VII. — Résection tibio-tarsienne

La résection du tibia et du péroné, l'astragale laissé en place, a été faite fréquemment pour des luxations compliquées. Dans tous ces cas, la violence extérieure, isolant des parties molles les os luxés, avait laissé peu à faire au chirurgien. Il en est autrement dans les cas de carie, où les os ont conservé leurs rapports.

Il faut se souvenir alors que les malléoles sont bien à nu sous la peau; mais dans l'espace qui les sépare, on trouve : 1° en avant, de dedans en dehors, les tendons du jambier antérieur, de l'extenseur du gros orteil, de l'extenseur commun et du péronier antérieur; plus, l'artère tibiale antérieure et le nerf du même nom; 2° en arrière^ au-dessous du tendon d'Achille, et de dehors en dedans, les tendons des deux péroniers latéraux, le fléchisseur du gros orteil, le fléchisseur commun et le jambier postérieur; enfin, au côté interne, l'artère et le nerf tibial postérieur. Le péroné est uni par quatre ligaments au calcanéum et à l'astragale ; mais, comme on le scie avant de le désarticuler, ces ligaments, attaqués de dedans en dehors, ne présentent aucun obstacle. Mais la même manœuvre répétée sur le tibia offre de graves difficultés; et, à mon avis, c'est par la désarticulation qu'il faut commencer. Moreau fils dit l'avoir trouvée impraticable^ sans doute faute de bien connaître les ligaments. Il y en a d'abord trois antérieurs, qui vont de la malléole à la petite apophyse du calcanéum, au scaphoïde, et enfin à l'astragale ; mais le plus puissant est le ligament latéral interne proprement dit, ayant un centimètre d'épaisseur en tous sens, et se portant presque horizontalement de la malléole à l'astragale; il est en grande partie caché entre les os et ne se coupe pas comme les autres par une simple section horizontale ; il faut que le tranchant du bistouri remonte, pour ainsi dire, entre la malléole et l'astragale pour le couper presque de bas en haut. Voilà ce qui doit rester présent à l'esprit de l'opérateur.

Procédé de Moreau père. — On commence par la résection du péroné. On pratique donc une incision longitudinale qui, commençant à la partie inférieure et postérieure de la malléole externe, remonte jusqu'à 8 ou 10 centimètres au-dessus. De Textrémité inférieure de celte incision en part une autre transversale qui s'étend en avant jusqu'au tendon du muscle péronier antérieur.

RÉSECTION TIBIO-TARSIENNE. 457

L'incision longitudinale pénètre jusqu'au bord postérieur du péroné; la transversale n'intéresse que la peau. On dissèque le lambeau produit par ces incisions; puis on dégage le péroné des tendons qui l'avoisinent, et on le coupe avec le ciseau et le maillet; après quoi la malléole externe est séparée du tibia et des os du tarse.

Pour réséquer le tibia, on fait de la même manière une incision longitudinale de 8 à 10 centimètres, qui pénètre jusqu'au bord postérieur de Tos, et une autre transversale, qui s'étend en avant jusqu'au tendon du jambier antérieur. On dissèque cet autre lambeau; on isole l'os en avant et en arrière des muscles et des vaisseaux qui l'avoisinent; on passe sous sa face postérieure le mancbe d'un scalpel, et l'on introduit sous les chairs antérieures une lame étroite de scie, qu'on fixe ensuite à un arbre, et avec laquelle on scie l'os d'avant en arrière. Il ne s'agit plas que de séparer du tarse le fragment réséqué, ce qui se fait en renversant le pied en dehors; et enfin on procède avec la gouge à l'excision des parties cariées de l'astragale.

Moreau lils, trouvant trop difficile d'engager la scie en avant du tibia^ la glissait en arrière pour scier l'os d'arrière en avant. L'emploi de la scie à chaîne simplifierait beaucoup ce temps de l'opération. Toutefois, il serait plus simple encore de diviser les ligaments internes et de luxer le tibia en dedans pour en opérer la résection tout à l'aise. J'ai dit tout à l'heure comment il faut s'y prendre pour diviser le ligament latéral interne.

[Spillmann, dans son mémoire de 1869, cite 69 cas de résection du tibia et du péroné, ou du tibia seul, pratiquées pour des luxations ou des fractures compliquées. Il y eut 13 morts et k amputations consécutives. On ne peut nier que ces résultats, au point de vue de la conservation de la vie, ne soient bien supérieurs à ceux que donne l'amputation de la jambe. Dans deux cas, Heuser et Smith ont réséqué le péroné et l'astragale, tous deux avec succès.

La résection tibio-tarsienne, pour plaies d'armes à feu, a été pratiquée par Neudorfer, Stromeyer, Holloway, Langenbeck(6 cas), plusieurs chirurgiens allemands dans la guerre du Schlesv^ig, et un grand nombre de chirurgiens américains dans la guerre de la Sécession.

La célèbre observation de Read, après Fontenoy, est non pas une résection, mais une ablation de séquestre.

Les résultats de la résection tibio-tarsienne sont très-diversement appréciés. Dans son discours de 1868, Langenbeck, en rapportant 11 cas de résection ayant donné 2 morts et 9 guérisons, dit qu'il ne doute pas que, dans les guerres ultérieures, la résec-

MALGAIGNE. — MÉD. OPÉR. 8° éJit. I. — 26

lion rendra de grands services. Au contraire, sur 8 résections pratiquées dans l'armée américaine^, la mort est spécifiée 5 fois; il y a doute sur la giiérison des autres , et la conclusion des chirurgiens américains est celle-ci : The results are sufficiendly discouraging . Quant aux opérés de Stromeyer et d'HoUoway, tous deux eurent une gangrène du pied.

Des faits ultérieurs, empruntés à l'Allemagne elle-même, semblent infirmer l'opinion trop favorable de Langenbeck. Six cas de résection pratiqut^'s dans l'armée allemande en 1870 ont été jusqu'à présent publiés ; les résultats méritent d'être cités. Dans le premier, le pied est tourné en dedans, et le malade ne marche qu'avec des béquilles. Dans le second, le pied, atrophié, a pris la position varus équin ; la marche est et paraît devoir être toujours impossible, le blessé ne marche qu'avec deux béquilles. Même résultat chez le troisième opéré; le talon n'arrive qu'à 10 centimètres du sol. Le quatrième, le cinquième et le sixième opérés ont une atrophie de la jambe et ne peuvent marcher qu'à l'aide de béquilles.

Je crois donc pouvoir établir, que, pour ce qui concerne les plaies par armes à feu et les fractures compliquées, l'amputation est encore ici préférable à la résection.

Les résultats ne sont pas plus brillants lorsque la résection est faite pour une carie. Sur 37 résections du tibia pour cause pathologique, il y eut 2*2 guérisons, 7 morts, 7 amputations consécutives ; dans un cas, les accidents persistaient encore après deux ans. C'est, en résumé, 40 insuccès sur 100 opérations.]

Vin. — Résections articulaires du péroné.

1° Extrémité inférieure. — Moreau fils a enlevé une partie de la malléole externe cariée; il réussit, seulement avec une ankylose de l'articulation tibio-tarsienne.

2** Extrémité supérieure. — J'ai eu occasion, en 1838, d'enlever le tiers supérieur du péroné pour cause de carie, et j'ai répété cette opération en 1850 pour une tumeur pulsatile de la tête de l'os. J'avais essayé d'abord de glisser une scie à chaîne sous le péroné pour le couper avant de le désarticuler; mais, trouvant cette manœuvre trop difficile, je saisis Tos avec un davier, et, l'attirant au dehors, je le désarticulai sans peine; après quoi, l'ayant dégagé des parties molles, le passage de la scie à chaîne ne fut qu'un jeu. Seulement, il est impossible do ménager le nerf tibial antérieur qui contourne le col du péroné ; de là une paralysie

RÉSECTION DU GENOU

des parties qu'il anime, et notamment la pointe du pied demeure inclinée en bas et en dedans. J'ai revu mon second opéré au bout de deux ans ; la jambe avait repris de la force, mais la paralysie du nerf coupé n'avait pas diminué.

Sur 22 résections du péroné pour cause de carie pratiquées en France ou en Allemagne, il n'y eut que U morts et une amputation consécutive.

3° Ablation de l'os tout entier. — Percydit avoir pratiqué celte opération dans un cas de carie; je n'en saurais rien dire de plus.