DES AMPUTATIONS DANS LA CONTINUITÉ EN GÉNÉRAL
Tous les procédés mis en usage jusqu'à ce jour ont été rattachés à cinq méthodes, dites méthode circulaire, méthode à un ou deux lambeaux, méthode ovalaire et méthode elliptique. C'est là une classification trop superficielle, qu'il est temps de réduire à sa juste valeur. Le Ijut commun, ainsi qu'il a été dit, est de ménager assez de chairs et de téguments pour recouvrir les os ; mais il y a deux manières d'y arriver : tantôt les bords des diverses incisions sont rapprochés d'un côté à l'autre, en sorte que la réunion s'opère vis-à-vis des os ; tantôt les os sont pleinement recouverts, et la réunion s'opère sur le côté. De là deux méthodes capitales qui embrassent toutes les autres, désormais réduites au rang de procédés généraux ou de méthodes secondaires : ainsi, la première.
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MALGAIGNE. — MÉD. OPÉR. 8^ édit.
méthode à réunion médiane ou oi:>posite, comprend les méthodes circulaire, à deux lambeaux, et ovalaire ; à la seconde se ratlachont la méthode à lambeau unique et l'incision elliptique.
Toutes se pratiquent d'ailleurs avec les mêmes instruments : les couteaux et le bistouri pour les parties molles, la scie, les cisailles et les tenailles incisives pour les os. Nous avons parlé ailleurs de la plupart de ces instruments ; il ne; sera pas inutile d'ajouter ici quelques mots sur les couteaux à amputation.
A part la longueur de leur lame, ces couteaux se distinguent surtout selon qu'ils sont à un ou à deux tranchants. Les premiers sont à tranchant droit ou concave, avec la pointe aiguë ou émoussée. Disons d'abord que la pointe mousse prive le couteau d'une partie de ses avantages, et que le tranchant concave, destiné à faciliter la section, a un résultat tout opposé. Un couteau bien fait doit ressembler au bistouri droit, avoir sa pointe sur l'axe de la lame, afin que le tranchant soit légèrement convexe ; et j'ajouterai le dos légèrement aminci en biseau sur les deux faces pour diminuer le poids de l'instrument sans rien ôter à la force du tranchant, et pour lui permettre de traverser facilement les chairs.
Le couteau à deux tranchants ne sert que dans deux circonstances : d'abord pour traverser toute l'épaisseur d'un membre, lorsqu'on taille un lambeau ixir transfixion ou de dedans en dehors: puis pour diviser les muscles interosseux. Dans le premier cas, il n'offre aucun avantage sur le couteau simple, et déjà le bistouri simple est seul employé pour tailler les lambeaux par transfixion au pied et à la main. De plus, le tranchant dorsal a pour effet d'aflaiblir la pointe, qui se brise au moindre choc contre les os ; et enfin, dans les mouvements de va-et-vient, il expose à blesser les nerfs et les artères dans la longueur du lambeau. Pour la section des muscles interosseux, c'est un fort mauvais instrument, et déjà J. L. Petit le remplaçait avec avantage par un simple bistouri. Au total, le couteau à double tranchant est donc plus nuisible qu'utile, et doit disparaître des boîtes à amputation.
L — Méthode à réunion médiane ou opposite*
L MÉTHODE CIRCULAIRE. — A peine s'il est utile de rappeler qu'au XVI® et au xviu^ siècle, on se contentait de relever la peau le plus possible ; après quoi l'on coupait d'un seul coup les parties jusqu'aux os, que l'on sciait au même niveau. Déjà cependant les anciens avaient compris la nécessité de laisser les chairs un peu plus longues, afin de recouvrir les os ; de là le procédé décrit par
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Oelse, imité au xviii^ siècle par Louis, et qui consiste à couper du premier coup les muscles avec la peau, puis d'un second coup à diviser les muscles adhérents à l'os au niveau de la rétraction des autres. Aujourd'hui^ la section des muscles se fait généralement au-dessus du niveau de celle des téguments ; et quelle que soit la diversité des procédés, l'amputation circulaire comprend pour le moins trois temps : 1° l'incision de la peau; 2° l'incision des muscles ; 3° la section des os.
|o Pi^ejyiier temps. Incision de la peau, — H y a quatre procédés.
Procédé de Garengeot: — Je l'appelle ainsi parce que Garengeot
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Incisiou de la peau. — Procédé de Cai'engeot,
l'a décrit le premier avec quelques détails ; mais il paraît avoir été usité dès le xvii^ siècle. Le chirurgien met un genou en terre.
passe le bras sous le membre, et ramène le poignet par-dessus, de telle sorte que le couteau, tenu la pointe en bas, commence par couper les téguments de bas en haut du côté de l'opérateur, puis en avant, puis du côté opposé ; et enfin le chirurgien, se relevant, achève la section du côté postérieur.
Procédé de Besault. — Il divisait la peau en deux temps, coupant chaque fois la moitié de sa circonférence.
Procédé de Richerand. — Il divise également la peau en deux temps, mais en la coupant d'abord dans les trois quarts de sa circonférence, en dehors, en arrière et en dedans ; puis reportant le couteau par- dessus, il achève de couper ce qui reste à la partie antérieure et interne.
Procédé de Larrey. — Il accomplit le tour du membre par quatre incisions, l'une en dehors, l'autre en arrière, la troisième en dedans et la dernière en avant.
Ce procédé multiplie trop les coups de couteau. Celui de Garengeot, suivi encore par quelques-uns, est un tour de force sans utilité comme sans grâce, et qui expose même à faire une section irrégulière et incomplète. Celui de Desault, bien supérieur pour la sécurité et l'élégance, ie cède cependant sous ce double point de vue à celui de Richerand.
2° Deuxième temps. Section des muscles. — Il convient d'abord de dire que, pour la cuisse et le bras, la section des muscles s'opère par les mêmes procédés que celle des téguments. Mais pour la hauteur relative à laquelle on la pratique et le nombre même des incisions, les chirurgiens ont beaucoup varié.
Double incision de la peau et des muscles. Procédé deJ. L. Petit. — Petit commençait l'incision à 3 centimètres plus bas que l'endroit où il voulait scier l'os, en n'intéressant que la peau et la graisse jusqu'à l'aponévrose ; puis il faisait tirer en haut les téguments, de sorte que les chairs se trouvaient découvertes d'environ 3 centimètres. Alors il les coupait circulairement au niveau de la peau, les relevait avec la compresse fendue, et sciait l'os au niveau de la seconde incision.
Procédé d'Alanson. — Alanson fait la première incision comme J. L. Petit ; mais, pour favoriser la rétraction de la peau, il coupe avec la pointe du couteau les adhérences des téguments à l'aponé-
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vrose, dans une étendue suffisante pour qu'ils puissent recouvrir aisément la plaie. Alors il divise tous les muscles obliquement jus-
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Section des muscles. — Procéi'é Je .I.''L. Petit.
qu'à l'os, du côté opposé à l'opérateur, le tranchant du couteau en haut et plongé sous les t'^guments, de manière à atteindre l'os à
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Dissection de la manchette. — Procédé d'Aknson.
trois ou quatre travers de doigt plus haut que dans l'incision per pendiculaire des muscles. Quand la pointe du couteau est ainsi ar
rivée sur l'os, on divise le reste des muscles en faisant tourner le tranchant autour du membre, en suivant le rebord des tégumejits qu'un aide garantit contre l'instrument. Ce n'est pas avec le plein de la lame qu'on agit, mais principalement avec la pointe, qui ne quitte jamais la circonférence de l'os. On obtient unmoignon creusé en forme de cône, dont labase répond aux légumenls, elle sommet à l'os; enfin on scie celui-ci au point où finit la seconde incision.
Triple incision. Procédé de B. Bell. — 11 incise la peau et la dissèque, comme Alanson ; puis il divise les muscles jusqu'à l'os, comme J. L. Petit ; mais, arrivé là, il les détache de l'os sur une hauteur de 25 millimètres, ce qui s'exécute aisément en insinuant
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SECTION DES MUSCLES. PROCÉDÉ DE B. BeLL,
A. Mancbette retournée. — B. Section des muscles dans la première incision. — C. Muscles superficiels rétractés. — D. Fibres musculaires adhérent à l'os détachées parallèlement à l'os par la pointe du couteau.
entre eux et l'os la pointe du couteau à amputation que l'on fait passer tout autour du membre ; et l'os est scié au niveau du point le plus élevé de cette troisième section.
Procédé de Desault. — Première incision de la peau, comme J. L. Petit; incision directe des muscles jusqu'à l'os; puis incision directe des muscles restés adhérents, et section de l'os au niveau de la dernière.
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Ce procédé, généralement usité en France, ne cache cependant pas tout à fait l'os dans les chairs , et les fibres musculaires coupées
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