SECTIOX DES MUSCLES. PROCÉDÉ EE DESAULT

Les muscles superficiels rétractés ettifés par l'aide forment un cône, la seconde incision portant sur les chairs formant le sommet du cône,

au même niveau se rétractent toujours de manière à le laisser plus ou moins en saillie. C'est ce qui m'a fait adopter le procédé suivant.

Quadruple incision. Procédé de V auteur. - — Je pratique d'abord les trois incisions de Desault ; puis je détache les muscles de l'os, à la manière de B. Bell,- jusqu'à la hauteur convenable ; et c'est à ce niveau que je porte la scie sur l'os.

On peut abandonner à l'histoire de l'art le procédé de Portai, qui, pour assurer aux muscles la même longueur après leur rétraclion, coupait les extenseurs dans l'extension, les fléchisseurs dans la flexion, etc. ; et le procédé de Valentin, qui dans la même vue adoptait les positions opposées. Hey, à son tour, considérant que la cuisse est légèrement fléchie sur le bassin quand on l'ampute, et qu'ainsi les muscles postérieurs plus tendus se rétractent plus que les antérieurs, voulait que ceux-ci fussent coupés 6 millimètres plus haut que les autres ; il oubliait que la section de la jambe fait plus que contre-balancer la flexion de la cuisse. Rien de tout cela n'est resté dans la pratique.

Zi76 OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

On voit d'ailleurs que tous ces procédés ne s'appliquent exactement qu'au bras et à la cuisse, où l'os unique et placé au centre est environné de chairs de tous côtés. A Tavant-bras et à la jambe, où il y a deux os recouverts en certains points par la peau seule, la section de la peau se pratique bien selon les règles ; cela fait, pour suppléer au défaut des muscles, B. Bell a enseigné le premier à la disséquer et à la retourner comme une manchette. Les muscles superficiels se coupent ensuite à l'ordinaire ; mais les muscles placés entre les os réclament des manœuvres parliculières, qui seront décrites à l'occasion de chaque espèce d'amputalion.

Brunninghausen a voulu étendre ce procédé à tous les membres, en disséquant la peau assez haut pour lui faire recouvrir tout le moignon, à l'exclusion des muscles, qu'il coupait au même niveau que Fos. Idée absurde, et qui aboutirait à faire saillir l'os au centre du m.oignon.

3° Troisième temps. Section des os. — Avant d'appliquer la scie, il est utile de protéger les muscles à l'aide d'une compresse fendue qui embrasse l'os. Quant au périoste, les uns le raclent de haut en bas, les autres de bas en haut, ce qui expose toujours à dénuder l'os au point où l'on apphquera la scie. Déjà J. L. Petit sciait l'os sans autre précaution que de diviser complètement les fibres musculaires ; l'opération en est moins longue, et il n'y a aucun inconvénient.

La scie doit être portée sur les os perpendiculairement à leur axe, selon les règles générales déjà indiquées (voy. p. 357), et si elle laisse quelques saiUies irrégulières provenant de féclatement de l'os à la fin de la section, on les emportera avec des tenailles incisives. L'angle supérieur qui résulte de la section perpendiculaire a paru aussi propre à irriter les chairs ; Hey, sur le tibia, l'attaquait avec les tenailles iccisives ou la lime ; Assalini conseille de l'abattre avec la scie sur le tibia et sur le fémur ; Gensoul portait la scie obliquement sur ces deux os, pour enlever un peu plus de la partie antérieure de Tos que de la partie postérieure. J'aurai à revenir sur ce sujet.

[Ainputations sous-pénostécs. Récemment Houzé de TAulnois a proposé de détacher de la partie de l'os qui devait être retranchée un lambeau de périoste adhérent à la partie de Los conservée. Le lambeau rabattu sur la surface osseuse de section aurait, d'après l'auteur, la propriété de permettre la réunion par première intention de l'os et des parties molles. Ilouzé a pratiqué plusieurs fois cette manœuvre, assez simple du reste. Ce procédé est loin

AMPUTATIONS EN GÉNÉRAL

!ill

d'être nouveau. Il a été conseillé, pratiqué et décrit par Largbi de Verceil, enl8i9, et le silence ultérieur de Tauleur autorise à croire que les résultats n'ont pas été supérieurs aux méthodes ordinaires. Plus récemment encore, Felizet a proposé de détacher de la partie de l'os retranchée un fragment de tissu médullaire qu'on in-

FiG. llxl.

Amputation circulaire. — Procédé de Desaiilt, — Formation du cône.

sinuerait au contact de la surface de section de l'os conservé. Les faits ne sont pas assez nombreux pour juger celte pratique, mais

FiG. 242.

Amputation à deux lambeaux.

on est en droit de croire que ces moyens sont d'une efficacité fort douteuse : je dirai plus loin comment on peut obtenir la réunion profonde] .

Lorsque l'opération est terminée, on rapproche les chairs et les téguments de manière à avoir une plaie rectiligne disposée verticalement, ou en travers, ou enfin obliquement. L'affrontement

s'opère assez bien dans le milieu de la plaie, pourvu qu'on ait gardé assez de téguments; mais aux extrémités il n'en est plus de même : la peau se fronce, et d'ailleurs il y a là deux angles saillants to&jours inutiles lorsqu'ils ne sont pas nuisibles. Pour parer à ces inconvénients, Kirkland emportait un morceau de peau à chaque angle; Larrey se contentait de la diviser dans une étendue de 18 millimètres. Cela peut devenir nécessaire lorsque les téguments sont chargés

FiG. 243.

PROCÉDÉ DE RAVATOX.

Incision cireiUaire et formation du premiei' lambeau.

de graisse ou très-engorgés, et que leurs bords ne sauraient s'affronter autrement ; mais il ne faut pas en faire une règle générale.

II. MÉTHODE A DEUX LAMBEAUX. — Inventée par Ravaton, qui la communiqua à l'Académie de chirurgie en 1739, son unique but est d'obtenir, pour recouvrir les os, une plus grande longueur des muscles et des téguments que par la méthode circulaire. Tous les procédés peuvent se réduire à deux, selon qu'on fait les lambeaux carrés ou arrondis.

1° Lambeaux carrés. Procédé de Ravaton. — On incise circulaircment les parties molles jusqu'aux os; puis sur cette première incision on en fait descendre deux autres longitudinales, l'une en

AMPUTATIONS EN GÉNÉRAL

avant, l'autre en arrière, de manière à obtenir deux lambeaux latéraux d'égale largeur et de suffisante longueur. On les détache ensuite de l'os, qu'on scie au niveau de leur base.

FiG. 2àli.

PROCÉDÉ DE RAVATO>-.

Formation du second lambeau.

2° Lambeaux arrondis. Procédé de Verduin. — On embrasse avec la main gauche les chairs de tout un côté du membre (fig. 2U1), et on les traverse d'avant en arrière pour tailler de dedans en dehors un lambeau demi-circulaire, en prenant soin de raser les os le plus possible. On reporte ensuite le couteau de l'autre côté, et avec ce qui reste des chairs on taille le second lambeau comme le premier.

Quelques-uns ont taillé ces lambeaux de dehors en dedans (fig. 2/4.5) ; ce qui peut être utile quelquefois. On a aussi disposé les lambeaux, l'un en avant, l'autre en arrière, de manière à avoir une réunion transversale; déjà Ravaton en avait donné l'exemple pour la désarticulation de l'humérus.

m. MÉTHODE OVALAIRE. — Applicable surtout aux désarticulations, elle ne s'emploie guère pour les amputations dans la continuité qu'à celles des os métacarpiens et métatarsiens. Telle qu'elle

été régularisée par Scoutetten, elle consiste en une incision

demi-circulaire à la face palmaire, aux côtés de laquelle aboutissent les deux branches d'une incision en V renversé, dont le sommet remonte à la face dorsale au niveau du point où doivent être cg«ïi-

FiG. 245.

Lambeau taillé de dehors en dedan?.

pés les os, ou même un peu au-dessus. On peut commencer par l'incision semi-circulaire, ou bien par l'incision en V; ce dernier procédé est généralement préféré.

Mais la méthode elle-même olifrait un grave inconvénient; car, si la pointe du V ne remontait qu'au niveau de la section des os, elle ne laissait pas un assez libre espace au jeu de la scie ou des cisailles; si elle remontait plus haut^ la perte de substance produite par l'écartement du V risquait de laisser les os à nu. Dès 1837, j'ai établi en règle générale de réunir les branches du V fort audessous du point de la section et de remonter fort au-dessus, au

AMPUTATIONS EN GÉNÉRAL

liSi

contraire, par une incision longitudinale aboutissant au sommet du V. Cette nouvelle forme d'incision a pris le nom à'incision'en raquette^ et a remplacé définitivement tous les procédés purement

FiG. 2/i6.

Méthode ovalaire {index). — Incision en raquette (incdius).

ovalaires. J'y reviendrai à l'occasion des amputations dans la con-

tiguïté.

IU[ctlio(!c à réunion latérale.

I. MÉTHODE A LAMBEAU UNIQUE. — Inventée par Lowdham pour l'amputation de la jambe, généralisée parVerduin, cette méthode consiste essentiellement dans la formation d'un lambeau assez long pour recouvrir complètement les os ; quelquefois on y joint un petit lambeau supplémentaire du côté opposé. Le lambeau principal a été pris tantôt en arrière, tantôt en avant, quelquefois même sur le côté ; nous en verrons des exemples en parlant des amputations en particulier. On le taille, d'ailleurs, ou de dedans en dehors, par transfixion, de manière à lui donner une forme arrondie ; ou de dehors en dedans, à l'imitation de Ravaton,pour avoir un lamben.u carré.

1° Lambeau arrondi. Procédé de Verduin. — On saisit de la main gauclie toutes les parties molles dont on veut composer le lambeau; de l'autre, armée d'un long couteau, on les traverse ie

FiG. 247.

PROCÉDÉ DE TERDUIN.

Formation du lambeau.

part en part, et rasant l'os le plus près possible; et l'on taille le lambeau de haut en bas et de dedans en deiiors, en lui donnant une longueur convenable. Le lambeau relevé par un aide, on divise par une incision semi-circulaire en travers ce qui reste de téguments et de chairs du côté opposé du membre ; on achève d'isoler l'os, et on le scie à l'ordinaire.

Verduin n'avait rien précisé touchant les dimensions du lambeau; et pour peu que celui-ci fût taillé un peu juste, la rétraction des téguments et des chairs de l'autre eôté menaçait de laisser l'os à

AMPUTATIONS EN GÉNÉRAL

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découvert; c'est ce qui lui arriva à lui-même dans une amputation de l'avant-bras. Hey a essayé le premier de combler ces lacunes.

Procédé delley. — Il pose en principe, d'abord, que le lambeau doit avoir en longueur et en largeur le tiers de la circonfé-

Fi(i. 2^8.

PROCÉDÉ DE VERDUIX.

Section circulaire des chairs, le lambeau déjà formé étant relevé par un aide.

rence du membre, mesuré au point où devra s^opérer la section des os. Soit, par exemple, une amputation de jambe; supposé que le membre au point indiqué ait 30 centimètres de circonférence, on fait en cet endroit une marque circulaire (CBA), et Ton en fait une autre à 10 centimètres au-dessous (au niveau de E) ; voilà pour la longueur. Sur la marque supérieure, à partir de la crête du tibia, on mesure de chaque côté 10 centimètres; les 10 centimètres restant en arrière (ABDEG) formeront la largeur du lambeau.

Tout ceci reconnu, on plonge le couteau, non pas juste vis-à-Tis la première marque circulaire, mais environ un centimètre audessous (en D) ; on taille le lambeau carrément jusqu'à la secoiide marque circulaire (E), et alors on retourne le trauchant vers la peau, pour achever de tailler le lambeau en rond au-dessous de

FiG. 249.

Procédé de Hev,

cette marque (jusqu'en G). Le lambeau est disséqué et relevé; on divise alors ce qui reste des téguments par une incision semi-circulaire entravers (DE), à 2 centimètres et demi au dessous de la marque supérieure ; les téguments rétractés, on achève de couper les muscles profonds en travers un peu au-dessous de la ligue de section des os, qui sont enfin sciés au point marqué par avance.

2" Lamheau carré; ijroccdé de Sabatier. — Sabalier avait proposé, pour l'amputation du bras au niveau de l'aisselle, de tailler un lambeau carré sur le deltoïde, moyennant deux incisions longitudinales réunies en bas par une incision transversale, et de couper

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le reste des chairs au niveau de la base du lambeau. Ce procédé, qui n'avait peut-être jamais été appliqué, a été repris et généralisé par Teale, successeur de Hey à l'hôpital de Leeds, avec des modifications analogues à celles que Hey avait apportées au procédé de Verduin.

Procédé de Teaîe. — Teale fait son lambeau plus long et plus large que celui de Hey, c'est-à-dire égal dans ces deux sens

FiG. 250.

PROCÉDÉ DE TEALE.

(Par suite d'une erreur de gravure le petit lambeau est plus court qu'il ne devrait être).

à la demi-circonférence du membre; les mesures en sont de même prises avec soin et tracées sur la peau avec de l'encre. Une autre

FiG. 251.

PROCÉDÉ DE TEALE.

Lambeaux détachés.

Lambeaux retenus parla suture.

règle est de tailler toujours ce lambeau sur le côté du membre opposé aux troncs nerveux et vasculaires, et de telle sorte qu'il

retombe sur la plaie par son propre poids. On pratique d'abord les deux incisions latérales qui s'arrêtent à l'aponévrose, puis l'incision transversale, coupant toutes les chairs jusqu'à Fos; et l'on procède à la dissection du lambeau, en rasant l'os le plus près possible. On découpe alors le petit lambeau de l'autre côté à l'aide d'une incision transversale allant jusqu'à l'os, en lui donnant un quart seulement de la longueur de l'autre. On le dissèque à son tour; on scie l'os à la base des deux lambeaux, on lie les vaisseaux et Ton réunit par suture. Mais le mode de réunion a. besoin d'une description spéciale.

Le grand lambeau, après avoir recouvert l'os, est replié en arrière à la rencontre du petit (fig. 251). On place un point de suture d'abord près de leurs angles, puis un ou deux autres au milieu. Puis un autre point de suture réunit les côtés ; puis enfin un dernier réunit le bord du grand lambeau replié en bas avec sa portion supérieure , en sorte que l'ensemble de la réunion représente une II dont la ligne transversale est à la partie postérieure du membre.

Tous ces procédés laissent quelque chose à désirer. Celui de Hey donne au lambeau trop peu de largeur ; il faut qu'il comprenne au moins la moitié de la demi-circonférence du membre pour recouvrir convenablement l'autre moitié ; et au total, à sa face saignante il n'aura jamais ainsi^ en longueur que le diamètre du membre. Un diamètre de largeur, un diamètre de longueur, telles sont les dimensions qui répondent le mieux à toutes les indications; le lambeau de Teale est trop long de moitié.

Quant au lambeau supplémentaire, je m'en suis passé longtemps, faisant mon incision transversale à la base du lambeau, comme Verduin, mais ajoutant la précaution de relever les muscles et de diviser circulairement leurs fibres adhérentes un peu plus haut que la base du lambeau. Au bras, où les muscles adhèrent presque entièrement à l'os, je me comporte encore de la même manière ; mais à la cuisse, les muscles postérieurs, généralement libres d'adhérences, se rétractent trop fortement; je laisse donc en arrière un petit lambeau d'un travers de doigt tout au plus, en prenant soin toujours de couper circulairement les fibres demeurées adhérentes aux os. Teale, qui n'a pas cette précaution, taille en revanche un lambeau supplémentaire énorme qui , sans aucun avantage, a le double inconvénient d'augmenter les surfaces suppurantes et de favoriser la stagnation du pus.

II. MÉTHODE ELLIPTIQUE. — Ccltc méthode, généralisée par Soupart, a pour objet de recouvrir le moignon avec un lambeau

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unique comme la précédente, mais par une forme d'incision qui se rapproche de la mélliode circulaire. Ainsi l'on commence par une incision semi-elliplique limitée aux téguments, à convexité supérieure ou inférieure selon le besoin, et comprenant la moitié delà circonférence du membre ; on la continue sur l'autre moitié, avec

FiG. 252.