MÉTHODE ELLIPTIQUE

A. Incision elliptique. — Incision circulaire.

une incision semi- elliptique en sens contraire; de telle sorte que le sommet de l'incision supérieure réponde à peu près au point où se fera la section des os, et que l'autre constitue un grand lambeau sans angles qui se rabattra sur le moignon. Après la peau qu'on a laissée se rétracter, on divise de même les muscles jusqu'à l'os, et celui-ci est scié au niveau indiqué.

Appréciation, — Les amputations ont toujours été rangées à bon droit parmi les opérations les plus graves : j'ai fait le relevé de 852 amputations de tout genre pratiquées dans les hôpitaux de Paris du 1" janvier 1836 au 1" janvier 1841 ; la mortalité a été de 332, environ 2 sur 5 ; encore faut-il ajouter que nombre de malades, sortis avant la guérison complète, ont bien pu ajouter plus tard quelque chose au chiffre des morts.

Or, malgré cette effrayante proportion, les résultats sont singulièrement atténués par la réunion en une seule masse des petites et des grandes amputations. Pour nous en tenir aux grandes amputa-

lions dans la continuité, portant sur la cuisse, la jambe, le bras et l'avant-bras, 512 opérés ont donné 281 morts, plus de 56 pour 100. Encore ces amputations mêmes varient-elles beaucoup, en gravité, ainsi qu'on en jugera par le tableau suivant :

Cuisse 201. Morts, 126 = 62 p. 100.

Jambe 192. — 106 = 55 —

Bras 91. — Al = /i5 —

Avant-bras 28. — 8 = 28 — ,

Tels sont les résultats fournis par les bôpitaux de Paris. Il faudrait se garder de les prendre pour l'expression d'une loi générale; déjà, dans les hôpitaux de Londres, la mortalité pour les grandes amputations n'atteint pas tout à fait 30 pour 100 ; dans des cités moins grandes et des hôpitaux moins peuplés, elle diminue encore ; à l'hôpital du Massachusetts (Boston), de 1832 à 1850, sur 139 grandes amputations, en laissant de côté les amputations doubles, il n'y a eu que 39 morts, ou 22 pour 100. Enfin j'ai fait voir par des chilfres qu'à Paris même la taille et la lithotritie réussissent deux fois mieux en ville que dans les hôpitaux, et les amputations obéissent probablement à la même règle.

A quoi tiennent ces différences? J'en ai signalé surtout pour nos hôpitaux deux causes principales : létendue des services et la grandeur des salles. Evidemment un chirurgien chargé de 100 blessés ne peut accorder à tous les mêmes soins que s'il n'en avait que 50 ; et non moins évidemment, dans une salle de 80 Hts, toutes choses égales d'ailleurs, l'air est plus vicié que dans une salle trois ou quatre fois moindre. Dans les hôpitaux de Londres, les chirurgiens sont plus nombreux, les salles plus petites qu'à Paris , et les conditions les meilleures sont celles d'un opéré qui habite seul sa chambre et reçoit seul la visite de son chirurgien.

Mais, oulre celte première influence, il en est d'autres qu'on ne saurait négliger dans l'appréciation des chances diverses des amputations. J'examinerai successivement : 1° l'inlluence des lésions préexistantes et qui déterminent l'opération ; 2° l'influence des âges; 3° les influences atmosphériques; /i° l'influence du traitement consécutif; 5° enlin celle des procédés opératoires.

1"* Influence des lésions déterminantes. — Elle est très-forte. Ainsi, tout d'abord les amputations peur une alTection chronique du membre, que j'ai nommées amputations pathologiques^ sont beaucoup moins périlleuses que les amputations pour lésions extérieures, ou amputations traumatiques . En écartant, par exemple,

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quelques amputations dites de complaisance^ voici quels ont été les résulials des quatre grandes amputations prises ensemble :

Amputations pathologiques. . . 343. Morts^ 176 = 50 p. 400.

— traumaliques. . . 16G. — 104 = 63 —

Ceci revient à dire qu'un sujet frappé et amputé en pleine vigueur aura à redouter une réaction beaucoup plus violente c{u'un autre dès longtemps débilité et amaigri par une atîection chronique locale.

C'est surtout pour les amputations pathologiques que l'influence des divers hôpitaux est prononcée. A Paris, elles donnent une mortalité de 50 pour 100; à Londres, la mortalité descend à 22 ; à l'hôpital du Massachusetts, à Boston, 80 amputations pathologiques n'ont donné cjue 10 morts, ou environ 12 pour 100. 11 convient de noter aussi que, parmi les amputations pathologiques, la décroissance de la mortaKté parmi les moins graves est iiors de toute proportion avec les plus graves. Les amputations de cuisse ont donné, à Paris, 60 morts sur 100; à Londres, 21 ; à Boston (Massachusetts), 19. Les amputations de jambe, donnant Zi9 morts sur 100 à Paris^ à l'hôpital du Massachusetts n'en ont donné que 1 sur 22; et entin, dans ce dernier hôpital. Il amputations de bras et d'avant-bras ont toutes été suivies de guérison.

Les amputations traumatiques ehes-mêmes donnent des résultats fort divers, selon l'époque à laquelle on les a pratiquées. Depuis le commencement de ce siècle, on a admis généralement que les amputations lyrimitives^ faites peu de temps après la blessure, offrent une mortalité beaucoup moindre que les amputations secondaires ou consécutives ; et pour en citer une preuve récente, dans k campagne de Crimée, Salleron a observé -ou pratiqué lui-même 482 grandes amputations traumatiques, ainsi réparties :

Amputations primitives 350. Morts, 178 = 48 p. 100.

— consécutives.... 132. — 102 = 77 —

Qui ne croirait la question jugée par de tels chiffres? Or, elle ne l'est pas le moins du monde; les chirurgiens sont presque toujours tombés dans cette erreur, de réunir sous le titre d'amputations secondaires toutes celles qui ne sont pas primitives. Faure cependant, qui vantait la supériorité des amputations secondaires, n'appelait ainsi que celles qui ont été pratiquées après la cessation des accidents, un mois ou six semaines après la blessure. Boucher distingua bien une première période avant le développement des

accidents, qu'il étendait jusqu'au quatrième jour ; une deuxième, alors que les accidents étaient développés; une troisième enfin, lorsqu'ils étaient calmés ou relâchés de leur violence; mais il regardait à tort ces deux dernières comme également pernicieuses; et c'est pourquoi, n'admettant que des amputations ou primitives ou secondaires, il accordait aux premières une complète supériorité. Pour moi^ en 18^2, frappé du danger des amputations pratiquées dans la période, de réaction, je n'hésitais pas à leur préférer r amputation primitive; mais lorsque la fièvre a cessé, quand la lésion est redevenue pour ainsi dire locale, et quand enfin le sujet a été ramené par la souffrance, par la suppuration, par la diète, à un état de faiVjlesse et d'émaciation comparable à celui que produit une tumeur blanche, j'estimais que les résultats devaient être alors plus favorables même que dans la période primitive.

Ces idées, toutes nouvelles en France, y sont encore restées fort négligées, tandis que dès 1840 elles avaient déjà reçu en Angleterre une première démonstration par les recherches de Alcock. Chirurgien militaire en Espagne en 1836 et 1847, il avait pu réunir, tant de sa propre pratique que de celle des autres, 193 grandes amputations, pratiquées sur des sujets à peu près du même âge^, c'est-à-dire de vingt à trente ans. Il les divisa en trois catégories, selon qu'elles avaient été pratiquées dans les vingtquatre heures après la blessure, amputations primaires; ou du deuxième au vingtième jour, amputations intermédiaires ; ou enfin passé le vingtième jour, amputations secondaires. En voici le résultat :

Amputations primaires 100. Morts, 50 ■■^= 50 p. 100.

— intermédiaires. . à^. — 26 = 59 —

— secondaires.... 47. — 17 = 36 —

Ces chiffres peuvent déjà sembler frappants, malgré leur petit nombre; et toutefois, peut-être la troisième période devrait-elle être reculée plus loin que le vingtième jour. C'est du trentedeuxième au quarante-deuxième jour que Faure a opéré dix amputés sans en perdre un seul ; c'est à la même époque que J. Roux a eu récemment une série magnifique de vingt et une grandes désarticulations, toutes suivies de guérison.

Au total, il y a donc, après les blessures graves, trois périodes principales que je caractériserais volontiers ainsi : 1° avant la fièvre; 2° pendant la fièvre; 3° après la fièvre. La première est à proprement parler la période primitive ; je laisse à la seconde le nom d'intermédiaire; mais pour éviter toute confusion, j'appelle

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l'autre période tertiaire. Il est difficile de leur assigner des limites certaines; et dans la pratique elles se règlent bien moins par les heures et les jours que par l'état du sujet. Le danger n'est pas non plus égal dans toute la durée de chaque période : dans la période intermédiaire, par exemple, il monte avec la fièvre et décline avec elle ; et enfin, à fièvre égale, le blessé résistera d'autant moins que l'amputation portera sur un membre plus volumineux. Ainsi Salleron nous apprend que la plupart de ses amputations consécutives ont été faites du cinquième au dixième jour, c'est à-dire au fort de la réaction : de là cette mortalité de plus des trois quarts ; mais la mortalité a singulièrement varié selon le membre amputé : pour le bras, elle a été de 18 sur 30 ; pour la jambe, de 3/4- sur kl ; et enfin pour la cuisse, elle est montée à liU sur tiQ. De là une grande règle que je voudrais établir : c'est d'éviter, autant que possible, les ampiitations intermédiaires. Quelquefois, sans doute, il y a des nécessités qui, imposent; mais lorsque la fièvre est violente, et surtout quand il s'agit de la cuisse ou de la jambe, je pense que le chirurgien doit absolument s'abstenir.

2° Influence des âges. — On regardait généralement les amputations comme fort bénignes dans l'enfance, de même que les autres opérations; j'ai d'abord établi une rectification capitale, en ce qui concerne les amputations traumatiques. Aucun âge n'y résiste moins que l'enfance. Sur 10 grandes amputations pratiquées de deux à quinze ans, il y a eu 8 morts. Pour les amputations pathologiques, il faut même distinguer la première enfance, qui semble n'y pas résister mieux que l'âge adulte et la vieillesse : U amputalions, à l'âge de deux à cinq ans, ont donné 2 morts. Mais, de cinq à quinze ans, les chances sont deux fois plus favorables : il n'y a eu que 15 morts sur 53 opérations.

La mortalité monte ensuite dans les âges suivants, atteint son maximum de cinquante à soixante-cinq ans ; puis, chose remarquable, semble décroître un peu au delà de ce terme.

3° Influences atmosphériques. — Elles sont de diverses sortes.

Je ne dirai quelques mots des saisons que parce que nos chirurgiens avaient indiqué comme particulièrement favorables le printemps et l'automne. Or, d'après mes chiffres, dans les hôpitaux de Paris, l'automne estla saison la plus désastreuse ; après l'automne vient le printemps; et tout au contraire, l'hiver est la saison qui a donné les meilleurs résultats.

Une influence plus puissante tient à la viciation excessive de l'air, dont la cause la mieux connue est, sans contredit l'encom-

brement. Avec l'encombrement arrivent presque fatalement, surtout en temps de guerre et dans les hôpitaux militaires, la pourriture d'hôpital et la pyohémie presque à l'état épidémiquc. La mortahté dépasse alors toutes les proportions, et ne s lurait être légitimement comparée à celle des conditions ordinaires. Dans la campagne de Crimée, d'après les chiffres laborieusement recueillis par Chenu, les quatre grandes amputations traumatiques ont été au nombre de 4233, les morts au nombre de 3095; la proportion est de 73 pour 100. A la vérité, Chenu n'a compté comme sauvés que les sujets rentrés en France, et il se peut très-bien qu'entre sa guérison et sa rentrée un opéré ait succombé à une affection nouvelle, ce qui atténuerait d'autant la mortalité propre aux amputations.

Il y a une petite épidémie qui se représente assez souvent dans les hôpitaux ordinaires : ce sont les érysipèles. Alors le chirurgien est averti et s'abstient. Mais sous d'autres influences plus mystérieuses, certaines années sont favorables ou contraires. Ainsi, pendant deux ans de suite, Keynaud a vu succomber tous les amputés cle cuisse à la Charité. En 1857, à l'infirmerie de Leeds, toutes les amputations pathologiques, bras, jambes^ cuisses, ont réussi sans exception ; tandis que dans les cinq premiers mois de 1858, 9 amputations du même genre avaient déjà donné deux morts. Ces séries heureuses ou malheureuses sont d'autant plus étranges que, dans la même période, dans la même ville, elles varient pour chaque hôpital, et bien plus, pour chaque opérateur ; ainsi mes recherches dans les hôpitaux de Paris m'ont fait trouver, pour les amputations pathologiques, ici une mortahté de 1 sur 5, là une de 9 sur 10 ; pour les amputations traumatiques, ici 3 morts sur lO opérés; là, pour 6 opérés, 5 morts. J'ai suivi d'année en année les chirurgiens dont les succès m'avaient paru d'abord les plus remarquables : les uns, en changeant d'hôpital, semblaient aussi changer de fortune; les autres, dans les mêmes services, après des séries de revers, avaient des séries de succès, et réciproquement.

k'^ Influence du traitement consécutif. — Ici devrait d'abord trouver place l'influence du pansement, réunion médiate ou immédiate, pansements lourds ou pansements légers, pansements fréquents ou pansements rares. Mais les statistiques font défaut, et nous en sommes à peu près réduits à une appréciation toute personnelle; j'en dirai seulement quelques mots plus loin.

Il en est de même du traitement général. J'ai essayé, toutefois, en comparant les pertes subies par les blessés de diverses nations

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soumis à des régimes très-divers, de montrer la nécessité d'une alimentation substantielle; cette idée a gagné du terrain, et j'incline fortement à croire qu'une statistique des amputations, dans les hôpitaux de Paris, donnerait aujourd hui, et en grande partie par cette cause, des résultats meilleurs que ceux que j'ai trouvés il y a vinst ans. Un tel travail mériterait assurément la sollicitude de l'administration et des chirurgiens.

5" Influence des procédés opératoires. — Après tout ce qui précède, on voit combien il est difficile de démontrer par la statistique la supériorité d'un procédé sur un autre, sans que toutefois les difficultés très-réelles doivent arrêter les investigateurs.

Alcock a essayé de comparer par des chiffres la méthode circulaire à ce qu'il, appelle la méthode à lambeaux, et il a trouvé la première plus heureuse. D'autres travaux dirigés dans le même sens sont arrivés à^un résultat opposé ; le plus grand malheur de ces statistiques, c'est qu'elles ont confondu les deux lambeaux et le lambeau unique, procédés d'un ordre tout différent.

Sédillot a voulu démontrer la supériorité du lambeau unique arrondi; Teale, du lambeau carré. Ainsi, à l'hôpital de Strasbourg, tandis que les anciens procédés donnaient, sur 12 amputations, 11 morts, Sédillot dit avoir obtenu par le lambeau arrondi ù2 guérisons sur 1x1 amputés. A 1 hôpital de Leeds, Teale compte par les autres procédés 1k amputations, 10 morts ; par le sien propre, 7 morts seulement sur 56 amputations.

Je ne saurais discuter ici les succès de Sédillot, qui a mêlé ensemble des amputations de cuisse et de phalanges, des procédés à lambeau et des procédés tout différents ; seulement, une série de 11 morts sur 12 amputations, par quelques procédés que ce soit, peut passer pour exceptionnellement malheureuse.

J'ai déjà dit, au contraire, que Teale avait eu une année exceptionnellement heureuse ; mais ce n'est pas tout. D'abord il ampute la jambe exclusivement au tiers inférieur, et ses amputations de jambe atteignent le chiffre de 28, sur lequel il n'y a eu qu'un mort. 11 a bien aussi ajouté six cas provenant de sa pratique privée, qui vaut toujours mieux que la pratique d'hôpilal. Enfin l'hôpital de Leeds semble lui-même devoir être compté parmi les plus favorables; car si les procédés ordinaires y ont compté 10 morts, il est bon de savoir qu'on avait renvoyé à ces procédés la majeure partie des amputations traumatiques, 17 sur 2/i ; ce sont ces 17 cas qui ont donné 10 morts, et les 7 autres amputations pathologiques ont toutes réussi.

Pour mon compte, depuis 18^3, j'ai appliqué exclusivement le

MALGAIGNE. — Mi;D. OPÉR, 8<^ édit. 1. — 28

lambeau unique aux amputations de la cuisse et de Favant-bras; j'ai évité ainsi la nécrose et la saillie des os; les guérisons m'ont paru plus promptes, peut-être aussi un peu plus nombreuses ; mais je ne suis même pas en mesure d'affirmer ce dernier point. Je ne crois pas le moins du monde qu'aucun procédé opératoire ait la vertu de réduire la mortalité dans les proportions admises par Sédillot et Teale; elle dépend, par malheur, de causes sur lesquelles les procédés ont bien peu de prise.

Les causes principales de la mort chez les amputés se rang"ent naturellement en trois catégories, correspondant à trois périodes.

Au début se manifestent les accidents dépendant de la commotion, ou, selon l'expression anglaise, du choc produit sur tout l'organisme par l'opération même. En général, c'est un affaissement sans réaction, comme sans lésion organique appréciable; Fenwick y rattache le déhre nerveux et la gangrène du moignon. Ces accidents sont surtout fréquents après les grandes amputations traumatiques; la mort arrive pour l'ordinaire du premier au quatrième jour.

Viennent ensuite ceux qui dépe^ndent de la réaction inflammatoire : érysipèles, phlébite, ostéomyélite, phlegmasies viscérales, infection purulente. Ces accidents sont rares avant le quatrième jOur, sévissent surtout du quatrième au quinzième, mais peuvent encore se montrer, dans la troisième et la quatrième semaine^ et même plus tard.

Enfin, la réaction passée, il reste à craindre l'épuisement consécutif ou la fièvre hectique, avec l'ostéomyélite chronique, les fusées purulentes, diarrhée, ulcères au sacrum, etc.

Que peuvent maintenant contre ces accidents les procédés opératoires? Contre ceux de la première période, rien; contre les autres, peu de chose. Le grand but à atteindre serait de supprimer les deux dernières périodes; mais la réunion immédiate aurait seule ce pouvoir, et elle échoue le plus souvent avec tous les procédés.

La suppuration étant donc à peu près inévitable, ce qui reste à faire est de la réduire autant que possible, et surtout d'éviter la stagnation du pus, cause puissante de résorption purulente.

Pour réduire la suppuration, il faut diminuer les surfaces saignantes et empêcher l'inflammation suppurative de se propager dans les tissus. Au premier point de vue, je rejette l'amputation à deux lambeaux. Plus rapide que la méthode circulaire, et permettant de donner du premier coup aux chairs et aux téguments toute la longueur voulue, elle constituait un progrès véritable quand l'amputation circulaire, avec des procédés insuffisants, ne parve-

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nait pas à recouvrir convenablement le moignon. Aujourd'hui, eiilre l'une et l'autre méthode, les tégumenls conservés d'égale longueur, l'unique différence consiste dans les incisions latérales, qui agrandissent les surfaces saignantes et suppurantes sans aucun profit.

La propagation de l'inflammation suppurative est surtout à redouter du côté du canal médullaire. La méthode circulaire, aussi bien que celle à deux lambeaux, laisse ce canal à nu dans la plaie, exposé au contact de l'air, du pus, de la charpie. Le lambeau unique s'appliquant par-dessus paraît avoir un grand avantage.

La méthode circulaire est encore sujette à objection en ce qui regarde la stagnation du pus. Si l'on rapproche les téguments d'avant en arrière^ la portion inférieure se relèvera en nid de pigeon pour retenir le pus; si on les rapproche d'un côté à l'autre, Tangle inférieur aura en partie le même inconvénient ; et c'est pour cela que Baudens y laissait moins de peau que partout ailleurs. Le lambeau unique inférieur n'est pas exempt de ce reproche. Il faut d'ailleurs^ pour le maintenir, des pressions, des tractions qui ne sont pas toujours innocentes, et qu'évite le lambeau supérieur s'appliquant à la plaie par son propre poids.

J'incline donc à penser que, dans les conditions ordinaires, le lambeau supérieur pourra atténuer ou écarter quelques causes de mort; mais je n'oserais dire que l'avantage sera bien grand. Il y a plus : lorsque, dans des circonstances désastreuses, la pyohémie et la pourriture d'hôpital sévissent sur les blessés, le lambeau unique devient nuisible, soit parce qu'il applique sa surface gangreneuse contre d'autres surfaces gangreneuses, soit parce qu'il fait obstacle au complet nettoiement de la plaie. S aileron, à Dolma-Bagtché, après l'avoir employé dans un grand nombre d'amputations, s'est vu obligé d'y renoncer pour revenir à la méthode circulaire.

Mais le plus grand avantage que j'attribue à ce lambeau, c'est de hâter la guérison, en évitant à la fois la nécrose et la saillie de l'os, et en reportant la cicatrice sur les parties molles. Dans la réunion opposite, en effet, la cicatrice s'achève sur l'os même auquel elle adhère; elle est toujours lente à s'opérer, attire à elle les bouts des nerfs qu'elle comprime souvent d'une manière douloureuse, et enfin ne saurait supporter la moindre pression sans des souffrances quelquefois très- vives.

Quant au choix des procédés, je ne dirai rien de la méthode elliptique, fort peu usitée, bien que peut-être elle ne mérite pas cet oubli. Je préfère le lambeau arrondi, taillé par transfixion, lorsqu'on le peut; outre qu'il est plus rapidement découpé, il semble

aussi mieux disposé pour s'affronter à la section demi-circulaire deschairs et des téguments postérieurs.

Lorsque le bout de l'os a été nécrosé, Larrey recommandait à bon droit de laisser l'élimination s'opérer naturellement ; mais elle se fait quelquefois si longtemps attendre, que le malade lui-même réclame la résection. Quelques chirurgiens regardent celle-ci comme une opération peu grave; d'autres la déclarent plus dangereuse que l'amputation même : celte dissidence vient sans doute de ce qu'on n'a pas fait suffisamment attention au degré de l'ostéomyélite. J. Roux a cherché récemment à établir que, môme sur le membre tout entier, mais brisé antérieurement par un coup de feu^ une ostéomyélite intense ajoute trop aux dangers de l'amputation dans la continuité, et réclame la section du membre dans l'articulation.

III, — De la mortalité constcntîve aux opérations.

[II est permis de croire que s'il eût été donné à Malgaigne de publier lui-même une nouvelle édition de son livre, il eût apporté quelques modifications à l'article qui précède. Cependant j'ai cru devoir le conserver dans son intégrité, car Malgaigne a eu sur l'introduction de la statistique dans les études chirurgicales une part trop prépondérante pour que ses idées sur ce point ne soient pas dans cet ouvrage absolument respectées par moi. Je me bornerai donc à quelques observations personnelles dont les unes confirment et dont les autres me paraissent infirmer ses opinions.

Le cadre de ce manuel ne me permettrait pas de passer en revue toutes les variétés d'amputation, je me bornerai à prendre pour principal exemple les amputations de la cuisse. Sans doute la gravité de ces mutilations varie suivant qu'on opère à la partie inférieure ou à la partie supérieure du membre, mais on sait que lorsqu'on a rassemblé un chiffie unpeu considérable de cas, ces différences s'atténuent assez pour qu'on puisse les négliger dans l'interprétation des résultats. Le tableau ci-joint servira donc de base à nos déductions :

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