II. — .Amputât ion des os métacarpiens

On peut amputer isolément, ou l'os métacarpien du pouce, ou l'un des quatre autres, ou enfin les quatre derniers à la fois. Le choix des procédés est dicté par celte indication, que le chirurgien ne doit jamais perdre de vue : ne pas laisser de cicatrice à la paume de la main.

1° Amputation de Vos métacarpien du pouce. — Le meilleur procédé est celui qui fournit un lambeau palmaire par la méthode elliptique; j'en donnerai les règles pour la désarticulation carporaétacarpienne du pouce. On ne risquera rien de garder le plus de peau possible ; le lambeau même exigé pour la désarticulation ne me paraîtrait pas trop long; il masquerait davantage la difformité, et allongerait en quelque façon le bout restant du métacarpien pour s'opposer encore aux autres doigts. L'os devra être scié perpendiculairement à son axe.

2° Amputation de Vun des quatre derniers métacarpiens. — Ici nul procédé n'est comparable à l'incision en raquette, comme je la décrirai pour la désarticulation de chacun de ces os. La section de l'os peut se faire par la scie pour le second et le cinquième ; les cisailles sont préférables pour les deux autres. 11 y a quelque avantage à faire cette section oblique, sans toutefois laisser de pointe osseuse trop aiguë dans la plaie.

3** Amputationdes quatre derniers métacarpiens à la fois. — Elle exige un lambeau découpé sur la face palmaire, soit par la méthode à lambeau, soit par la méthode elliptique. Les règles sont celles que j'indiquerai pour la désarticulation des quatre derniers doigts, en proportionnant la longueur du lambeau à celle des os à recouvrir j et cependant, ici encore, si le lambeau pouvait être allongé

jusqu'au pli digito-paliiiaire, ea prolongeant les incisions latérales en arrière assez loin pour faciliter la section des os, j'y verrais un immense avantage, et pour la forme et pour les fonctions du moionon.

Les os doivent être sciés perpendiculairement à leur axe ; mais la manière d'opérer cette section mérite de fixer l'attention. Les écrivains les plus modernes veulent qu'on passe d'abord entre les os un bistouri étroit pour diviser les muscles interosseux et le pério.ste , puis une eompresse fendue à cinq chefs pour protéger les parties molles ; et enfin ils portent la scie sur les quatre os à la fois. Ce serait sur le vivant un procédé long et fastidieux, et qui aurait pour j'ésultat la saillie des quatre os au delà des chairs. Je préfère de beaucoup scier chaque os l'un après l'autre^ en détachant seulement les muscles interosseux que la scie pourrait offenser, puis les coupant à 1 centimètre au-dessous de l'os scié, pour que la rétraction les ramène à peu près au même niveau ; et recommençant ainsi sur l'os voisin. Je décrirai d'ailleurs ce procédé avec plus de détails pour l'amputation des cinq os métatarsiens.

On pourrait, au heu de la scie, employer les cisailles de Liston, et alors même couper les os avant de tailler le lambeau palmaire, comme le propose Velpeau ; il n'y aurait, à mon avis, ni grand avantage, ni grand inconvénient.

Appréciation. — Mon relevé porte neuf amputations d'un os métacarpien, dont une seule traumatique, avec une mort ; plus deux cas de résection de deux métacarpiens à la fois, pour causes pathologiques, tous deux suivis de mort. Salleron, d'une autre part, a compté sept amputations traumatiques d'un ou plusieurs métacarpiens, avec trois morts. L'opération présente donc déjà un danger sérieux^ surtout quand elle porte sur plusieurs os à la fois.

Lorsqu'on a enlevé seulement le troisième ou le quatrième métacarpien, Hutin m'a communiqué un curieux résultat qui survient à la longue, et qu'il a observé sur plusieurs invalides. Les doigts voisins convergent l'un vers l'autre, si bien qu'à la fin ils se croisent de manière à se gêner dans la flexion, et à constituer une très-sérieuse infirmité.

in. — Amputation de l'avant -bras.

L'avant-bras est recouvert de muscles dont la plupart dégénèrent en tendons vers sa partie inférieure. Larrey, dans le but d'éviter l'inflammation des gaines tendineuses, et d'avoir un moignon plus

charnu^ enseignait qu'il ne ne faut amputer l'avant-bras que vers son «iers supérieur; mais cette idée doit être absolument rejetée. Il est important, au point de vue de la prothèse, de conserver à l'avant-bras la plus grande longueur possible.

FiG. 254.

AMPUTATION" DE l'aYA>'T-BI\AS. — ^MÉTHODE CIRCULAIUE.

A. Maacliette relevée, — B. Muscles superficiels. — C. Muselés profonds. — B. Apoiiévrose mise ù nu par la dissection de la manchette.

Onaappliquéici, pour la réunion opposite, la méthode circulaire et la méthode à deux lambeaux ; pour la réunion latérale, le lambeau unique. -'^

\° Méthode circulaire. — Le malade assis ou couché, l'avantl)ras fixé en supination autant que possible, pour avoir les deux os

prirallèleset élargir l'espace interosseux, le chirurgien, placé de préiérence en dedans du membre pour l'avant-bras gauche, en dehors pour le droit, embrasse le membre de sa main gauche au-dessus du lieu de l'incision, de manière à attirer la peau à la partie supérieure, et fait une incision circulaire qui s'arrête à l'aponévrose. Il dissèque la peau dans une étendue convenable, la retourne en manchette, et fait une deuxième incision circulaire qui va cette fois jusqu'aux os. Les muscles superiiciels rétractés, on glisse à plat le couteau entre les muscles profonds et les os ; et en retournant le tranchant en dehors, on les taille en un petit lambeau arrondi, d'abord à la face antérieure, puis à la face dorsale; on coupe en travers le ligament interosseux; avec la pointe du bistouri on le détache des os dans une petite étendue ainsi que les muscles adhérents, et l'on achève de diviser le périoste. Il reste alors à appliquer une compresse fendue à trois chefs, dont le chef moyen doit traverser l'espace interosseux; puis, ramenant l'avant-bras en position moyenne, on applique la scie sur le radius d'abord pour lui tracer sa voie, puis sur le cubitus, et l'on scie les deux os à grands traits, en prenant soin cependant que le cubitus, plus solidement articulé avec l'humérus, soit divisé le dernier, et serve jusqu'à la fin d^appui au radius.

Le motif pour lequel on remet le membre en position moyenne, c'est que cette position devra être gardée pendant la cicatrisation, et qu'ainsi la surface des os sciés restera toujours au môme niveau.

Les artères à lier sont ordinairement au nombre de quatre, savoir, de haut en bas : 1° la-radiale^ située en avant du radius ; le nerf est assez écarté en dehors pour qu'on n'ait à ce sujet aucune inquiétude ; 2° Vinterosseuse antérieure, située à peu près sur le milieu de la face palmaire du ligament interosseux; elle est côtoyée par un filet nerveux qu'il est bon d'éviter; 3° Vinterosseuse postérieure, située en arrière de ce ligament, et aussi à peu près sur la ligne moyenne; mais, passé le r^ilieu de l'avant-bras, elle est divisée en ramuscules qui n'exigent plus la ligature ; 4° la cubitale, placée en avant du cubitus, entre le cubital antérieur et les deux fléchisseurs.

Quelques chirurgiens se contentent de faire relever la peau suivant le procédé de J. L. Petit; on n'est jamais sûr alors d'en avoir assez pour recouvrir convenablement les os.

D'autres, après avoir disséqué et relevé la peau en manchette, glissent le couteau à plat sôus les muscles pour les tailler en lambeau; de cette façon, le lambeau musculaire est isolé à la fois par sa face cutanée et sa face profonde, ce qui accroît les surfaces de suppuration.

Pour les muscles interosseux, on a conseillé de faire passer un couteau à double tranchant successivement autour de chaque os

ce qui constitue l'incision en huit de chiffre. Mais, outre que l'étroitesse de l'espace interosseux rend cette manœuvre fort difficile, là où il y a des muscles, on ne les coupe jamais régulièrement ; là où il y a des tendons, ils glissent sous le couteau impuissant à les diviser. Aussi ce procédé est-il généralement abandonné.

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FiG. 255.

R. Radius. — G. Cubitus. — A. Fléchisseur superficiel. — Grand palmaire. — C Lodl: supinateur. — D. 1" radial externe. — E. 2° radial externe. — F. Rond pi'onateur.

— G. Long fléchisseur du ponce. — H. Fléchisseur profond. — I. Cubital antéi-ieur.

— J. Long abducteur du pouce. — K. Cubital postérieur. — L. Extenseur du petit doigt. — M. Extenseur commun des doigts. — 1. Art. radiale. — 2. Art. cubitale. — 3. Art. du nerf médian. — 4. Interosseuse antérieure. — 5. Nerf médian. — 6. Nerf eiibital. — 7. Veine radiale superficielle. — 8. Veine cubitale superficielle.

Enfin, quand on coupe les os au niveau de la section des muscles profonds, ceux-ci, se rétractant plus ou moins, laissent les bouts osseux en saillie et exposés à la nécrose, ce qui n'arrive pas quand on applique la scie au niveau de ces muscles détachés et en état de rétraction complète.

2<* Méthode à deux lambeaux. — On peut les tailler à la face antérieure et à la face dorsale, soit par le procédé de Ravaton, soit

par le procédé de Vermale ; mais l'un et l'autre divisent la peau sur les côtés, là où les os n'ont plus rien pour les recouvrir, ce qui les expose à faire saillie à travers la plaie.

3° Méthode à lambeau unique; procédé de Verduin. — On taille le lambeau par transfixion à la face antérieure ; et à sa base on divise transversalement les téguments et les muscles de la partie postérieure. Mais les os coupés au niveau de cette section des téguments ne sauraient manquer de faire saillie; c'est ce qui est arrivé à Verduin lui-même. 11 est donc important de relever la peau en arrière pour diviser les muscles plus haut, d'agir en un mot comme dans la méthode circulaire, sauf le lambeau antérieur.

Procédé de Teale. — 11 taille son grand lambeau à la face dorsale, moyennant deux incisions latérales le long du radius et du cubitus, réunies en bas par une incision transversale. Le lambeau est disséqué de bas en haut, en rasant le périoste et le ligament interosseux; puis on taille le lambeau palmaire, moins long des trois quarts que le précédent; puis, les os sciés, on réunit par suture ainsi qu'il a été dit (voyez p. 485), mais en plaçant le moignon dans la pronation, afin que le lambeau retombe dessus par son propre poids.

Appréciation. — On a déjà pu voir que l'amputation de l'avantbras est la moins grave des grandes amputations : dans les hôpitaux de Paris, sur 17 amputations pathologiques, j'ai compté 5 morts; sur 11 traumatiques, 3 morts. Dans la campagne de Crimée, d'après les chiffres de Chenu, 331 amputations d'avant-bras ont donné 160 morts. En regard, et comme exemple de série heureuse, dans un hôpital d'ailleurs très-malheureux, je citerai 22 amputations relevées par Lawrie à l'hôpital de Glasgow, dont 18 traumatiques^ et sans une seule mort.

De tels résultats, obtenus par les procédés à réunion opposite, laissent peu de prise pour la comparaison aux procédés à réunion latérale. Pour moi, outre l'inconvénient des incisions latérales, je reprocherais encore au lambeau antérieur de retenir le pus, au lambeau dorsal de reporter la cicatrice en avant ; à tous deux, d'exiger une trop longue étendue de téguments, et d'obliger ainsi à sacrifier un peu plus de longueur du membre que par la méthode circulaire ; et jusqu'à présent, c'est à celle-ci que j'ai donné la préérence.