IV. — Amputation du bras

Anatomie. — L'humérus, dans ses quatre cinquièmes inférieurs, est entouré de muscles qui lui adhèrent dans toute sa longueur ; le biceps seul fait exception et représente ici les muscles superficiels. Vers l'aisselle, la masse musculaire qui l'entoure provenant principalement des muscles grand pectoral, grand rond et grand dorsal, qui s'insèrent perpendiculairement à Tos, il faut s'attendre, quand on les a divisés, à les voir se rétracter vers la poitrine, et laisser à peu près l'os à nu. Delà Fidée d'appliquer à cette hauteur la méthode à lambeau unique ; de là aussi la préférence donnée par Larrey à la désarticulation sur l'amputation pratiquée au-dessus de ces muscles, surtout parce que les muscles sus et sous-épineux, agissant presque seuls sur le moignon, le tiennent dans un état d'élévation et pour ainsi dire d'érection permanente. Mais ce fait n'est pas constant, et le moignon de l'épaule, quand on ampute dans la continuité, demeurant plus épais et plus propre à maintenir les bretelles, on a généralement rejeté la pratique de Larrey.

On a appliqué ici toutes les méthodes, jusqu'à la méthode ovalaire employée par Grœfe pour Lamputation au niveau de Laisselle. Il nous suffira de décrire la méthode circulaire et la méthode à lambeau unique.

1° Méthode circulaire. Procédé ordinaire. — Le malade assis ou couché, le bras écarté du tronc et relevé presque à angle droit, le chirurgien se place en dehors du membre; toutefois, quand il s'agit du bras gauche, il y a quelque avantage à se mettre en dedans. On incise d'abord les téguments jusqu'à l'aponévrose^ et on les fait attirer en haut par un aide; une seconde incision coupe les muscles jusqu'à l'os; une troisième incise les fibres les plus profondes; il faut avoir grand soin alors de diviser complètement le nerf radial, logé dans une gouttière au côté postérieur et externe de l'humérus. On place enfin la compresse fendue, et l'on scie l'os à l'ordinaire.

La seule artère notable est l'artère humérale qu'on trouve en dedans, entre le biceps et la portion interne du triceps ; les branches qu'elle fournit, et qui ne réclament la ligature que quand on ampute à une certaine liauteur, se révèlent par le jet du sang.

Il faut ajouter quelque chose à ce procédé. Le peu de rétraction des muscles rend nécessaire la dissection de la peau, pour peu que le bras ait d'épaisseur. En outre, après l'incision des muscles profonds, il y a un avantage signalé à les détacher de l'os à la hauteur néc(ssaire et à faire ainsi la quadruple incision.

2° Méthode à lambeau unique. — Je ne reviendrai pas sur les procédés à lambeau carré; il suffira de dire, pour le procédé de Teale, que la ligne interne du grand lambeau, qu'il faut tracer la première, doit se rapprocherleplus possib'e de l'artère humérale, en la laissant toutefois dans le lambeau postérieur.

FiG. 256.

Bi,— Lieeps. — Br, brachial antérieur. — T. triceps.— 1. Veine basilique. — i2. Artèreset veines humérales. — 3. Artère humérale profonde. — 4. ^erf médian.

Lambeau arrondi ; procédé de l'auteur. — Toutes choses disposées comme il a été dit tout à l'heure, le chirurgien soulève de la main gauche la moitié des chairs du membre à sa partie antérieure, les traverse de part en part, de manière à laisser les gros vaisseaux en arrière, et taille un lambeau d'une longueur égale au diamètre du bras. A la base de ce lambeau, il divise le reste des chairs par une incision transversale demi-circulaire, coupe circulairementles fibres musculaires adhérentes au niveau de la rétraction des fibres superficielles et scie l'os perpendiculairement à son axe. L'opération ne dure pas une minute.

Dans un cas où les chairs détruites en avant avaient fait juger la désarticulation nécessaire, je n'ai pas hésité à tailler mon lamheau sur la face externe et un peu postérieure, à l'aide du bistouri; la ^ïuérison a été rapide et complète.

FiG. 257.

Amputation du bras, — Procédé à lambeau antérieur.

Appréciation. — J'ai déjà dit quelle avait été la mortalité des amputations du bras prises en masse dans les hôpitaux de Paris; 61 amputations pathologiques ont donné /4 morts, UO pour 100; 30 amputations traumatiques, 17 moris, 57 pour 100. En Crimée, Chenu a compté 636 morts sur ]\\[x amputés : la proportion est la même; mais peut-être y a-t-il à réduire quelque peu le chiffre des guérisons (voy. ci-après). Teale^ avec son grand lambeau, a eu 6 opérations 3 morts : c'est une série malheureuse et qui ne change rien à l'opinion que j'ai émise sur cette méthode.

AMPUTATION DES MÉTATARSIENS. [515

ARTICLE III

AMPUTATIONS DANS LA CONTINUITÉ DES MEMBRES INFÉRIEURS. 1. — Amputation des phalanges des orteils.

On n'ampute guère les phalanges des quatre derniers orteils, dans le doute si la conservation du reste ne serait pas plus nuisible qu'utile. Mais la gravité tojlc spéciale de la désarticulaiion du gros orteil doit faire préférer, quand on le peut, l'amputation dans le continuité de sa phalange ; le procédé serait d'ailleurs le même que pour les phalanges des doigts.

IL — «Amputation des métatarsiens»

On peut amputer isolément un seul de ces os, ou plusieurs, ou même tous les cinq à la fois.

1° Amputation cVun seul métatarsien. — Le meilleur procédé est l'incision en raquette, aboutissant en bas et en avant à la rainure digito-plantaire, et se prolongeant sur la face dorsale, même pour le premier et le cinquième os, afin d'éviter toute pression latérale de la chaussure sur la cicatrice. La section de l'os doit se faire par la scie pour le premier, dans une direction oblique en dehors et en avant; pour le ciaquième, par la scie ou les cisailles, et dans une direction obHque en sens contraire; pour les os iotermédiaires, les cisailles sont préférables, et la section se fera à peu près indifféremment en travers ou obliquement, sans toutefois laisser de pointes trop aiguës dans les chairs.

2° Amputation de plusieurs métatarsiens. — Pour deux ou trois métatarsiens à la fois, on ferait un lambeau dorsal remontant par deux incisions latérales sur les côtés des os à détruire, et on laisserait la plante du pied intacte jusqu'à la racine des orteils.

3° Amputation des cinq métatarsiens. — Je l'ai pratiquée une fois par le procédé suivant.

Je commençai par circonscrire avec le bistouri un lambeau plantaire allant jusqu'à la racine des orteils, puis je le disséquai et la relevai jusqu'à sa base. Je fis ensuite un très-petil lambeau dorsal

à convexité anlérieure, que je relevai également. Alors, rasant la base des lambeaux, je divisai le périoste sur le premier métatarsien en dedans, en bas et en haut, en séparant seulement un peu les muscles de l'os à la face dorsale, et je sciai celai-ci en portant la scie verlicalement, prompt à m'arrêter dès que je sentis la section à peu près complète. Je divisai alors le périoste externe, détachai les muscles de l'os coupé et les coupai en travers à 1 centimètre environ en avant de la section osseuse ; la rétraction les remit presque an même niveau. Je procédai de même à la section du deuxième os et ainsi des autres, en donnant à la surface du moignon une petite convexité en avant; il en résulta une plaie des plus régulières, constituée pour la plus grande partie par les muscles qui débordaient les os de 1 à 2 millimètres, et sur laquelle le lambeau plantaire s'appliqua à merveille. la cicatrisation s'acheva en trois semaines, et quelques jours plus tard le sujet marchait facilement avec un soulier approprié à son pied.

Appréciation. — J'ai relevé, dans ma statistique, 8 amputations d'un seul métatarsien, dont une était qualifiée désarticulation. Deux fois l'amputation était Iraumatique, il y eut un mort; aucun sur les 6 autres.

Dupuytren le premier a eu l'idée d'amputer le premier métatarsien dans sa continuité, de préférence à la désarticulation du gros orteil. Blandin, défendant l'ancienne pratique, allégua, entre autres raisons, que la section du métatarsi-z^n a pour effet de renverser le pied en dedans; à quoi Dupuytren répondit qii il n'avait jamais vu ce renversement. Ce point demande donc une vérification nouvelle. Si l'amputation portait sur deux os à la fois, il est probable que le renversement serait tiès-[irononcé, comme nous le verrons après leur désarticulation. Mais l'amputation du métatarse en totalité, d'après deux observations de Verneuil, réagit sur la marche d'une façon bien opposée. La première a trait à un sujet amputé dans la continuité des quatre derniers métatarsiens, avec désarticulation du premier; il marchait on fauciiant et en appuyant sur toute la longueur du bord externe du pied. La seconde se borne à la dissection d'un pied amputé depuis longtemps dans la continuité du métatarse; mais le plus simple examen démontrait que ce pied avait également appuyé sur son bord externe, bien plus, avec un léger mouvement de rotation qui relevait un peu le bord interne et qui entraînait ainsi un léger degré de varus. Du reste, nous retrouverons un phénomène analogue à la suile de la désarticulation tarso-métatarsienne.