Désarticulatioii des deaic dernières phalanges

Anatomie. — La direction des articulations est à peu près transversale ; cependant la phalange supérieure présente deux condyles séparés par une gouttière, sur lesquels s'appliquent les deux cavités de la phalange inférieure séparées par une saillie, en sorte qu'il y a là une petite sinuosité formée de deux courbes latérales à conca-

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Rapport des articulations phalangiennes A' B' G avec les plis de la peau A B C.

vite supérieure et d'une courbe médiane à concavité inférieure. Cette sinuosité est assez prononcée à la face dorsale pour que le bistouri ne puisse pénétrer daas l'article avant d'avoir coupé leshgaments latéraux ; tandis qu'à la face palmaire il y entre à peu près à plein tranchant. Il faut noter aussi qu'à la face dorsale, la phalangette offre une saillie transversale de près de 2 millimètres de hau-

teur, à laquelle s'insère le tendon extenseur ; à l'articulation supérieure, la phalangine présente une saillie analogue, et encore plus prononcée ; c'est au-dessus de cette saillie que se trouve l'interligne articulaire. Lisfranca donné un autre renseignement pour le découvrir : pour l'articulation de la phalangette, il se trouve au niveau du pli cutané de la face palmaire ; pour celle de la phalangine, à 1 millimètre au dessous du pli correspondant. J'ajouterai enfin que chez l'adulte, quand les phalanges sont fléchies à ^5° l'interhgne est généralement à 6 millimètres au-dessous de l'angle formé par l'extrémité de la première phalange, et à 1 millimètre seulement audessous de l'angle formé par la phalangine à l'articulation inférieure.

Il est à noter que, pour la- phalangette du pouce, les rapports sont les mêmes que pour l'articulation phalango-phalanginienne des autres doigts.

On a appliqué à ces désarticulations la méthode circulaire et les divers procédés à lambeau. L'indication d'écarter la cicatrice le plus loin possible de la face palmaire, est beaucoup mieux remplie par la formation d'un lambeau unique de ce côté. Lisfranc a régularisé à cet effet deux procédés, selon qu'on attaque l'articulation par la face dorsale ou la face palmaire.

Premier procédé de Lisfranc. Amputation de la phalangette. — La main tenue en pronation, les doigts sains écartés par un aide, qui relève en même temps la peau du doigt malade, l'opérateur saisit la phalangette avec le pouce et l'indicateur de la main gauche placés en travers sur sa face palmaire et sa face dorsale, et la fléchit à angle de /i5°. On a alors trois données pour reconnaître l'interligne articulaire : 1° Il y a à la face dorsale une ride assez marquée de la peau; l'interligne se trouve à 1 millimètre au-dessous; 2° il est également à 1 millimètre au-dessous du sommet de l'angle formé par la flexion ; 3" enfin, si l'on cherche de chaque côté la terminaison du pli de la face palmaire^ c'est encore à 1 millimètre au-dessous que se trouvera l'articulation.

On prend donc un bistouri droit en troisième position, et appliquant son talon perpendiculairement à la peau sur l'extrémité reconnue de l'interligne articulaire, on taille de gauche à droite un très-petit lambeau semi-lunaire, qui finit à l'autre extrémité; du même coup on doit avoir divisé la capsule articulaire, sinon il faut la chercher en se servant des tonnées indiquées ; puis, sans essayer d'entrer dans l'articulation, on va à la recherche des ligaments latéraux.

Pour le ligament situé à la gauche du chirurgien, on porte le bistouri de ce côté, perpendiculairement à l'axe de la dernière pha-

DÉSARTICLLATION DES PHALANGES.

lange, en sorte que le manclie soit plus près de l'opérateur que la lame, et le tranchant légèrement tourné aussi vers Fopérateur. De celte manière, l'incision est parfaitement accommodée à la disposition des surfaces articulaires, et le ligament est tranché du premier coup.

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DESAI1T1CILAT10>' DE LA DEUXIEME PHALANGE.

Premier procédé de Lisfranc.

On ramène le bistouri de l'autre côté, et l'on attaque le second ligament latéral dans la même direction ; seulement alors le manche du bistouri, tourné en bas, est plus éloigné de l'opérateur que la lame.

Quand le chirurgien est bien exercé, ces trois temps se confondent en un seul; et du même coup l'on divise la peau, le ligament latéral gauche^ le ligament dorsal et le ligament latéral droit.

OPÉRATIOISS GÉNÉRALES.

De quelque façon qu'on soit arrivé à ce point, l'articulation se trouvant largement ouverte, on saisit alors la phalange par sescôtés, et on la ramène peu à peu dans l'extension; tandis que le bistouri, entrant dans l'articulation par le talon, divise le ligament palmaire, contourne la tête de la phalange, glisse parallèlement par-dessous, et du même coup taille un lambeau demi-circulaire assez grand pour couvrir toute la solution de continuité.