DÉSARTICULATIONS EN GÉNÉRAL

que par leurs ligaments, qui, pour la plupart, siègent à l'extérieur ; les ligaments coupés, l'arliculation est détruite. Quelquefois il y a des ligaments interossenx ; mais ce sont ceux-là surtout qui, en empêchant les os de s'écarter, défendent au couteau de pénétrer ; el, pour chaque articulation, leur section est soumise à des règles spéciales. Quant aux ligaments extérieurs, il n'est pas même besoin, pour les diviser, que la pointe de l'instrument s'engage dans l'interligne articulaire : il suffit de les couper entre leurs points d'attache, soit sur l'interligne, soit à côté ; et Lisfranc a fort justement formulé cette proposition, qu'ime articulation qui offre 1 de surface à Vanatomiste, en présente au moins k à ropé?'ateur. On agrandit encore celte surface en tendant les ligaments par la position, en mettant par exemple en demi-flexion l'article qu'on attaque par la face dorsale, en adduction pour couper les ligaments dans le sens de l'abduction, etc.

Nous allons maintenant, pour les articulations les plus difficiles, indiquer quelques règles générales.

1° L'articulation reconnue, soit exactement, soit d'une manière approximative, comme il a été dit, l'index et le pouce gauche doivent rester appliqués sur les deux points extrêmes du grand diamètre articulaire, pour indiquer*au couteau le point de départ et le point d'arrivée ; et surtout ne pas quitter leur poste que l'interligne articulaire n'ait été mis à nu de l'un et de l'autre côté.

2° On attaque donc l'articulation par ses deux côtés d'abord, pour avoii' la main gauche libre ; après quoi l'on poursuit les ligaments sur toute la face dorsale.

?i° On porte sur les ligaments, dans la direction présumée de l'interligne, la pointe du couteau, et on la fait glisser légèrement, de manière aies diviser sans pénétrer dans l'interligne. Cette manœuvre se renouvelle autant de fois qu'il est nécessaire pour obtenir la section complète.

Par exception, dans certains cas, on peut essayer d'entrer à pleine lame. Lisfranc recommande même, lorsque Tinterligne se dérobe au toucher, de porter le couteau sur l'os inférieur, le manche perpendiculaire à l'horizon, et de le faire marcherdu côté del'article en raclant et en sciant sans faire de saut; dételle sorte qu'une fois sur l'article il y pénètre de lui-même. Mais alors même il ne saurait aller bien loin, et cette manœuvre n'a aucun avantage réel sur le procédé général.

k° Quand on a coupé les ligaments dorsaux et latéraux, il faut détruire à leur tour, s'il y en a, les ligaments interosseux. Oii essaye alors de luxer, pour juger si la section est complète ; et s'il ne reste que quelques fibres peu résistantes, on les déchire en for-

MALGAIGNE. — MÉD. OPÉR. S'^ édit. 1,-31

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çant la luxation. Lisfranc rejetait celte manœuvre, qui produit en effet un tiraillement douloureux; mais la douleur dure moins ainsi que si l'on recommençait avec le couteau. Si toutefois la résistance des fibres demeurées intactes exigeait de trop grands efforts, le couteau l'emporterait par sa rapidité.

5° Lorsque enfin il ne reste plus que les ligaments inférieurs, palmaires ou plantaires, il faut écarter les os par une traction selon l'axe du membre, et aller diviser ces derniers liens avec la pointe dirigée perpendiculairement.

Il y a ici trois fautes à éviter. Quelques uns essayent de luxer; ils ne font écarter les surfaces articulaires en avant qu'en les rapprochant en arrière, et interceptent ainsi le passage à l'instrument. D'autres veulent traverser l'article à pleine lame, ce qui est impossible tant qu'il reste des liens à couper. D'autres enfin portent la pointe du couteau très-obliquement, dételle sorte que la lame tend à pénétrer en travers et fait encore obstacle. Je répète donc que le plus sûr est de la porter perpendiculairement.

Appréciation. — On a souvent essayé d'établir une comparaison générale entre les désarticulations et les amputations dans la continuité; ce qu'il y a de plus clair, c'^st que les premières échappeni à l'ostéomyélite, et dès lors exposent un peu moins peut-être à l'infection purulente; mais la mortalité n'en est guère affectée. En général, l'amputation dans un article est moins grave que l'amputation dans la continuité au-dessus, plus grave que l'amputation dans la continuité au-dessous; nous verrons cependant quelques exceptions à cette règle.

A comparer maintenant les désarticulations avec les amputations dans la continuité au-dessus, quand l'opéré est arrivé à guérison, les premières ont l'incontestable avantage de conserver une plus longue portion du membre, portion utile au membre supérieur, en ee qu'elle permet d'y fixer un membre artificiel ; plus utile encore au membre inférieur, oii elle fournit pour la station un point d'appui direct, et laisse toute liberté au jeu de l'articulation supérieure.

Enfin, j'ai déjà dit que J. Roux (de Toulon) a voulu établir en règle la supériorité des désarticulations sur les amputations dans la continuité au-dessous, dans les fractures par coup de feu arrivées à la période tertiaire, à raison de l'ostéomyélite à peu près constante, qui recevrait de l'action de la scie une aggravation redoutable. Cette idée, malgré les objections qu'elle soulève, mérite une sérieuse attention.

DÉSARTICULATION DES PHALANGES

ARTICLE V