X. — Désartîcalation du coude

Anatomie. — Les deux saillies formées par i'épicondyle et l'épi- Irochlée, faciles à sentir sous la peau, se trouvent à peu près sur le même plan horizontal, l'axe de l'Iiumérus fermant la perpendiculaire ; mais l'inlerligne articulaire n'a pas la même direction à beaucoup près. Sur un adulte bien constitué^ je trouve que le bord ! interne de la poulie humé raie est à 1 8 milHmètres au-dessous du i pointée plus inférieur de l'épilrochlée ; tandis que le bord externe ] de la jointure radio-humérale n'est éloigné que de 7 millimètres du point le plus inférieur de Fépicondyle. Il résulte de là que l'interligne articulaire est fortement oblique de dehors en dedans et de haut en bas, et qu'il se trouve beaucoup au-dessous des tubérosités humérales. Si donc, en taillant le lambeau antérieur, ou fait remonter sa base jusqu'au niveau de ces deux tubérosités, presque toujours il sera trop court pour recouvrir l'os, qui fera une forte saillie, surtout en dedans et en bas : c'est ce qui est arrivé plusieurs fois à Dupuytren, qui enfonçait tranversalement le couteau au côté interne eî, antérieur de l'épitrochlée pour aller sortir sur le bord antérieur de I'épicondyle. Du reste, le côté externe de l'interligne articulaire est plus facile à recopnaître encore par la proéminence de la tête radiale, laissant entre elle et le condyle humerai un léger angle rentrant sensible à l'extérieur.

Cette articulation du radius avec l'humérus est à très-peu près transversale et sans aspérités; celle du cubitus, au contraire, fort inégale, et descendant obliquement en dedans, comme il a été dit, offrant en avant la saillie anguleuse du bec coronoïdien, en dedans une autre saillie osseuse appartenant également au cubitus, en arrière l'apophyse olécràne. D'où il résulte qu'on peut entrer à pleine lame dans l'articulation par le côté externe, tandis que par l'autre cela est compléleinent impossible.

[Malgaigne tire d'un fait anatomique vrai, des déductions qui, si elles restent vraies pour l'opération faite sur le cadavre , ne le sont plus quanil on opère sur le vivant. Au côté interne, les muscles qui s'insèrent à l'épitrochlée, ne formant qu'une masse commune et se trouvant coupés près de leur point d'insertion à l'humérus, se rétractent peu; le long supinateur, au contraire, isolé et s'insérant beaucoup plus haut sur le bord externe de l'humérus, se rétracte davantage, de telle sorte que si l'on faisait, comme le veut Malgaigne, la ponction et la contre -ponction, plus haut en dehors qu'eu dedans, on serait exposé à voir I'épicondyle laissé à découvert

parla rétraction du long supinateur, faire saillie à l'angle externe de la plaie. Le couteau doit donc être enfoncé trans/ersalement à l'axe du bras , ou même suivant une ligne oblique de haut en bas et de dedans en dehors ; c'est-à-dire en sens inverse de la surface articulaire de l'humérus.]

Dupuytren pratiquait cette opération en taillant par transfixion un lambeau antérieur. Cornuau a proposé la méihode circulaire; Sou part l'incision elliptique pour tailler un lambeau antérieur ou un lambeau postérieur. iMais le lambeau antérieur ainsi découpé n'offre aucun avantage sur l'autre ; le lambeau postérieur équivaut à peu près à la m-éthode circulaire. Je me bornerai donc à décrire celle-ci d'abord, puis le lambeau antérieur par transfixion, tel que je l'ai régularisé.

1° Méthode circulaire. Procédé de Cornuau. — L'opérateur, placé en dehors du membre, fait une incision circulaire bornée aux téguments à trois 'travers de doigt de l'articulation. La peau est relevée par un aide ; une seconde incision coupe les muscles jusqu'aux os; après quoi, le couteau porté à la partie antérieure de l'articulation divise successivement les tendons des muscles biceps et brachial antérieur, la capsule antérieure et les ligaments latéraux. Enfin on luxe l'articulation par un mouvement de traction en bas de l'avant-bras, et le couteau^ glissant à la partie postérieure de l'olécrâne , achève la désarticulation en coupant le tendon du triceps.

Salleron, qui a appliqué de préférence la méthode circulaire, a noté qu'en ramenant les téguments postérieurs sur les condyles, pour réunir par première intention, on laisse en arrière, au niveau de la cavité olécrànienne, une large poche sous-cutanée, complétée en avant par une surface synoviale, et où le pus s'amasse presque infailliblement. Pour éviter de plus grands désordres, il est nécessaire d'ouvrir alors une issue au pus ; Salleron préfère prévenir son accumulation, en pratiquant immédiatement après l'amputation une incision cruciale par laquelle même il fait passer les ligatiu^es. Si l'on jugeait une telle précaution nécessaire, au moins pourrait-on se borner à une incision transversale.

2° Lambeau antérieur. Procédé de l'auteur. — L'avant-bras étendu et mis en supination complète, un aide soutenant le bras et retirant à lui les téguments, l'opérateur, placé en dehors, embrasse et soulève de la main gauche les chairs de la face antérieure du membre, et de la droite il plonge le couteau à 25 millimètres, terme moyen, au-dessous de l'épitrochlée, pour le faire ressortir à

JIALGAIGNE. — MÉD. OPÉR. 8^ édi^ I. — 32

1 2 millimètres environ au-dessous del'épicondyle, en rasant les os le plus possible. 11 fait ensuite marcher son couteau de haut en bas, de manière à détacher un lambeau bien nourri, d'une longueur de 8 centimètres environ, qu'il achève par un bord arrondi, en relevant graduellement à cet effet le tranchant du couteau. Le lambeau relevé par un aide, on reporte le couteau à sa base, et l'on divise en travers, par une incision demi-circulaire, les téguments de la 'face postérieure. Alors, se replaçant en face du coude, le chirurgien pénètre à pleine lame entre l'humérus et le radins ; retire le couteau, avec la pointe divise les ligaments interne et antérieur du cubitus, luxe les os, et avec un bistouri achève de couper les ligaments en arriére et de séparer l'olécrâne des téguments.

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Aiiiputadoii du coude.

Quelques opérateurs se placent en dedans du membre, pour se donner la puérile satisfaction d'entrer en pleine lame dans l'articulation huméro-radiale en faisant l'incision postérieure ; de cette 'manière on risque d'emporter un peu trop de téguments. Dupuytren sciait l'olécrâne, afin de conserver ainsi l'attache du tendon du triceps. Pourquoi faire ? C'est une question qui ne semble pas s'être ■.posée. Au reste, quelquefois aussi il enlevait l'olécrâne.

Soupart a dénoncé comme cause spéciale de rétraction pour (es téguments du lambeau, l'insertion d'une languette du tendon du

biceps à l'aponévrose, et il veut qu'on divise celte insertion avec des ciseaux après la désarticulation. C'est une idée de théorie pure, vancée gratuitement, et que l'on peut repousstr'r de raême.

Appréciation. — Cette amputation, pratiquée par A. Paré, est restée après lui dans l'oubli jusqu'au xix^ siècle, où Dupuytren l'a remise en vigueur; et malgré ce puissant patronage, Boyer et son école l'avaient frappée d'une telle réprobation qu'un espace de cinq, années, dans tous les hôpitaux de Paris, ne m'en a pas offert un seul exemple. Elle l'emporte cependant de beaucoup sur l'ampulation du bras, et d'abord par son moindre danger. Dupuytren. dit-on, Pavait pratiquée dix à douze fois, avec un plein succès ; je ne me fie point à des souvenirs aussi vagues. Mais Soupart cite deux guérisons obtenues par l'incision elliptique; moi-même, je n'ai fait cette désarticulation que deux fois à l'hôpital;, et j'ai réussi deux fois ;. Jobert a eu deux sticcès semblables ; et, au total, sur cinq opérations pratiquées dans les hôpitaux de Paris, à ma connaissance, postérieurement à Dupuytren, il n^^ a eu qu'une mort.

Mais ces premières données semblaient singulièrementdémenties par les résultats obtenus en Crimée; et la question est assez grave pour nous arrêter un instant. Larrey, à l'Aeadémie , annonçait, d'après Chenu, que la désarticulation du coude avait emporté 52 opérés sur 6/4 ; c'est d'abord une erreur de chiffre à rectifier; Chenu a compté en réalité 52 morts sur 72 opérés. Cela toutefois se conciliait difficilement avec la statistique particulière de M. Salleron, qui, à l'hôpital de Dolma-Bagtché, ayant traité ou pratiqué lui-même vingt désarticulations du coude, n'avait noté que quatre morts. Désireux d'arriver à la vérité, j'en ai référé à M. Salleron, qui non-seulement a maintenu ses premiers chiftVes, mais y a ajouté six nouvelles amputations postérieures à sa statistique, et qui lui avaient donné cinq guérisons. Il m'a remis la liste exacte de ses opérés; Chenu a bien voulu vérifier avec moi. Un des guéris était un soldat russe renvoyé dans son pays ; sur les 25 autres. Chenu en a en effet retrouvé 20 vivants ; seulement, 2 étaient portés amputés du bras; 2 autres, amputés du bras au tiers inférieur et au quart supérieur. Ces quatre derniers avaient-ils subi des amputations nouvelles? En les écartant toutefois, ainsi que le prisonnier russe, sur les 72 opérations notées par Chenu, 21 revenant sans contestation à Salleron avec 16 guérisons, il en résulterait qu'il n'y aurait eu que li guérisons sur les 51 autres; ce qui est inadmissible. L'erreur provenait probablement des désignations administratives, qui avaient porté comme amputé du bras de véritables amputations du coude ; mais je n'ai pas voulu m'en tenir à des pro-

568 OPÉRATLONS GÉNÉRALES.

ïjabilités. Salleron, à ma prière, s'est mis à la recherche de ces quatre opérés; tous ont été retrouvés, et j'en ai visilé un moimême ; tous ont subi l'amputation du coude, et aucune autre ; en sorte que ce sont U guérisons à retrancher à l'amputalion du bras, ce qui remet en doute, comme je l'ai dit, l'exactitude de la mortalité proportionnelle assignée à cette dernière opération par la statistique de Chenu. Tandis donc que crelle-ci obtenait moins de Û78 guérisons sur 1114, l'amputation du coude adonné à Salleron, toutes vérifications faites, sur 26 opérés :

Morts 5

Guérisons 21

[La faveur dont fut accueillie d'abord la statistique de Chenu a été peu à peu remplacée par une légitime méfiance, justifiée par la façon dont les éléments en ont été rassemblés et coUationnés. Les résultats constatés dans la guerre d'Amérique contrastent tellement avec elle, qu'on ne peut accepter que la statistique de Salleron. Ces résultats confirment complètement les idées de Malgaigne ; en effet, 19 fois on fit la désarticulation du coude, il ne mourut aucun opéré; tandis que sur 599 amputés de l'avant-bras, il en mourut 99, et sur 19/i9 amputés du bras il en succomba /tl/i. D'un autre côté, sur 65 cas rassemblés par Udhe dans un travail spécial, il n'y eut que 11 cas mortels. Quant à la substitution de la désarticulation à l'amputation du bras, il faut bien reconnaître que l'on a très-rarement à s'adresser cette question, car c'est surtout pour des lésions de coude qu'on a recours à l'amputation du bras.]

Pour les sujets guéris, il y a en outre un immense avantage à conserver toute la longueur de l'humérus. D'abord les saillies de l'épilrochlée et de l'épicondyle fournissent un point d'arrêt précieux pour la fixation d'un avant-bras artificiel; mais lors même que l'opéré ne peut se procurer cet appareil, je ne comprends pas comment des chirurgiens qui n'avaient rien vu ont osé se prononcer aussi témérairement sur l'inutilité de la portion de l'os conservée. J'ai interrogé à cet égard avec un puissant intérêt Tun des amputés de Salleron, aujourd'hui garde au bois de Boulogne, et qui, connaissant plusieurs de ses camarades amputés du bras, a pu apprécier la différence. 11 ne saurait assez se féliciier d'avoir gardé tout son bras, qui est le bras droit; il s'en sert utilement pour assurer le papier sur lequel il écrit, pour fendre l'eau dans la nage, pour assurer l'équilibre dans la course, pour porter des paquets sous le bras, pour embrasser des objets de plus grande dimension, comme des bottes de foin ; enfin, au besoin, pour écarter et repousser vi-

goureiisement un adversaire ; car aujourcVhui encore, il sesentpUis fort de ce bras que de l'autre.

La supériorité de cette opération sur l'amputation du bras est donc désormais hors de question ; reste à rechercher la valeur relative des deux procédés. La méthode circulaire a donné à Salleron de très-beaux résultats ; la réunion immédiate y réussit d'ordinaire ; et comme les téguments antérieurs doublés par des muscles suivent ceux-ci dans leur rétraction, la cicatrice remonte en avant un peu au-dessus des condyles ; et dans ce point, du moins chez le sujet que j'ai examiné, elle ne semblait avoir aucun inconvénient. Mais une grave objection est la fréquence des abcès oléocrâniens ; et Salleron a observé aussi quelquefois de petits abcès au-dessus et en arrière de l'épicondyle, qui tiennent peut-être au cul- de-sac formé par le relèvement en avant des téguments postérieurs. Le lambeau antérieur paraît exempt de ces inconvénients; il s'applique sur les surfaces arl^iculaires en partie par son propre poids, et laisse au pus au besoin une libre issue ; il se prête donc parfaitement à la réunion immédiate, et plus tard donne un moignon beaucoup mieux matelassé. A la vérité, il reporte la cicatrice en arrière ; y a-t-il là cependant un inconvénient réel? Je n'ai pas revu rnes opérés, et ne peuK dire s'ils avaient à s'en plaindre. Mais jusqu'à nouvel ordre, la méthode circulaire me paraît offrir moins d'avantages et plus d'inconvénients.