VIII. — Désarticulation des autres métacarpiens

On peut enlever le deuxième métacarpien par un procédé analogue au précédent, et qu'il serait superflu de décrire ; seulement il importe de savoir que ce métacarpien s'articule à la fois avec le trapèze, le trapézoïde, et quelque peu même avec le grand os, et que l'interligne articulaire ligure un zigzag composé, de dehors en dedans^ d'un angle droit saillant en haut, d'un angle droit saillant en bas, et d'un dernier saillant en haut.

Le troisième métacarpien s'articule transversalement avec le grand os; le quatrième presque transversalement avec l'os crochu ; il y a toujours pour chacun d'eux à diviser le ligament dorsal, les ligaments interosseux, et finalement le ligament palmaire.

Appréciation. — Toutes ces désarticulations ne présentent pas le même péril. Le quatrième et le cinquième métacarpien, articulés en arrière avec l'os crochu^ ont une synoviale commune, mais qui ne communique avec aucune autre. Lors donc qu'on enlève le cinquième métacarpien, l'inflammation peut envahir tout au plus par continuité l'articulation du quatrième. Déjà, quand on enlève le quatrième, la division du ligament interosseux qui l'unit au troisième ouvre la synoviale de celui-ci, qui communique avec la grande synoviale médio-carpienne ; et l'ablation des deuxième et troisième métacarpiens expose plus directement encore cette synoviale à l'inflammation par la continuité. Je ne veux pas dire que ce soit une contre-indication absolue ; mais le chirurgien doit bien savoir à quoi il s'expose, et c'est ici surtout que l'amputation dans la continuité des os est de toutes manières préférable à la désarticulation.

On peut enlever deux ou trois métacarpiens ensemble ; un procédé a même été décrit pour l'ablation des quatre métacarpiens à la fois. Il n'y a guère que les grands délabrements traumatiques par coups de feu ou pression de machines qui puissent donner lieu à une pareille opération • et le chirurgien n'a d'autre règle que de sauver le plus qu'il peut de ce qui reste des os et des téguments.

J'ai eu à traiter un garçon de vingt-cinq ans atteint d'un coup de feu à bout portant, qui lui avait fracassé les trois métacarpiens de la main gauche, entamé les os du carpe, et dénudé le tendon extenseur de l'index. J'enlevai avec des ciseaux les débris des trois doigts et toutes les esquilles que je pus, et tâchai de sauver le reste. Le tendon de l'indicateur fut enlevé par la gangrène ; tous les os du carpe furent éliminés l'un après l'autre, à l'exception du trapèze,

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et la plaie resta fort longtemps à se cicatriser; enfin, peur résultat, j'obtins la conservation de l'index, dévié et sans mouvements, mais formant un crochet immobile sur lequel venait appuyer le pouce qui avait gardé sa mobilité.

Je dois ajouter cependant que, dans un cas où Ravaton avait dû amputer les quatre os métacarpiens, les os du carpe résistèrent parfaitement, et la cicatrice fat complète en moins de troir semaines. *

IX, — Amputation raclio-earpienne.

Anatomie. — Le scaphoïde, le semi-lunaire, le pyramidal, forment une éminence convexe en tous sens, mais surtout dans le sens de sa largeur, et presque entièrement reçue dans la concavité du radius ; le cubitus ne participant à cette articulation que par l'intermédiaire d'un fibro- cartilage et dans une étendue de 8 millimètres. 11 est facile de trouver les apophyses styloïdes de ces deux os, au-dessous desquelles commence l'article ; mais il est moins aisé de juger de sa direction. Si l'on met la main dans l'extension directe et qu'on lui fasse exécuter des mouvements de flexion en avant, ces mouvements se passeront dans l'article médio-carpien, et c'est là que tombera le couteau. J'ai indiqué, quand les parties sont saines,, plusieurs données pour éviter celte erreur; mais comme elles ne seraient généralement pas applicables dans les cas d'amputation, je me bornerai à celles-ci qui le seront à peu près toujours. Quand on a bien déterminé le sommet des apophyses styloïdes, si l'on tire entre elles une ligne transversale, le milieu de l'article sera à 3 millimètres au-dessus de cette ligne fictive. Si l'on n'a reconnu que l'apophyse styphoïde du radius, on saura que celle du cubitus descend 4 millimètres moins bas ; et le milieu de l'articulation se trouve à 8 ou 9 millimètres plus haut que la première.

On a appliqué ici l'incision circulaire, les procédés à deux lambeaux, les procédés à lambeau unique, soit dorsal^ soit palmaire, et enfin l'incision elliptique. Tous les procédés à lambeaux risquent de laisser les apophyses styloïdes faire saillie parles angles latéraux des incisions. Le procédé elliptique à lambeau dorsal place la cicatrice à la face palniaire, et juste vis-à-vis le- rebord quasi tranchant du radius; mais appliqué à la formation d'un lambeau palmaire, i! échappe aux objections précédentes. Je le décrirai donc à la suite de l'incision circulaire, telle que je l'ai régularisée.

1° Incision circulaire. Procédé de l'auteur. — Un aide retirant for-

tement la peau en arrière, on fait une incision circulaire qui rase en avant la racine des éniinences tliénar et hypothénar, en suivant le pli cutané qui les sépare de l' avant-bras. Cette incision ne comprend que les téguments que l'on dissèque et que l'on relève, en prenant soin particulièrement de laisser le pisiforme au-dessous. Quand on a mis l'article" à découvert, ce que l'on reconnaît en appli- ■quant l'indicateur et le pouce gauches sur les apophyses styloïdes.

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AMPUTATION RADIO-CABPIEXNE .

1. Procédé circulaire. — 2. A. Incision dans le procédé elliptique. B. Incision dans

le procédé ovalaire.

on fait une seconde incision qui divise les tendons, et l'on pénètre clans l'articulation en arrière pour terminer par la section des ligaments antérieurs.

Du reste^ la dénudation de l'article permettrait de l'attaquer égallement d'avant en arrière, ou d'un côté à l'autre, à volonté.

2° Incision elliptique à lambeau palmaire. Procédé de Soupart. — La main fixée en prona'ion, on fait à la face dorsale une incision courbe à concavité supérieure dont les extrémités descendent à 5 ou 6 millimètres au-dessous des apophyses styloïdes, et la .partie moyenne remonte à 3 ou /t milhmètres plus haut que ces apophyses. La main remise alors en supination, on fait à la face palmaire une incision concave en haut qui se confond par ses extrémités avec la précédente, et qui descend à sa partie moyenne à 8

AMPUTATION RADIO-GARPIENNE.

ou 1 0 millimètres au-dessous de la rainure cutanée qui sépare le |3oignet de la paume de la main. Le lambeau est ensuite disséqué et relevé ; on divise les tendons par une incision circulaire à quelques millimèlres plus bas que l'articulation, et l'on détruit celles-ci en y pénétrant à plein tranchant par le côté radial.

Appréciation. — J. L. Petit avait repoussé cette opération, en montrant à l'imagination les gaines des tendons ouvertes, les fusées

AMPUTATION RADIO-CARPIES>"E.

1. Procédé circulaire. — 2. Trace palmaire de l'innision elliptique.

purulentes, etc. ; et il préférait l'amputation à la partie supérieure de l'avant-bras. Nous avons vu quelle avait été dans les hôpitaux de Paris la mortalité de cette dernière ; dans le même temps, on avait pratiqué 16 amputations radio-carpiennes, dont/t pour causes traumatiques, et il n'y eut pas un seul cas de mort. Outre cette raison déjà suffisante^ il faut ajouter que la saiUie des deux os à leur partie inférieure permet d'adapter solidement à l'avant-bras une main artificielle ; et l'on a même profité des mouvements conservés de pronation et de supination, pour faire agir un mécanisme servant à la flexion et à l'extension des doigts.