IV. — Désarticulation d'un ou de plusieurs os métatarsiens

On peut désarticuler un seul des os métatarsiens, soit le premier, soit le cinquième, soit un des intermédiaires. Quelquefois on en a désarticulé à la fois deux et même davantage ; nous dirons quelquet:; mots sur chacune de ces opérations, avant de passer à l'appréciation générale.

1° Désarticulation du premier métatarsien. — Celui-ci, extrêmement renflé à ses deux extrémités, offre à son extrémité postérieure une surface articulaire très-étendue de haut en bas, légèrement concave, et articulée uniquement avec le grand cunéiforme. Celle articulation est maintenue par quatre ligaments, un interne, un

DÉSARTICULATION DES MÉTATARSIENS.

dorsal, un plantaire, et un interosseux entre les deux métatarsiens. Quant aux données pour les découvrir, nous renverrons à l'article de désarticulation complète du métatarse.

Lisfranc mettait l'os à nu en taillant par transfixion un lambeau interne, qui plaçait une partie de la cicatrice à la face plantaire. Langenbeck appliquait Fiacision ovalaire pure qui ne laisse qu'une cicatrice dorsale ; mais son procédé enlevait trop de téguments au sommet du V ; c'est pourquoi je lui ai substitué l'incision en raquette.

Incision en raquette. Procédé de V auteur, — Si l'on opère sur le pied droit, le chirurgien, après avoir reconnu l'articulation, y place l'extrémité du doigt indicateur gauche : les autres doigts de la même main, le pouce excepté, servent à soutenir la plante du pied. On pratique à la face dorsale une incision qui, commençant à \ 5 millimètres en arrière de l'article, se prolonge en avant suivant l'axe de l'os jusque vers l'union de ses trois quarts postérieurs avec son quart antérieur. De l'extrémité de cette incision, on en fait partir une autre qui se dirige obliquement de dedans en dehors jusqu'à la commissure des deux premiers orteils, contourne la base de la

YiG. 292 Désarticu'ation du premier métatarsien.

première phalange en suivant la rainure de la face plantaire, et remonte sur le côté interne de la phalange et du métatarsien pour rejoindre son point de départ.

On divise ensuite successivement, dans toute l'étendue de l'incision, les tendons extenseurs du gros orteil, les fibres du muscle interosseux dorsal ; on dissèque la peau de la plante du pied, en

ayant soin de laisser adhérer à l'articulation phalangienne les os sésamoïdes, et de mettre à nu tout le côté interne de l'os.

Arrivé à ce temps de l'opération, le chirurgien cherche de nouveau l'article, divise le ligament interne, en tenant la pointe de l'instrument perpendiculaire à l'horizon, et le tranchant un peu oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant, pour suivre la direction de l'interligne articulaire. Il passe ensuite à la section du hgament supérieur, sans pénétrer dans l'article, puis à celle du ligament interrosseux. Pour celui-ci, il suffit de porter la pointe du bistouri de haut en bas et d'avant en arrière entre les deux métatarsiens, en attirant d'ailleurs le premier dans l'adduction et la rotation en dedans. Il ne reste plus alors que quelques fibres à diviser à la face plantaire pour compléter la désarticulation.

Scoutetten préfère, pour diviser le ligament interosseux, enfoncer obliquement le couteau, le tranchant en haut, la pointe en bas et en arrière, dans l'espace interosseux; puis, dès que la pointe a pénétré jusqu'à la couche plantaire, relever la lame perpendiculairement. C'est une imitation du' coup de maître de Lisfranc dans la désarticulation tarso-métatarsienne, excellent pour détacher le second métatarsien du premier cunéiforme, dangereux ici précisément parce que ses attaches doivent être respectées. Du reste, je répète que l'on n'en a pas besoin,

'ï° Désarticulation de Vundes quatre derniers métatarsiens. — Le cinquième métatarsien peut être enlevé par le même procédé que le premier, et avec une facilité d'autant plus grande qu il est à la fois plus mince dans sa diaphyse et moins renflé à ses deux extrémités.

Pour chacun des autres, c'est encore l'incision en raquette qui convient le mieux ; seulement, après la section des ligaments dorsaux, on aura à diviser à droite et à gauche les ligaments interosseux.

3° Désarticulation de plusieurs métatarsiens à la fois, — Béclard, ayant à enlever les deux premier os du métatarsien, a usé du procédé suivant :

Procédé de Béclard. — Il commença sur le deuxième espace interosseux, à 2 centimètres au devant de l'articulation, une incision qu'il prolongea en droite ligne jusqu'à la deuxième commissure, passa sous les deux orteils dans la rainure digito-plantaire, et revint obliquement rejoindre son point de départ. C'était une véritable incision ovalaire.

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Puis, du sommet de Fangle de cette incision^ il en fit partir deux autres, l'une dirigée en dedans et en arrière, l'autre inclinée ■en arriére et en dehors, circonscrivant un petit lambeau à hase postérieure. 11 disséqua les téguments de tout côté, isola et désarticula les os à l'ordinaire ; l'altération du premier cunéiforme l'ohligea d'en couper la portion saillante avec le couteau. Après quoi, rabattant les lambeaux, il réunit la plaie presque comme une plaie simple 0 val aire.

Mirault, en décrivant ce procédé, place le sommet du V sur le premier espace interosseux, et à 13 milHmètres en avant des surfaces articulaires.

On agirait de, même pour enlever à la fois le quatrième et le cinquième métatarsien.

Appréciatioii. — La désarticulation d'un seul métatarsien pour ■cause pathologique paraît assez peu grave ; mais les occasions de la pratiquer sont rares, et nous manquons d'éléments pour étabUr même approximativement le rapport de la mortalité. Pareille remarque s'applique aux désarticulations de plusieurs de ces os. Probablement les amputations traumatiques sont plus meurtrières, à en juger du moins par les autres amputations partielles du pied.

Quant àleur influence sur les fonctions du pied, j'ai dit qu'après l'amputation du premier métatarsien dans la continuité, Blandin semble avoir vu le pied s'incliner en dedans; la même inclinaison devrait s'obs erver naturellement après la désarticulation. Legouest dit l'avoir vue très-prononcée , après avoir enlevé le second métatarsien avec le premier; le renversement du pied en dedans s'accompagnait de l'élévation de son bord externe, et de l'inclinaison de la pointe en dehors ; le pied n'appuyait presque que sur la base du lambeau et sur la tête du troisième métatarsien, les autres touchant à peine le sol ; et la marche se rapprochait de celle des sujets cagneux.

Chose remarquable, des phénomènes analogues suivent l'ablation des métatarsiens externes Quand le cinquième seul a été enlevé, le pied garde encore assez bien sa rectitude ; mais si le quatrième a été emporté en même temps, on voit, à mesure que la cicatrice s'organise, les autres métatarsiens s'incliner en dehors, en sorte que le premier forme un angle saillant en dedans avec l'os cunéiforme. Quand ensuite le sujet marche, il appuie en grande partie sur le bord interne du métatarse, et force encore l'inclinaison; Legouest a vu ainsi se produire une semi-luxation de l'extrémité postérieure du premier métatarsien.

L'ablation d'un des métatarsiens du milieu ne paraît pas gêner notablement la marche. Lisfranc dit avoir enlevé le second^ le troisième, le quatrième, isolément; et les inalades, àil-'i\, ont marché avec autant de facilité que s'ils n'avaient joas été opérés. Ouvrard a désarticulé ensemble le troisième et le quatrième ; il eût fallu savoir comment s'exécutait la marche.

On en a enlevé davantage. Lisfranc dit avoir vu Béclard désarticuler les trois derniers, et le sujet marciier assez facilement. Deux fois il a imité Béclard; mais il se contente d'ajouter que ces opérations ont été heureuses. Enfin, en Angleterre, A. Key a emporté, ôit-on, avec succès, les quatre derniers orteils, lecuboïde, et les deux derniers cunéiformes. Salleron n'en a pas tant fait; il n'a enlevé que les quatre derniers métatarsiens. Mais après la guérison, le premier métatarsien et le gros orteil formaient une longue flèche sur laquelle le blessé ne pouvait appuyer sans ressentir de vives douleurs ; et probablement cette flèche a dû plus tard se dévier en dehors, gêner considérablement la marche, et même exiger une opération complémentaire. Aussi, ajoute Fhabile chirurgien, cette amputation, suivie de guérison, devra servir cV exemple pour nepa'> être recommencée.