PROCÉDÉ DE LISFRANC

Le couteau relevé pour couper le liyaoïeut interosseux.

Ajoutons que quand on éprouve quelque difficulté à trouver avec le couteau l'articulation du premier métatarsien, Lisfranc conseille la manœuvre suivante : on tient le couteau perpendiculaire à l'horizon, le tranchant tourné vers le tarse ; on rase ainsi la face interne du premier métatarsien ; mais dès qu'on se sent arrêté par la tête de l'os en arrière, on ramène le tranchant dans une direction perpendiculaire à l'axe du pied et on le fait marclîer en sciant vers

AMPUTATION TARSO-MÉTATARSIENNE. 593

l'article, jusqu'à ce que le défaut de résistanee indique qu'il est arrivé.

Appréciation. — L'amputation tarso-métatarsienne, au point de vue de la mortalité, ne paraît pas être bien grave, du moins pour cause pathologique ; déjà Mirault en citait deux pratiquées par Bédard, et une troisième par un autre opérateur, toutes trois suivies de succès. Blandin imputait à Lisfranc deux morts ; celui-ci, réclamant, affirma que sur dix amputés il n'en avait perdu qu'un seul ; mais il parlait de souvenir, chose fâcheuse pour l'exactitude des chiffres. Les amputations traumatiques sont beaucoup plus périlleuses ; je reviendrai sur ce sujet à l'occasion de l'amputation médiolarsienne.

Si maintenant nous comparons les deux procédés, celui de Hey, en disséquant le lambeau de prime abord, permet d'attaquer directement les ligaments dorsaux et plantaires, et réduit de beaucoup les difficultés de la désarticulation; mais celles-ci sont aussi heureusement surmontées par le procédé de Lisfranc, plus expéditif que l'autre. La section de la saillie excédante du premier cunéiforme avait été adoptée par Béclard ; je n'ai pas vu que sa conservation engendrât quelque inconvénient. J'adopte donc complètement le mode de désarticulation de Lisfranc ; mais je dois ajouter qu'il reste bien inférieur à celui de Hey pour la confection du lambeau.

D'abord, pour le lambeau dorsal supplémentaire^ Lisfranc, en lui donnant 15 millimètres de longueur à sa partie moyenne, le taille à ses extrémités au niveau de l'interligne articulaire ; en sorte que la rétraction de la peau mettra inévitablement dans ces deux points les os à nu. Hey, sans tailler de lambeau, laissait partout aux téguments dorsaux une égale longueur, ce qui est bien préférable. Maison attaquant l'articulation comme Lisfranc, cette portion de peau conservée sur les côtés gênerait le jeu du couteau; c'est pourquoi, après l'incision en travers faite comme Hey, j'y ajoute deux petites incisions latérales en arrière, qui circonscrivent une sorte de lambeau carré; non pas assurément pour aider à recouvrir le moignon, mais pour ne pas laisser à nu la face supérieure des os.

Mais c'est surtout le lambeau plantaire de Lisfranc qui encourt de graves reproches. Il n'est jamais assez long pour suffire convenablement à la rétraction secondaire, surtout lorsque la suppuration est prolongée ; de là une tension périlleuse de la cicatrice et des téguments du moignon, d'où résultent des douleurs au moindre choc, des ulcérations, et même quelquefois la carie. A mon avis, Hey aparfaile-

ment indiqué la juste limite du lambeau en avant, savoir la rainure digito-plantaire. Quelle que soit la rétraction secondaire, il demeure toujours assez long pour fournir au moignon une ample enveloppe, et quand la rétraction a été arrêtée par la promptitude de la réunion, il fournit un supplément d'avant-pied qui atténue la perte des os. Bien que les métatarsiens aient en général une longueur de 6 à 7 centimètres, le pied de l'opéré de Hey, après sa guérison, n'était raccourci que de 25 millimètres, en le comparant au pied sain mesuré du talon à la racine du petit orteil. Il faut donc prolonger le lambeau du procédé de Lisfranc jusqu'à la rainure digito-plantaire.

Dans tous les cas, le sujet n'a besoin que d'une chaussure ordinaire. La marche est généralement facile et sûre, non toutefois, comme on l'avait imaginé, que le pied porte en avant sur le premier cunéiforme et le cuboïde à la fois; Verneuil a constaté que le cuboïde et le calcanéum appuient seuls sur le sol. En d'autres termes, le malade marche sur le bord externe du pied, comme nous l'avons déjà vu après l'amputation des métatarsiens dans leur continuité; et de même aussi ce bord externe tend à se reporter en dedans, comme pour se rapprocher de l'axe du tibia.