VII. — Amputation médîo-tarsîenne

Anatomie. — L'articulation médio-tarsienne, formée par l'astragale et le calcanéum en arrière, par le scaphoïde et le cuboïde en avant, est tellement disposée en général que, si l'on met le pied

FiG. 303.

Amputation médio-tarsienne (Chopart).

dans l'extension, on trouvera son côté externe à 3 millimètres environ au devant de l'extrémité du péroné, sa partie moyenne à une distance égale de l'articulation libio-tarsienne, et son côté interne à 2 centimètres et demi seulement de la malléole tibiale.

l Pour trouver ce côté interne, on suit avec le doigt le bord interne du pied; à partir de la malléole, la première tubérosité qu'on ren-

contre est le scaphoïde; l'articulation est immédiatement derrière.

Pour le côté externe, en longeant le bord externe du pied à partir de la malléole, la première tubérosité qu'on rencontre appartient au calcanéum; l'articulation est au-devant. On peut aussi reconnaître la position de la tubérosité du cinquième métatarsien ; l'articulation désirée est à 12 centimètres en arrière.

Enfin, pour sa partie moyenne, on étend le pied et on le met dans l'abduction; si alors, appliquant le doigt à l'union du tiers externe avec le tiers moyen de l'espèce interma'léolaire, on suit directement la face dorsale du pied^ la première éminence qu^on trouve est la tête de l'astragale, ayant à son côté externe un enfoncement aisé à sentir par la pression, et qui est borné en avant par le cuboïde, en dedans par le scaphoïde.

Quant à la direction de l'interligne articulaire, d'abord^ lorsque le pied est fléchi, l'astragale et le calcanéum sont à peu près sur la mêmehgne; quand il est tendu, le calcanéum déborde l'astragale en avant au moins de 7 millimètres. L'articulation calcanéo-cuboïdienne est à peu près transversale, off'rant cependant de dehors en dedans, d'abord une légère ondulation en avant, puis une autre en arrière Vient ensuite Fastragalo-scaphoïdienne, décrivant une courbe à convexité antérieure^ comme la tête de l'astragale même, et qui aboutit, ainsi qu'il a été dit, en arrière de la tubérosité du scaphoïde.

Les ligaments dorsaux ou plantaires sont peu serrés et faciles à détruire. Le seul qui mérite d'être noté ici est le ligament interosseux, véritable clef de V articulation, attaché d'une part au calcanéum et à l'astragale, d'autre part au scaphoïde et au cuboïde. 11 correspond à l'enfoncement signalé au côté externe et inférieur de la tête de Fastragale, et c'est là qu'il faut l'attaquer.

Procédé ordinaire. — Si l'on agit sur le pied droit, le chirurgien, embrassant la plante du pied comme pour l'amputation précédente, applique le pouce gauche sur le côté externe de l'articulation, et l'indicateur ou le médius sur la tubérosité du scaphoïde. Il pratique entre ces deux points une incision semi-lunaire, dont la partie moyenne dépasse les extrémités de 12 millimètres; puis, portant la pointe du couteau sur l'ongle du pouce gauche demeuré en place, il ouvre l'articulation sans y pénétrer, selon la direction indiquée. Arrivé à l'astragale, il fait marcher largement le tranchant sur la tête de cet os, en décrivant la courbe qu'elle décrit elle-même, et

AMPUTATION MÉDIO-TARSIENNE.

en descendant ainsi sur son côté interne, en arrière de la tubérosité du scaphoïde. Tous les ligaments dorsaux ainsi divisés, on presse sur l'avant-pied comme pour le luxer, et l'on aperçoit, sur le côté externe et antérieur de la tête de l'astragale, le ligament interosseux, que l'on divise très-facilement avec la pointe portée dans la direction de la surface articulaire du calcanéum. L'article est alors largement ouvert. On porte le couteau sur les ligaments plan-

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Procédé de Chopart. — Position de la maia gauche.

taires, puis on le promène sous les os en les rasant pour découper un lambeau convenable, en maintenant le pied horizontal, et en évitant les protubérances du scaphoïde et du cuboïde, et plus loin celles du premier et du cinquième métatarsien.

Il y a un point essentiel à ajouter à ce procédé. Ce qu'on appelle un lambeau convenable est mesuré en le rapprochant des surfaces à recouvrir; on lui donne seulement un peu plus d'étendue, et l'on croit avoir assez fait. Tous les lambeaux ainsi taillés sont trop courts, à raison de la rétraction qui va suivre ; et depuis long-

temps j'ai fixé la limite du lambeau à la rainure digito -plantaire, tout comme dans la désarticulation tarso-métatarsienne.

Procédé de Sédillot. — Le malade couché ou assis, la jambe fléchie sur la cuisse, le chirurgien embrasse de la main gauche le pied à sa face dorsale, et en place le talon sur le bord d'une table. Alors, s'il s'agit du pied droit, on fait une incision transversale qui, commençant à quelques millimètres en avant du bord externe

FiG. 305.

Amputation médio-tarsieane. — Procédé de Sédillot.

l'articulation, vient se terminer sur le milieu de la face dorsale Ju pied, en dehors par conséquent du tendon du muscle jambier antérieur. De ce point, on fait partir une deuxième incision oblique en avant et en dedans, qui contourne le côté interne du pied à deux travers de doigt en arrière de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, et que l'on ramène en arrière, en dehors et en bas, sur la surface plantaire du pied, au point de départ de la première incision à laquelle on la réunit.

On dissèque le lambeau interne jusqu'à la tubérosité du scaphoïde, sur laquelle on se guide pour ouvrir l'articulation; puis on coupe le ligament interosseux, et, glissant le couteau entre les surfaces osseuses, on termine l'opération en divisant les chairs profondes au niveau de Fincision plantaire .

Appréciation. — Je suis obhgé de confondre ici, au point de vue de la mortalité, les deux amputations tarso-métatarsienne et médiolarsienne, parce que dans les statistiques elles ont été le plus souvent confondues. J'ai déjà fait entrevoir que, pratiquées pour cause

AMPUTATION MÉDIO-TARSIENNE. 599

pathologique, elles sont assez bénignes; 29 opérations de ce genre, dans les hôpitaux de Paris, n'avaient donné que 3 morts, environ un dixième. Mais sur 9 amputations traumatiques, il y avait eu 3 morts, juste le tiers. La mortalité a été plus grande encore en Crimée; d'après les chiffres de Chenu, de SU opérés, il en est mort Zi6, plus de moitié. Je regarde comme très-probable que l'amputation médio-tarsienne, plus rapprochée du tronc, et pratiquée aussi sur un point plus volumineux du membre, doit être un peu plus grave que l'autre; mais les seuls chiffres que je puisse citer à cet égard sont trop peu nombreux pour faire loi. Salleron a reçu à Dolma-Bagtché 2 amputations médio-tarsiennes, toutes deux suivies de mort ; il a reçu ou pratiqué lui-même 6 amputations tarsomélatarsiennes, qui ont donné 2 guérisons.

Il serait puéril' de reproduire aujourd'hui les arguments théoriques allégués par Blandin en faveur de l'amputation médio-tarsienne. En effet, outre ses dangers, elle encourt un reproche encore plus sérieux peut-être, celui de laisser à l'opéré un pied dont il ne pourra pas se servir. Si l'on examine en effet le mécanisme de la marche, on voit que le pied n'appuie d'abord en avant que sur la partie antérieure du bord externe du calcanéum; et déjà, comme dans l'amputation tarso-métatarsienne, ce bord externe tendant à se reporter en dedans, la pression finit par s'exercer sur l'angle antérieur et externe de l'os, où la pression est excessivement douloureuse ; j'avais même pris le parti, pour atténuer cet inconvénient, de réséquer cet angle osseux en terminant l'opération. Mais ce n'est pas tout. L'inclinaison du calcanéum en avant tend à relever le talon en arrière ; tellement qu'à la longue le calcanéum arrive au contact du bord postérieur de la mortaise du tibia. A ce renversement du talon correspond une tension des téguments plantaires, qui tiraillent la cicatrice, la déchirent, et amènent ainsi des ulcérations, des fistules, et même la carie des os. On a pris pour cause de ces accidents la rétraction du tendon d'Achille, et l'on a coupé ce tendon ; quelquesuns même l'ont coupé au moment de l'amputation; le talon ne s'en est pas moins renversé en arrière. La forme du lambeau n'y fait rien; Sédillot raconte lui-même qu'un de ses malades, qui marchait très-bien quelque temps après son opération, boitait un peu plus tard, par renversement du moignon; et Legouest, après une amputation parle même procédé, a été obligé de couper le tendon rétracté sans toutefois obtenir un meilleur résultat. Déjà Ribes racontait à Villermé qu'une vingtaine d'invalides, après avoir marché plus ou moins longtemps, avaient eu leur cicatrice ulcérée et avaient sollicité l'amputation de la jambe ; et des faits analogues se renouvellent tous les jours. J'ai vu cependant un amputé marcher avec

des bottines ordinaires, mais avec beaucoup de fatigues et de souffrances ; encore était-il resté plusieurs années avant d'en arriver là. Un autre, que j'avais amputé moi-même, fut obligé d'essayer de nombreux appareils avant d'en rencontrer un tout au plus passable. Ne réussirait-on pas mieux en prolongeant le lambeau, comme je l'ai recommandé, jusqu'à la rainure digito-plantaire, et en formant ainsi une sorte d'avant-pied qui supporterait en partie le poids du corps ? FoUin a présenté à la Société de chirurgie une malade qu'il avait opérée de cette manière deux ans auparavant, et qui marchait assez bien; cependant le calcanéum était relevé un peu en arrière, et Bouvier a cru reconnaître un commencement de rétraction du tendon. Ce qui jette surtout quelque doute sur la nature de ce succès, c'est que d'autres chirurgiens disent en avoir eu de semblables avec le lambeau ordinaire, sans pouvoir les expliquer; en sorte que le résultat serait entièrement livré au hasard, et surtout que les chances favorables ne se retrouveraient que dans la trèspetite minorité des cas. Dans de telles conditions, l'amputation médio- tarsienne est une opération trop peu sûre pour être approuvée; et quand on ne peut conserver ni le cuboïde ni le scaphoïde, le mieux est, à mon avis, de recourir à l'amputation sous-aslras^alienne.

Vlil. — Amputation sous-astragalienne.

Anatomie. — L'astragale est uni au reste du pied par deux articulations : l'une en arrière et en dehors, par laquelle il joue sur le calcanéum; l'autre, en avant et en dedans, qui lui est commune avec le calcanéum et le scaphoïde. L'articulation postérieure est une arthrodie assez lâche, constituée par la grande facette du calcanéum, convexe d'arrière en avant et un peu de dedans en dehors ; elle se trouve sur une ligne telle que le couteau, en rasant la face supérieure du calcanéum en arrière, se trouve à 2 ou 3 millimètres audessous; en avant, elle se termine à peu près sur le même niveau que le bord inférieur de la petite apophyse du calcanéum. Elle n'a guère qu'un seul ligament propre, situé au côté interne, et doublé par la gaîne fibreuse du long fléchisseur des orteils, qui passe juste au-dessous de l'interligne articulaire. Avec ces divers points de repère, on est sûr de trouver cette articulation, lors même que sa mobihté ne suffirait pas à la révéler.

L'autre articulation, pour ce qui concerne la tête de l'astragale et du scaphoïde, a été suffisamment décrite à l'occasion de l'amputation médio-larsienne. Pour la petite portion qui revient au calcanéum,

AMPUTATlOiN SOUS-AS'IRAGALIENNE. GOl

elle est tellement en dedans par rapport à l'arliculalion postérieure, qu'on pourrait presque les séparer en tendant un fil du talon aux orteils dans Taxe même du pied. Elle est constituée par la petite apophyse du calcanéum, offrant une surface oblongue qui descend obliquement d'arrière en avant et un peu de dedans en dehors; d'ailleurs presque ])lane, ce qui est ici d'une grande importance. Quelquefois il s'y joint une autre facette taillée en dehors et en avant sur le corps même du calcanéum ; mais cela ne change rien aux rapports essentiels qui nous restent à établir.

La facette normale, celle qui occupe la petite apophyse calcanéenne, est séparée de la grande facette postérieure par une gouttière obliquement dirigée en avant et en dehors, et occupée par un ligament très-fort et très-serré qui mérite à tous égards le nom de ligament interosseux, et qui est, à proprement parler, la clef de l'articulation. En effet, tous les autres sont extérieurs et faciles à diviser; seul, il est caché profondément eutre les os, presque au centre de l'épaisseur du pied, et il suffit seul à retenir les os en place, même après la section de tous les autres. On l'attaque difficilement en dehors ou en dedans; mais en procédant d'avant en arrière, le couteau, introduit à plat entre les facettes planes de la petite articulation antérieure, remonte sans obstacle jusqu'en arrière de cette articulation, et tombe là justement en travers des fibres de ce hgament.

On pourrait tailler un lambeau en avant ou en arrière, aux dépens de la peau du dos du pied ou de la peau du talon, comme pour Tamputation tibio-tarsienne ; cependant j'ai adopté dans l'origine le procédé suivant.

Procédé de l'auteur. — Le malade couché sur le dos, un aide relevant la peau de la jambe, un autre comprimant l'artère au pli de l'aine, le chirurgien, embrassant le pied de la main gauche, porte horizontalement le tranchant du couteau sur le tendon d'Achille, et divise d'un seul coup la peau, le tendon et la graisse jusqu'aux os, en rasant le plus près possible la face supérieure du calcanéum, et en appuyant le tranchant un peu plus en dehors qu'en dedans. Il continue cette première incision en dehors du pied, passant à un centimètre au-dessous de la malléole péronière, et remontant presque aussitôt sur le dos du pied, de manière à se tenir à 3 centimètres environ en avant de l'articulation médio-tarsienne. 11 poursuit en divisant en travers à ce niveau les téguments du dos du pied, contourne le bord interne, et arrive, sans changer de direction, jusqu'à la moitié ou aux deux tiers de la largeur de la plante du pied. Reportant alors le couteau à l'extrémité interne de l'incision posté-

MALGAIGNE. — MÉD. OPÉR. S*' étlit. I. — c4

rieure, en arrière de la malléole, il le fait descendre obliquement vers la plante du pied, sous un angle d'environ 45 degrés, et rejoint l'autre incision en découpant ainsi un lambeau interne de 8 à 10 centimètres de largeur à sa base, de /t à 6 près de son sommet, lequel doit se terminer en s'arrondissant. 11 faut aller détacher le lambeau, d'abord à la plante du pied, en y comprenant toute l'épaisseur des chairs, et ne laissant sur les os que les tendons les plus profonds; puis sur le côté et sur le dos du pied, jusqu'au niveau des articulations à détruire.

FiG. 306.

Amputation sous-astvagalienue. — Inciiion dorsale (Malgaigae).

Le lambeau alors relevé par l'aide qui lient la jambe, le chirurgien s'assui'e avec l'index et le pouce gauches des limites latérales de l'articulation de Chopart, ouvre largement l'articulation scaphoïdoaslragalienne, en contournant la tête de l'astragale, de manière à diviser du même coup le ligament calcanéo-astragalien externe et en dedans la synoviale de la petite facette du calcanéum. Il devra même encore, avant de passer outre, cherchera diviser le ligament interne et la synoviale postérieure, en s'aidantdes points de repère établis plus haut; et enfin, couper net les tendons qui sont appliqués sur la face interne du calcanéum, celui du fléchisseur commun des orteils, du fléchisseur propre du gros orteil, et au besoin celui du jambier antérieur.

Reste à détruire le ligament interosscux. Pour cela, le chirurgien porte à plat son couteau, le tranchant en arrière, dans la petite articulation antérieure du calcanéum , enfonçant la pointe en dehors autant qu'elle peut pénétrer ; et, en suivant la direction de

AMPUTATION SOUS-ASTRAGALÏENNE.

l'articulation, porte le tranchant en arrière en coupant tout ce qu'il rencontre. Aux premières fibres divisées, le ligament interosseux laisse écarter les deux os, et le reste n'est plus qu'un jeu pour l'opérateur. '

Les artères liées, on rabat le lambeau, qui est taillé de telle sorte que sa base recouvre en plein la tête de l'astragale et la malléole interne ; sa plus grande épaisseur répond à la facette postérieure

AMPUTATION SOUS-ASTRAGALIENN'E.

BA. Tracé de l'incision plantaire de Malgaigue. Cette incision peut aussi être reportée plus en dehors de manière à aboutir à la face externe et postériexire du talon. — BH. Yerneuil.

de l'astragale, dont il comble ainsi la concavité; son sommet rejoint les téguments extérieurs au-dessous de la malléole externe; et en définitive, lorsqu'il est dûment appliqué, la ligne de réunion décrit un demi-cercle dont l'extrémité antérieure se trouve audessous et un peu en dehors de la tête de l'astragale, et l'autre extrémité tout à fait en arrière de la m.alléole interne.

Verneuil a proposé un autre procédé, dans lequel le lambeau est pris sur le talon, comme j'en avais indiqué la possibilité^ mais en même temps il attaque la jointure par le côté externe.

Procédé de Verneuil. — La jambe placée dans la rotation en dedans, l'opérateur saisit fortement le pied avec la main gauche tenue en supination^ et le fixe dans l'extension et l'adduction, de de manière à avoir sous les yeux son bord externe. Il porte la pointe du couteau sur le tubercule externe du calcanéum, pratique à partir de ce point une incision qui passe à 2 ou 3 centimètres de la malléole péronière, au niveau de la tubérosité du calcanéum, puis à 2 centimètres en arrière et en dedans de la tubérosité postérieure du cinquième métatarsien ; arrive sur le dos du pied, sur lequel il décrit une courbe à convexité antérieure assez prononcée, tournéeen avant de la saillie de la tête astrogalienne, et aboutit enfin au niveau de la partie moyenne du premier cunéiforme, en coupant les

téguments du bord interne du pied à peu près verticalement sur la face interne de cet os. La jambe est alors portée dans la rotation en dehors ; la main gauche, tournée en pronation, saisit de nouveau le pied, et l'élève jusqu'à ce que la face plantaire éoit accessible au chirurgien. Le couteau divise les parties molles de la plante du pied d'avant en arrière et de dedans en dehors, en allant rejoindre le point de départ de la première incision, suivant le trajet d'une ligne qui, de la face interne du premier cunéiforme, irait aboutir à la tubérosité externe du calcanéum. L'excavation de la plante du

FiG. 308.