IX. — Amputation tibio -tarsienne

€. Baudens l'a pratiquée avec un long lambeau dorsal qui se prolongeait en avant presque jusqu'à la commissure des orteils. Mais

"aB (Verneuil).

FiG. 310.

TRACÉ DES I^■CISIOKS A tA FACE T>T"^,niNE DU PIIÎD.

CD (Nélatori), sou£-a?tragalierjne), — EF (Syme), tibio-tarsienne.

c'est une'^peau bien mince pour recouvrir une surface osseuse qu^ doit supporter le poids du corps ; et les deux opérés de Baudens, pouvant à peine appuyer sur leur moignon, ont fini par avoir une

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE. 607

carie consécutive qui a nécessité une autre opéralion. J'ai proposé le premier de former le lambeau avec la peau du talon, et celte idée est aujourd'hui universellement adoptée.

Procédé de l'auteur. — Je disais dans la première édition de ce livre : a Le moignon devant reposer sur un pied artificiel, il importe que la cicatrice ne soit pas au centre. Nous ferions donc un très-court lambeau en avant, par une incision demi-circulaire aboutissant au bord postérieur de chaque malléole. Puis l'arliculation serait attaquée par le côté interne, dont la malléole descend moins de quatre lignes que l'autre : et la désarticulation achevée, on taillerait le lambeau aux dépens de la peau du talon, plus propre que toute autre, après la guérison, à soutenir le poids du corps. Et si les malléoles faisaient trop obstacle à la réunion, nous ne verrions aucun inconvénient'à les retrancher, et à obtenir ainsi le moignon le mieux conformé et le mieux revêtu de tous ceux qui résultent d'amputations faites à la jambe et à la cuisse. ^

Syme s'est à peine écarté de ce procédé.

Procédé de Syme. — Il fait d'abord sur le dos du pied une incision courbe, à convexité antérieure, arrivant par sa partie moyenne jusqu'au milieu de l'espace compris entre la tête du cinquième métatarsien et la malléole externe, et reculant par ses extrémités jusque vis-à-vis la pointe des deux malléoles. Une incision semblable €st ensuite pratiquée à la plante du pied, avec les mêmes limites en avant et en arrière. On dissèque les deux lambeaux jusque vis-à-vis la jointure à désarticuler ; la dissection du lambeau postérieure exige quelque précaution pour ne pas trop l'amincir; il faut aussi prendre garde de couper l'artère tibiale postérieure avant sa division en branches plantaires. Dans deux cas où cela lui est arrivé, Syme a eu à regretter une gangrène partielle du lambeau. L'articulation, mise à nu de toutes parts, est détruite sans la moindre difficulté ; on résèque les deux malléoles à l'aide de tenailles incisives ; si les surfaces articulaires étaient cariées, on en emporterait avec la scie répaisseur nécessaire. Enfin on réunit la plaie par suture.

Le moignon ainsi obtenu représente un renflement un peu conique, ayant son sommet directement en bas, et constitué par la peau épaisse du talon. La cicatrice est linéaire, transversale, et regarde directement en avant.

Procédé de Roux. — Ce procédé a pour objet de ménager les chairs de la partie interne, et de faire un lambeau plantaire et interne à la fois.

FiG. 311.

Amputation tibio-tarsienne (Syme).

^n conséquence, la première incision part de la partie postérieure et moyenne de la face externe du calcanéum, passe sous la malléole externe, décrit une courbe à convexité antérieure qui descend à 3 centimètres en avant de Tarticle, et s'arrête un peu en avant du bord antérieur delà malléole interne. De ce point, on fait repartir la seconde incision, qui décrit sous la plante du pied une courbe à convexité antérieure passant au niveau de Tarliculation

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE.

médio-tarsienne, revient au bord externe du pied, et remonte obliquement jusqu'au point de départ de la première.

On procède alors à la dissection du petit lambeau antérieur ; Tarticulation, ainsi mise à nu en avant et en dehors, est attaquée par son côté externe^ et successivement détruite.

FiG 312.

Amputation tibio-tarsienne (Syme).

Enfin, il reste à disséquer le lambeau postérieur, d'abord à la face postérieure, puis à la face interne du calcanéum, en prenant soin d'éviter l'artère tibiale postérieure., et en rasant de très-près la face postérieure du tendon d'Achille, pour conserver les expansions fibreuses que ce tendon envoie vers la plante, et prévenir sa rétraction dans les chairs. Les malléoles sont réséquées à l'or-

dinaire.

Notez à ce propos que le rebord postérieur de la mortaise tibiale

descend plus bas que l'antérieur. Afin d'avoir une suiface osseuse! plus égale, Baudens emportait avec la scie, non- seulement les mal-; léoles, mais encore ce rebord postérieur, en ne laissant le cartilage articulaire qu'au centre et en avant. J'ai déjà dit que M. Syme, lorsque la surface articulaire du tibia se trouvait cariée, reportait la scie plus haut encore, dans l'épaisseur même des malléoles, transformant ainsi la désarticulation en une amputation dans la continuité.

Appréciation. — [L'examen des résultats pour ce qui concerne l'amputation tibio-tarsienne confirme ce que j'ai dit plus hau; (page 502), quant à l'impossibilité de tirer de la statistique seule des résultats concluants. Ainsi, tandis qu'en Crimée les Anglais n'ont qu'une mortalité de 16,6 pour 100, et les Américains pendant la guerre de la Sécession une mortalité de 13,^ pour 100, la mortalité a été pour l'armée française de 76 pour 100 en Crimée et de 63 pour 100 en Italie.

Pour cause pathologique et dans la pratique d'un même chirurgien, Valette (de Lyon), sur 11 amputés, n'en a perdu qu'un seul, et Syme sur 2h opérés n'a eu que 3 morts. Mais il faut séparer les unes des autres les opérations faites par les divers procédés. Les faits ne permetleiitpas d'apprécier si la mortalité est plus oumoins grande après les procédés de Syme ou de J.Roux. La gangrène du lambeau est plus fréquente après l'opération de Syme (13 fois sur 67 cas ou 19 sur 1 00), et cela s'explique par la facilité plus grande avec le procédé de J. Roux d'éviter la blessure de l'artère tibiale postérieure. D'un autre côté, les insuccès pour ce qui concerne la facilité de la marche sont beaucoup plus nombreux dans le procédé de J. Roux (12 pour 100) que sous celui de Syme (12 pour 100). Ce résultat est tellement en désaccord avec les données théoriques qu'il faut attendre de nouveaux faits avant de se prononcer.]

Pour augmenter l'épaisseur du coussin qui doit recouvrir les os, Follin a conservé toute la plante du pied, comme dans les amputations tarso-métatarsienne et médio- tarsienne ; il a pu même ainsi se dispenser d'enlever les malléoles, et son opéré marche très- bien et sans douleur. M

Il y a un autre inconvénient plus facile à corriger, savoir, le raccourcissement du membre. S, Pirogoffa essayé de l'éviter par un procédé fort ingénieux, où le lambeau est formé par le talon et le calcanéum à la fois.

Procédé de Pirogoff. — Après avoir pratiqué, comme il a été dit, les incisions extérieures, il ouvre l'articulation tibio-tarsienne en

AMPUTATION TIBIO -TARSIENNE.

avant, puis sur les côtés, dégage l'astragale de sa mortaise, divise avec précaulion la portion postérieure de la capsule, pour ne pas léser le tendon d'Achille; et alors il applique une scie à lame étroite en arrière de l'astragale, et scie perpendiculairement le calcanéum.

Amputation tibio -tarsienne (Pirogoff).

Après quoi, il enlève les malléoles à leur base d'un seul traii de scie,, ou au besoin porte la scie un peu plus haut dans l'épaisseur du tibia même; affronte les surfaces osseuses, et réunit la plaie avec des sutures ou des bandelettes de diachylon.

Comme la section perpendiculaire du calcanéum a mis quelquefois obstacle à l'affrontement, par suite de la résistance du tendon

d'Achille, plusieurs chirurgiens et en particulier Sédillot ont préféré une section un peu obhque en bas et en avant.

[D'autres ont proposé et pratiqué la section du tendon d'Achille. Pelikan en faisant l'opération ouvre d'abord l'articulation tibiotarsienne, résèque le tibia et termine par la section du calcanéum en arrière de l'astragale. Au contraire, Pirrie d'Aberdeen et Watson (de Glasgow) commencent par la section verticale du calcanéum et terminent par la désarticulation. Fergusson, dans un cas, n'a pas retranché les malléoles et s'est contenté d'enfoncer dans leur intervalle le calcanéum sectionné , comme le fait Pirogoff.

Appréciation. — Chauvel a rassemblé 85 observations de cette opération, assez peu pratiquée en France, car on n'en connaît que 3 observations; sur les 85 cas publiés^ 12 se sont terminés parla mort, ce serait donc une mortalité de IZi pour 100. Sous ce rapport, l'opération ne reneontre pas d'objection grave; mais il n'en est plus de même quand on recherche quels ont été les résultats au point de vue de la marche.

Le renversement obligé de la portion conservée du calcanéum fait porter le poids du corps, non sur le coussinet adipeux du talon, mais sur sa face postérieure, recouverte par des téguments fort minces; de là une pression douloureuse dans la marche, et, lorsque l'opération a été faite pour cause de carie, une source d'inflammation pour l'os lui-même déjà ramoUi par l'affection antérieure. Sur les 87 cas (85 malades) il y eut 18 fois des fistules persistantes et 3 fois il fallut amputer la jambe. 2^ fois la marche fut bonne ou facile; 13 fois elle fut seulement possible, d'après le chirurgien, ce qui suppose tout au moins qu'elle était difficile et fort limitée ; 11 fois enfin elle fut tout à fait impossible. Ce résultat laisse beaucoup à désirer et il était facile à prévoir; le renversement du calcanéum en donnant pour base de sustentation les téguments si sensibles de la partie postérieure du talon ; en tendant fortement le tendon d'Achille dans son application pratique tous les avantages que possède la conception théoriquement si ingénieuse de Pirogoff. La possibilité de souder au tibia le calcanéum n'en était pas moins démontrée, et j'ai tiré profit de ce fait pour modifier d'une façon que j'ai tout lieu de croire heureuse, comme je le dirai plus loin, l'amputation tibio- tarsienne].

Pauallèle des amputations médio-tarsienne, sous-astraga- LiENNE, TiBio-TARSiENNE ET sus-MALLÉOLAiRE. — [Lorsqu'une aiïeclion grave des os du pied oblige le chirurgien à recourir aune ampu-

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE. 613

talion, il se trouve assez souvent fort perplexe, car dans un grand nombre de cas il peut choisir entre les amputations sous-astragaliennes, les divers procédés de la tibio-tarsienne et l'amputation de la jambe au niveau ou au-dessus des malléoles. Or, on est encore assez peu fixé sur la valeur relative de ces opérations, et il me paraît utile d'examiner cette importante question.

Ce qu'il importe tout d'abord, c'est de mettre le moins possible la vie en péril, tout en assurant au malade les meilleures chances contre la récidive en enlevant tout ce qui est malade ; enfin il faut lui laisser un membre aussi utile que possible pour la marche.

Au point de vue de la mortalité la question est assez simple, car ces opérations paraissent présenter un danger à peu près égal. En oCfet si, avec les réserves que nous avons faites, on consulte la statistique, on trouve pour l'amputation sous-astragalienne une mortalité de 18 pour 100, pour celle de Pirogoff iU pour 100. Quant à l'amputation tibitf'-tarsienne si elle a donné dans l'armée française en Crimée 76 pour 100, en Italie 63 pour 100 de mortalité, ce n'est ni le chirurgien ni l'amputation qui en portent la responsabilité puisque cette mortalité n'a été en Crimée pour l'armée anglaise que de 16 pour 100 et de 13 pour 100 seulement pour les Américains dans la guerre de la Sécession. La pratique personnelle de Syme lui a donné comme résultat 3 morts sur 2/i opérés ou 12,5 pour 100 de mortalité.

De même pour l'amputation sus-malléolaire; si elle a donné en Crimée une mortalité de 50 pour 100, qui s'est élevée à 5 /i pour 100 en Italie, les Américains n'onteusur 23^8 amputés àlapartie moyenne (Te la jambe 'et au lieu d'élection qu'une mortalité de 26 pour 100, ce qui permet de supposer que les quelques amputations sus-malléolaires confondues avec les autres n'ont pas dû donner une mortalité dépassant celle de l'amputation tibio-tarsienne, dans la même armée.

Ainsi, de ce côté il n'y a pas de règle absolue à établir, le danger paraît égal, mais si en l'absence de preuves suffisantes je fie suis pas plus affirmatif, les faits que j'ai observés de mes yeux tendent à me faire croire que l'amputation sous-astragalienne en exposant par voisinage à l'inflammation de l'articulation tibioastragalierme conservée, en laissant au miheu des tissus un os isolé sur la plus grande partie de sa surface et recouvert de cartilage, fait courir au malade plus de dangers que les amputations sus-malléolaire ou tibio-tarsienne.

Pour ma part j'ai pratiqué l'amputation sous-astragalienne^ mais j'ai pour le moment, et sous réserve des enseignements de l'avenir, renoncé à la pratiquer.

MALGAIGNE, — WÉD. OPÉR. 8° éiit. I. — 3S

614 OPÉRATIOIS'S GÉNÉRALES.

L'indication formelle de ne pas laisser dans le moignon des parties osseuses malades, ce qui exposerait à un insuccès et à la nécessité d'une réamputation, peut suffire à déterminer le choix du chirurgien. Il est évident que si l'astragale est malade, ou si l'on a lieu de craindre que l'articulation tibio-tarsienne est envahie par des fongosités, on ne songera pas à une sous-astragalienne. Or, on est presque toujours dans une grande incertitude sur ce point, et c'est encore une des raisons qui plaident contre l'amputation sousastraoalienne.

Reste la troisième indication, la récessité de laisser au malaJe un membre aussi utile que possible. Mais, pour le dire tout de suite, dansla pratique hospitalière etlorsqu'il s'agit d'ouvriers et de cultivateurs, je repousse formellement l'amputation sus-malléoiaire. Je n'ignore pas que dans des cas, très-rares il est vrai, le malade amputé par le procédé à lambeau postérieur a pu marcher avec une simple bottine et en prenant son point d'appui sur le moignon; mais ce sont là des faits tellemiCnt exceptionnels qu'on ne doit pas en tenir compte lorsqu'on apprécie les chances qu'on laisse au malade qu'un se propose d'amputer. Il faudra de toute nécessité appliquer un appareil prothétique prenant son point d'appui sur l'ischion, ou tout au moins sur les saillies du membre ; or tous ces appareils coulent fort cher (il ne saurait être question de l'absurde appareil auquel M. le comte de Beaufort a donné le nom prétentieux de prothèse du pauvre); ils ont souvent besoin de réparations qu'on ne peut faire faire au village, et il faut, après quelques années, les renouveler ; de plus ils ne permettent pas facilement les longues marches ou même la marche dans de mauvais chemins, de telle sorte que l'amputation intra-malléolaire ou même sus-malléolaire, à laquelle on peut presque toujours substituer l'amputation tibio tarsienne avec résection du plateau tibial, est une opération que je repousse, excepté pour les malades possédant certaines ressources pécuniaires et adonnés à un certain genre de vie. Pour l'ouvrier, lorsque l'amputation tibio-tarsienne n'est pas possible, je n'hésite pas à conseiller l'amputation au lieu d'élection, bien qu'elle soit incontestablement plus grave que l'opération faite au bas de la jambe ou à son tiers moyen.

Pour des raisons analogues, je repousse plus formellement encore l'amputation médio-tarsienne ou de Cbopart. Elle expose au danger de l'inflammation des articulations tibio-tarsienne et calcanéo-astragalienne ; elle laisse dans la plupart des cas, par suite du renversement du calcanéum en arrière, une hase de sustentation des plus défectueuses. Toutes les fois qu'elle est possible ou peut y substituer une des amputations tibio-tarsienne, et comme