Svme. — 2. Piroqoff. — 3. L. Le Fort

c'est-à-dire avec le lambeau pris aux dépens du talon et ménageant les chairs du bord interne du pied, mais elle ne l'emporte pas sous ce rapport sur l'amputation tibio-tarsienne de J. Roux, et quant à l'avantage de conserver un peu plus de longueur au membre, je dirai tout à l'heure que ce soi-disant avantage n'est qu'apparent. J'élimine donc encore la sous-astragalienne.

Les procédés de Syme et de J. Roux ont donné tous deux de bons résultats ; ils ne diffèrent que par la manière dont est taillé le

616 OPÉRATIOI^S GÉNÉRALES.

lambeau. Théoriquement le procédé de J. Roux paraît préférable, il garantit mieux rarlére tibiale postérieure, et donne comme base de sustentation la peau même du talon. Le procédé de Syme au contraire ne prend qu'une partie du talon, qui bascule en avant, et la base de su -tentation parait bien inférieure à celle que donne le procédé précédent. Cependant, chose assez étrange, les faits paraissent en contradiction avec ce principe, du moins si nous nous en rapportons à une statistique faite d'observations rassemblées çà et là.

L'observation doit toujours primer les théories les plus justes en apparence ; toutefois nous pouvons en appeler à des observations plus nombreuses et plus complètes, réserver notre jugement, et placer à un même niveau ces deux procédés.

L'amputation ostéo-plastique de PirogofT a l'avantage de ne pas modifier par l'arrachement du calcanéum la vitalité de lambeau taîonnier, de ne pas laisser dans le lambeau comme les procédés de J. Roux et de Syme un cul-de-sac dans lequel s'accumule le pus. Elle a en revanche l'inconvénient de laisser en place un os qui peut être malade, qui peut se nécroser et devenir l'origine de fistules intarissables.

Le but principal de Pirogoff, en imaginant le procédé qui porte son nom, fut de laissier au membre à peu près sa longueur normale, et pour mieux assurer ce résultat, Neudorfer est allé jusqu'à proposer de conserver le calcanéum dans toute sa longueur, en sciant seulement sa surface articulaire antérieure, dans le cas où l'on aurait été obligé de réséquer une trop grande longueur du tibia.

Chercher à prévenir ou à diminuer le raccourcissement comme l'ont fait la plupart des chirurgiens qui se sont occupés de cette amputation, c'est ne voir que le côté le plus petit et le plus insignifiant de la question et ne pas voir le point capital celui qui domine tous les autres. Qu'importe un raccourcissement de 2 ou 3 centimètres, puisque l'opéré n'a plus son pied pour rendre au membre sa longueur, et qu'il suffît de mettre au fond de la bottine un petit coussin. Comme Syme, je prétends même qu'un peu de raccourcissement est utile, précisément parce qu'il permet l'usage de ce coussin, dont le contact est bien plus doux pour le moignon que celui du cuir qui forme la semelle de la chaussure.

Ce qu'il importe, c'est que la base naturelle de sustentation ne soit pas changée; en effet, la structure de la peau ne permet défaire porter le poids du corps que sur les parties destinées à cet usage (saillie du premier mélartarsien, bord externe du pied, talon, genou, région ischiatique), il faut donc que dans toute amputation du pied, le talon et le talon seul forme le point d'appui. Or dans l'am-

AxMPUTATlON TIBIO-TARSIEME.

patation de Pirogofî, c'est la face postérieure du talun qui devient le point d'appui, cela seul suffit pour ôter presque toute sa valeur à cette amputation. La même objection, quoique fort atténuée, subsiste encore dans le précédé de Sédillot. Cependant Pirogoiî nous avait montré qu'on peut souder le calcanéum au tibia, et cette vue toute nouvelle m'a inspiré l'idée d'une opération exempte des inconvénients des autres procédés d'amputation tibio-tarsienne. Je ne me préoccupais pas de la question insi- Sfnifiante du raccourcissement; je voulais 1° donner comme base

AMPUTATION OSTKOPLASTIQUE TIBIO-TAKSIENNE, SECTIO-N DE CALCAMiCil.

A.B. (Piroçoff). — CD. (L. Le Fort;.

de sustentation le talon normal avec sa peau intacte , et avec les apophyses du calcanéum qui sont le véritable point d'appui; 2<* éviter tout tiraillement sur le tendon d'Achille et toute tendance au déplacement ultérieur du lambeau ; 3° respecter le tendon d'Achille et par suite les muscles gastrocnémicns, car bien que le talon soit soudé au tibia, j'étais persuadé que la marche s'exercerait mieux s'il n'y avait pas de perturbation dans l'action (devenue inutile mais qui reste instinctive) des jumeaux et du soléaire ; k° éviter dans l'opération la blessure de la tibiale postérieure. Pour obtenir ces résultats il me parut que le meilleur moyen était de laisser le talon absolument intact en sciant horizontalement le calcanéum au-dessous de ses surfaces articulaires avec l'astragale, et de retrancher tout le plateau articulaire du tibia au niveau des malléoles.

Voici comment je pratique ropération : L'incision des parties molles est faite suivant les données de l'opération de J. Roux ; je commence l'incision à 2 centimètres au-dessous de la malléole externe et je la conduis directement en avantjusqu'au niveau du tiers

FiG. 31G.

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE (L. Le Foi't).

Section Ju liaament calcanéo-astrairalien. — Ouverture de raitirniation.

antérieur du calcanéum; arrivé à ce point, le couteau décrit sur le dos du pied une courbe à convexité antérieure répondant à Tarticulation aslragalo-scaplioïdienne ; au moment où le couteau arrive vers le bord interne du pied, il se porte en arrière et s'arrête à 3 centimètres en avant delà malléole interne (fig. 310 CD). Relevant alors le pied, je taille unlam])eau plantaire également convexe ({ui passe transversalement sous la plante du pied (fig. 309 CD), un peu en avant du point où passe Tincision de J. Roux, et rejoint l'incision externe au dessous de la malléole externe (iîg. 308).

AMPUTATION TiBIO-TARSIE^sNE.

Ceci fait, je dissèque et je fais relever le lambeau dorsal, pou»* mettre à découvert l'articulatiGn libio-tarsienne, et je procède avec grand soin à l'isolement de la partie interne atin de ne pas blesser Tarière libiale postérieure au moment où elle passe derrière la malléole interne. Je coupe les ligaments qui relient le pied au péroné, puis saisissant alors le pied de la main gauche^ si j'opère

FiG. 317.

AMPLi'ATiOs- TlClo-TAUSIE^■^•E (L. Le Fort). '~~]

Extraction de l'astragale.

:?ur le pied droit, ou le faisant saisir par un aide si j'opère sur le pied gauche, j'enfonce la pointe du couteau entre le calcanéura et l'astragale comme dans l'amputation sous-astragalienne et je coupe le ligament interosseux (fig. 316). Le pied s'écarte et se luxe en dedans. Sans me préoccuper de l'astragale, j'enlève le pied comme on le ferait dans le procédé de Gliopart, ce qui me permet d'éviter plus sûrement la blessure de l'artère tibiale postérieure, en permettant une dissection plus facile du lambeau plantaire.

Pour dégager l'astragale, je la saisis avec un fort davier et je

OPÉRATIOISS GÉNÉRALES.

coupe successivement tout ce qui la retient encore au pied'ou à la jambe (fig. 3î 7). il ne reste plus alors qu'à scier d'arrière en avant le calcanéum dont j'enlève tout le plateau articulaire supérieur.

Je n'ai encore pratiqué qu'une seule fois cette amputation, qui m'a donné un résultat remarquable. La guérison a été obtenue ( n

Fifi. 318.

.UIPUTATIOS TIBIO-TARSIE.N'SE (Lc Folt).

A. Artère tibiale anléi'ieure. — B. Artère tibiale postérieure.

(i^e^t par nne erreur du aravcnr que l'incision externe semble formée au niveau de

la section du péroné d'une seconde incision.)

moins de deux mois, la marche est d'une facilité telle que le malade n'éprouve aucune fatigue, et une simple bottine à semelle circulaire constitue tout l'appareil prothétique.

On peut pratiquer cette opération plus facilement et plus rapidement en faisant la même incision aux parties molles, mais en ouvrant tout de suite l'articulation tibio-tarsienne. Il suffit alors de dégager la face supérieure de la tubérosité postérieure du calcanéum et déporter la scie horizontalement sur cet os. On n'a pas à s'oc- ( uper d'ouvrir l'articulation astragalo-cakanénne, puisque la surface articulaire supérieure du calcanéum s'enlève avec tout le reste

AMPUTATION FÉiMORO-TIBIAT^E. 621

du pied el l'on a même Tavanlage pour la section de cet os de le tenir solidement, puisqu'il fait corps avec tout le pied. Toutefois on s'expose un peu plus à faire sur le cylcanéumune section oblique dans le genre de celle de Sédillot. C'est par le premier procédé que j'ai fait mon opération, mais peut-être le second est-il en détinitif plus facile et plus rapide; c'est ce que l'expérience me montrera.]