XI. — Amputation coxo-fénioi*a1e

Anatomie. — Lisfranc s'est évertué à tracer des lignes lictives pour arriver à reconnaître la position approximative de l'articulation. Un seul renseignement en apprendra plus que toutes ces lignes : on n'a qu'à chercher l'éminence ilio-pectinée ; en portant le couteau au-dessous et en dehors, on est sûr de tomber sur la capsule articulaire et sur la tète fémorale.

Quelques autres données peuvent servir à faciliter la désarticulation. La tête dufnmur, formant plus d'une demi-sphère, est tellement enveloppée dans sa capsule fibreuse, qu'elle y reste comme étranglée, si la section de le capsule n'est pas très-rapprochée du l'ebord cotyloïdien. Rappelez-vous en outre que la tête est si étroitement collée à sa cavité par la pression de l'air atmosphérique, qu'une traction énergique ne suffirait pas à l'en séparer; il faut la luxer par un mouvement de bascule. Le ligament rond peut à peine passer pour un obstacle ; au reste, il est disposé de telle sorte que, dans l'abduction, il est tendu sur la tète et se présente de lui-même au tranchant du couteau. Mais si^ après avoir coupé la capsule en dehors, on porte la cuisse dans l'adduction, le ligament relâché ne gène en rien la luxation et peut-être aisément divisé en dernier lieu.

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On a proposé pour celte amputation la mélliode circulaire, la iiiéthode à deux lambeaux, tantôt pris en avant et en arrière et tantôt sur les côtés ; la méthode ovalaire, soit en plaçant le sommet du V sous l'arcade crurale, soit en le reportant vers l'épine iliaqu(3 antéro-supérieure ou au sommet du trochanîer ; et moi-même j'avais appliqué ici l'incision en raquette, en faisant descendre sur le trochanter et la face externe de l'os une incision de 8 centimètres, sur , laquelle venait tomber les deux branches du V. Toutes ces méthodes sont justement délaissées pour le lambeau antérieur, qui a l'avantage de s'appliquer sur la plaie par son propre prdds. Ce lambeau peut être taillé de diverses manières, ou ^mr transfixion, procédé de Manec, ou 'par dissection^ en en combinant l3s deux: procédés.

Frocédé de Manec. — Ce procédé repose sur une donnée anatomique essentielle, savoir, que l'artère crurale répondant supérieurement à l'union du tiers moyen de la tête du fémur, avec son tiers interne, et ne devenant parallèle à l'os qu'à 8 ou 10 centimètres au-dessous, il reste entre elle et le col du fémur, dans une grande partie de cet intervalle;, une distance de 3 centimètres au moins, qui permet de contourner le col de l'os avec le couteau sans blesser l'artère, et de la faire comprimer ensuite avant que le lambeau soit achevé.

Le sujet assis ou couché, le bassin sur le bord de son lit, et i'artère crurale comprimée sur l'éminence ilio-pectinée, le chirurgien placé en dehors soulève de la main gauche les téguments et les chairs ; de la droite il plonge le couteau au milieu de l'espace qui sépare l'épine ihaque du grand trochanter, le dirige en dedans, <3n rasant le col du fémur, de manière à le faire sortir au devant de l'ischion; et taille immédiatement un lambeau de longueur convenable, dont le bord libre en demi-lune regarde en bas et en dehors. Ce lambeau est relevé par un aide, qui prend soin de comprimer l'artère crurale dans son épaisseur. On divise alors largement la partie antérieure et interne de la capsule avec le ligament rond ; on luxe le fémur, on achève de le désarticuler, et l'on coupe les muscles et les téguments postérieurs sans y former de lambeau.

Manec avait aussi proposé, après la formation du lambeau, de diviser les chairs postérieures par une incision semi-circulaire, et de terminer par la désarticulation. Ashmead avait adopté cette façon de faire, et voulait même qu'avant de procéder à la section des chairs postérieures, on liât l'artère dans le lambeau.

Baudens a légèrement modifié le premier procédé. le coutean,

introduit au point désigné par Manec, doit ressortir à 12 ou 15 milîimèlres en avant de la partie moyenne de la hranche ascendante du pubis, et dans son passage ouvrir l'articulation. Il taillait ensuite un lambeau de 20 à 22 centimètres de longueur, désarticulait, et achevait la section postérieure qui devait tomber dans le pli de la fesse. Mais pour cette section, il prenait soin de faire dé-

Désai'ticulatioii de la liaiii-he.

crire au tranchant une sorte de courbe, de manière à creuser pour ainsi dire les muscles du côté de l'os, afin d'en emporter plus que les téguments, et à laisser un vide pour loger le sommet du lambeau.

J'ajouterai à cet égard quelques remarques. Le point de sortie du couteau, assez mal précisé, doit répondre à peu prcs à l'union

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de la branche descendante du pubis avec la branche ascendante de l'iscliion. La section des muscles postérieurs me paraît mieux combinée dans le procédé de Baudens, et le pli de la fesse est également une limite qui évitera des tâtonnements à l'opérateur. On facilite beaucoup la désarliculation si l'on prend soin d'enfoncer d'abord son couteau transversalement et jusqu'à ce qu'on ait rencontré le col fémoral et ouvert la capsule avec la pointe ; puis en élevant le manche et abaissant la pointe (fig. 31 7 ) on vient faire la contreponction au point indiqué à la face interne de la cuisse.

Outre l'artère principale, il faut s'attendre à lier de nombreux vaisseaux; J. Roux évalue en moyenne le nombre de ses ligatures à seize ; Sédillot a été obligé dans un cas d'en appliquer vingt-deux.

Sédillot adopte le procédé par transfixion sur les sujets maigres, dont les chairs offrent peu de résistance ; chez les sujets trèsvigoureux, il trouve de l'avantage à le tailler de dehors en dedans, afin d'y comprendre moins de musc'es et plus de téguments. J. Roux a combiné les deux manières de faire, comme on va le voir.

Frocêdé de J. Roux. — Le malade couché horizontalement, le chirurgien, armé d'un bistouri convexe, pratique sur la cuisse une incision à convexité inférieure, qui, commençant en dedans sur la face interne du membre, à 6 centimètres du périnée, descend à 20 centimètres au-dessous de la partie moyenne de l'arcade crurale, puis remonte en avant du grand trochanter, à 8 centimètres audessous de l'épine iliaque anléro-supérieure. La peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose sont divisés et disséqués sur tous les points, dans l'étendue de 3 centimètres ; on plonge alors un long couteau interosseux d'un angle de la plaie à l'autre, et l'on cuope lesmuscles de haut en bas et de dedans en dehors jusqu'au niveau de la dissection de la peau. Le lambeau ainsi achevé est rapidement relevé, toutes les artères liées ; J. Roux lie même la veine crurale qui donne toujours beaucoup de sang. Puis, reprenant le bistouri convexe, il divise la peau en arrière à l'aide d'une incision demicirculaire, suivant le pli de la fesse, et allant d'un angle du lambeau à l'autre ; il dissèque cette portion de peau comme la précédente, jusqu'à une hauteur de 3 centimètres ; attaque alors la capsule, le ligament rond, les muscles fessiers à leurs insertions au trochanter. Enfin, reprenant son couteau qu'il engage derrière la lête et le col du fémur, il coupe obliquement tous les muscles postérieurs jusqu'à la limite de la dissection de la peau.

Ce procédé est beaucoup plus long que l'autre, sans offrir d'avantages bien sérieux ; mais heureusement J. Roux avait soumis ses opérés à Féthérisation.

Appréciation. — - De toutes les désarticulations, celle-ci passe généralement pour la plus grave; on ne le croirait pas cependant, à en juger par certaines statistiques. Ainsi, Stephen Smith a réuni 32 cas où elle avait été pratiquée pour des affections chroniques ; sur ces 3 '2 cas il n'y avait eu que 16 morts ; bien plus, 5 de ces amputations faites en Amérique auraient donné U guérisons. Cela est bien beau ; et de môme, en fait d'amputations traumatiques, sur 30 cas, Stephen Smith n'a compté que 12 morts. Mais il faut se garder de prendre ces proportions comme l'expression de la réalité; dans ces statistiques où l'on prend les faits de toutes mains, on risque toujours d'avoir plus de guérisons. Dans la campagne de Crimée, Chenu a. relevé pour les blessés français 12 amputations primitives, 8 consécutives; tous les opérés ont succombé; et Legouest, ayant rassemblé 30 observations d'amputations primitives sans un seul succès, en est arrivé à rejeter complètement la désarticulation immédiate, sauf le cas où le membre est presque entièrement séparé du tronc. Les amputations consécutives semblent déjà moins périlleuses : sur l/i opérés, Legouest n'a compté que 10 morts. Mais à mesure que l'on s'éloigne des premiers temps de la blessure, les chances de salut augmentent, surtout si l'opération est faite dans des conditions favorables : J. Roux a obtenu trois succès de suite sur des sujets dont la blessure remontait à cinq, six et onze mois.

[Dans un remarquable mémoire publié sous le n" 7, des circulaires du Surgeon General's office à Washington, Otis a recherché tous les faits publiés d'amputation de la hanche, surtout dans la chirurgie militaire, sur 161 amputations il y eut 1^2 morts, 16 guérisons et trois cas pour lesquels le résultat est incertain. 105 de ces faits offraient des détails suffisants pour qu'on pût les classer d'après la nature de l'opération. — UU amputations primitives donnèrent 39 morts, 3 cas douteux et 2 guérisons; 3/4- amputations intermédiaires donnèrent également 2 guérisons; mais sur 19 amputations secondaires il y eut 7 guérisons et 8 désarticulations faites chez des malades ayant subi déji l'amputation de la cuisse donnèrent U guérisons et U morts. Cette même particularité s'observe dans les résultais de la pratique civile. En effet, sur 10 cas de désarticulation faite après amputation par A. Cooper, Mayor, Caj

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Textor, Cox, Syme, Van Buren, Bradbury, Fayrer (2 cas), et Hancock; il y eut 8 guérisons.

Ces résultats confirment l'opinion que j'avais déjà émise en 1860, à savoir que la cause de la mort dans la désarticulation tient moins à l'étendue de la plaie qu'à cette circonstance que le retranchement de prés d'un quart du corps amène un changement formidable dans l'hydrostatique du système vasculaire. Nous en trouvons une nouvelle confirmation dans ce fait, que la mort dans la désarticulation de la hanche (en dehors de ces cas si exceptionnels d'amputation antérieure de la cuisse), au lieu de survenir comme d'ordinaire à la suite depyohém.ie, d'érysipèle ou autres complications, c'est à-dire après quelques jours est survenue dans la moitié des €as qui nous sont connus le jour même de l'opération. Sur 88 cas, dans lesquels l'époque de la mort est spécifiée , nous voyons la mort arriver IxZ fois dans les vingt-quatre heures [Jx fois immédiatement, 10 fois apfès une heure, 9 fois dans les cinq premières heures, etc.); 1 3 fois le lendemain ; 18 fois dans la première semaine, et seulement 9 fois du 8*^ au SO'^ jour. 2 opérés succombèrent après 6 semaines, 2 après 4 mois, 1 après 6 mois.

Jl est évident que tandis que les choses restent les mêmes au point de vue de l'étendue de la plaie, le changement opéré dans la circulation est au contraire minime lorsque la désarticulation succède à une amputation de cuisse faite plus ou moins longtemps auparavant] .