I. — Gnivanocaustiqiic thcrnii(|ue

La possibilité de faire rougir un fil de platine traversé par un courant devait donner l'idée de se servir de l'électricité poarfaciliter la cautérisation des parties profondes ; mais le problème était assez difficile à résoudre dans la pratique chirurgicale, pour qu'on ne doive pasjs'étonner que les essais tentés par Davy, Récamior,

Fjg. 36.

Appareil Grenet modifié par Trouvé. — A, poignée de la pile. — E £'. tiges supportant les rliéophores. — R R', contacts mobiles. — JNi N', plaques de caoutchouc durci formant la cage. — T, tuhe insutlateur.

Pravaz, Heider, Crassel et Marshall soient restés sans résultat applicable. Ce n'est qu'à partir des tentatives heureuses faites par Middeldorpf (de Breslau) que la galvanocaustique est entrée dans la pratique chirurgicale ordinaire.

Il fallait, pour rendre la méthode applicable, réaliser deux conditions indispensables : avoir une source facile et abondante d'électricité, avoir des instruments maniables. Voyons d'abord quels sont les principes.

Pour arriver à obtenir l'incandescence d'un fil de platine, ou mieux, pour obtenir avec une pile électrique des effets thermiques, il faut des piles à grande surface, donnant un courant intense ; il faut de plus que l'action électrique soit d'une assez longue durée, l'opération pouvant durer quelque temps. Middeldorpf a sur- 4^' monté cette première difficulté, La pile dont il se sert est une pile de Grove, c'est-à-dire une pile de Bunsen dans laquelle le charbon est remplacé par une lame de platine. La batterie se compose de quatre éléments envoyant leurs rhéophores dans un commutateur placé au centre de la boîte et constitué par des godets pleins de mercure. Suivant qu'on veut obtenir tel ou tel effet, en alternant les éléments ou en réunissant les surfaces de même nom, on déplace de petits cylindres métalliques qui plongent dans le mercure et l'on combine tous les éléments comme on le désire, avec une très-grande facilité et avec une rapidité non moins grande. Toutefois^, la difficulté du chargement et du nettoyage de la pile, le poids de l'appareil, l'inconvénient des émanations nitreuses ont fait à peu près renoncer, du moins en France, à l'emploi de la pile de Middeldorpf ; c'est pourquoi je ne crois pas nécessaire de la décrire en détail. Aujourd'hui elle est remplacée par la pile de Grenetaubichromate.de potasse. La pile de Grenet, modifiée et améhorée par U. Trouvé (fig. 36), se compose d'une cage de caoutchouc durci^ formée d'un fond et de deux parois latérales N, entre lesquelles sont placées des plaques alternées de zinc et de charbon. Ces plaques sont quelque peu tranchantes à leur partie supérieure pour recevoir les contacts. Ceux-ci (R R') sont formés par des pinces de cuivre qui emboîtent la partie supérieure des plaques. Aux deux extrémités se trouvent les montants métalliques E sur lesquels se placent les rhéophores. Une poignée A sert à soulever l'appareil et à maintenir l'écartement des plaques latérales de caoutchouc, au moyen des vis qu'elle porte à ses extrémités. Le liquide excitateur est une solution de bichromate de potasse additionnée do 100 grammes environ d'acide sulfurique par litre. Suivant que la pile plonge plus ou moins dans le liquide, on obtient plus ou moins d'effet calorifique, et lorsque l'accumulation de gaz sur la surface du zinc diminue ou arrête le développement, de l'électricité, quelques mouvements imprimés à la pile, ou, mieux encore , l'agitation du liquide que traverse un courant d'air

CAUTÉRISATION

projeté au moyen d'un soufflet à travers un tube T ouvert sous la pile, rend à l'appareil toute son efficacité.

La seconde difficulté à surmonter était celle de faire rougir un cautère ou un couteau de forme appropriée. Pour obtenir la concentration du calorique sur un point donné, on s'est appuyé sur ce principe que si le circuit électrique est formé par un conducteur homogène, ce conducteur s'échauffe également dans toute sa longueur ; tandis qu'il ne s'échauffe que sur un seul point , si sur un point limité il y a obstacle plus ou moins grand au passage du courant. En employant un fil conducteur volumineux et en plaçant dans le circuit un fil plus mince et surtout un fil de platine , c'est ce fil seul qui s'échauffe. C'est d'après ce principe que Marshall construisit, en 1851, son cautère électrique. Un fil de platine (fig. 37) s'enroule autour d'un bouton de porcelaine de forme et

FiG. 37.

Cautère électrique formé par un fil de platine enroulé autour d"un Iwuton de porcelaine.

de volume variables. Aussitôt qu'il est traversé par le courant, il rougit et échauffe puissamment le fragment de porcelaine qu'il entoure. La communication des deux pôles ou la fermeture du circuit sont obtenues à volonté au moyen du bouton que porte le manche, et par un mécanisme que montre la figure 38. Ce manche, formé d'une

FiG. 38.

r.outeau électrique formé par un fil de platine recourbé et aplati.

substance isolante comme le buis, l'ébène, l'ivoire, renferme deux tiges de cuivre : l'une continue : l'autre, interrompue au niveau du bouton où elle est taillée en biseau, est disposée de manière à s'écarter de l'autre extrémité qui porte le cautère lorsqu'on cesse de presser sur le bouton. On peut donc porter le cautère tout à

fait froid sur le col de l'utérus, au fond du pharynx^ le mettre en place avec précision et le faire rougir instantanément en fermant le circuit par une pression exercée sur le bouton ; lorsque l'on veut retirer l'instrument, il suffit de cesser la pression pour que le cautère se refroidisse presque immédiatement.

La gaîcanocaustique thermique aurait eu beaucoup plus de peine à pénétrer dans la pratique, si elle n'avait eu d'autre portée que de donner un moyen d'appliquer plus facilement la cautérisation actuelle. Heureusement elle peut être employée avec grand avantage comme méthode de diérèse. Un fd de platine aplati, 024 plutôt une lame mince de platine, portée sur un manche, constitue un véritable couteau électrique avec lequel on pratique des opérations comme on le ferait avec le bistouri. La peau et les parties molles sont sectionnées avec une grande netteté, une très-grande rapidité, et si l'on a soin de ne pas employer une température trop élevée, sans effusion de sang.

Ce rapport entre l'hémorrhagie et la température de la lame galvanique ne doit pas être perdu de vue quand on applique la méthode. On peut presque dire avec M. Nélaton, qu'à 1.500 degrés le couteau galvanique est hémorrhagique, tandis qu'à 6 ou 800 degrés il est hémostatique.

On a cherché à modifier de plusieurs façons le couteau galvanique, de manière à imiter plus ou moins une lame de bistouri. M. Sen^é

FiG. 39.

Coiitoan ealvani'iue de Serré.

a imaginé un de ces instruments (fig. 39).

Jusqu'à présent le meilleur appareil est encore celui que représente la figure 08. Il ne faut pas, en effet, que la partie qui doit rougir soit trop volumineuse, et cela pour deux raisons. La première est que si son volume est très-grand, la résistance au passage de l'électricité diminue, et Ton risque de voir s'échauffer le conducteur, ou môme de fondre la partie de la lame sur laquelle se concentrerait le calorique, puisqu'il faudrait alors employer un courant très-intense. La seconde est que si la partie

<;AUTÉI{ISATI0N. 55

roiigio csl considrrable, elle abandonne aux supports une quantité de chaleur telle que le chirurgien, pour ne pas se brûler, est obligé de temps en temps de plonger le manche du cautère dans Teau froide.

J. Marshall, Amussat, se sont servis d'une anse de platine jetée à la base de la tumeur, pour sectionner et détacher des tumeurs comme on le ferait avec Fécraseur. Ce moyen est assez ■souvent infidèle, car le contact des tissus baignés de liquide refroidit incessamment le fil et l'empêche de revenir à la haute température qu'il aurait eue ou qu'il avait dans l'air, et si l'on dépasse cei*taines limites pour combattre ce refroidissement, on est exposé à voir se fondre le fil de platine. D'après les expériences de M. Regnaull, le diamètre du fil ne doit pas dépasser un demi-millimètre, trois quarts de millimètre au plus sur une longueur de 6 à 8 centimètres.

La pile Grenet modifiée par M. Trouvé et le couteau représenté figure 38, constituent toute l'instrumentation nécessaire pour pratiquer les opérations chirurgicales, telles que les extirpations de tumeur, les incisions de parties très-vasculaires. C'est de cet appareil dont je rne sers habituellement, et je l'ai toujours trouvé d'un emploi assez commode. Quelques précautions sont nécessaires pour retirer de ce galvanocautère toute l'utilité désirable. Son principal avantage est de mettre à l'abri del'hémorrhagie, à la condition, comme je l'ai déjà dit, de ne pas donner à la lame de platine un excès de chaleur, et de ne jamais l'amener jusqu'au rouge blanc. On a dit quelquefois qu'un des grands avantages du cautère électrique, c'est qu'il pouvait en quelque sorte cautériser indéfiniment, puisqu'il puise constamment à la source électrique la chaleur qu'il perd en détruisant les tissus. Rien n'est moins exact, surtout quand il s'agit d'opérer des sections. Le cautère chauffe, il est vrai, mais comme il est incessamment refroidi par les liquides au milieu desquels il est plongé, il n'arrive pas à une chaleur suffisante et s'il détruit quelque peu les tissus avec lesquels il est en contact, il chauffe les tissus environnants à une grande distance et compromet ainsi la vitahté des parties qu'on tient au contraire à respecter. 11 faut donc, quand on se sert du couteau électrique, procéder par petites sections, retirer l'instrument, le laisser revenir au rouge, faire une nouvelle section et continuer ainsi jusqu'à la fin de l'opération.

Il est à peine utile de dire qu'on ne peut obtenir la réunion par première intention des plaies faites avec le couteau électrique; lorsqu'il s'agit par exemple de l'extirpation du maxillaire supérieur, j'agis de la manière suivante : je fais au bistouri les incisions qui portent sur la face et la lèvre supérieure, et c'est avec le couteau électrique que je détache le lambeau par sa face profonde et que

je sectionne la muqueuse palatine. J'agis de même quand il s'agit du maxillaire inférieur, et dans tous les autres cas où je veux réunir la plaie des téguments. Le grand avantage de la galvanocaustique thermique est de permettre l'extirpation relativement facile des tumeurs très -vasculaires ; combinée avec l'écrasement linéaire, elle rend dans certains cas de très-grands services. On dissèque avec le couteau électrique, quand on a pris l'habitude de le manier, presque aussi facilement qu'avec le bistouri. Verneuil s'est servi dernièrement de ce moyen pour pratiquer la trachéotomie, et il a pu terminer son opération sans que le malade eût perdu une goutte de sang, résultat précieux pour cette opération dans laquelle une hémorrhagie, quelque légère qu'elle soit, constitue toujours une grave complication en laissant craindre l'introduction du . sang dans la trachée.

La galvanocaustique est relativement une méthode toute nouvelle, elle rend déjà de très- grands services, et l'on peut prévoir que des perfectionnements apportés aux appareils actuels la feront entrer de plus en plus dans la pratique chirurgicale ordinaire.

IL — Galvanocausti(|ue chimique on électroljse.

L'idée d'employer l'action chimique des courants électriques à la destruction des tissus appartient à Ciniselli (de Crémone) ; les ■recherches de Nélatori, ses opérations, les premières pratiquées en France, en faisant connaître dans notre pays la nouvelle méthode, l'eussent rapidement vulgarisée, si elle n'avait contre elle, aussi bien que la galvanocaustique thermique, Vinconvénient d'exiger l'emploi d'appareils spéciaux. Cette difficulté toutefois ne doit pas être exagérée. On a cru dès l'origine qu'il fallait employer des courants à forte tension et d'assez nombreux éléments; c'est une erreur partielle. On peut suppléer à la force du courant par la durée, et au lieu d'employer des courants énergiques, ce qui a l'inconvénient de causer au malade des douleurs très -vives à l'ouverture et à la fermeture dû circuit, on peut n'employer que des piles d'une faible intensité et laisser les électrodes en place pendant plusieurs heures. C'est à peine si le malade éprouve une légère douleur. Je me suis assuré en faisant usage des courants continus et permanents dans le traitement des paralysies ou des contractures, que deux ou trois éléments de Callot et même un seul suffisaient pour amener la formation d'eschares, lorsqu'on mettait les rhéophores métalliques en contact direct avec la peau. Toutefois cette cautérisation n'est pas immédiate, elle ne se produit qu'après

CAUTÉRISATION

quelquos lieures, et l'électrolysc ne li-ouve réellement sa grande utilité que lorsqu'il s'agit des tumeurs difficiles à atteindre par les moyens ordinaires de cautérisation : tels sont, par exemple, les polypes naso-pliaryngiens.

La galvanocaustique chimique a presque toujours été employée au moyen d'aiguilles enfoncées dans les parties à détruire, aiguilles

Piles Callot, modifiées par Trouvé.

en rapport avec les rhéophores d'une pile électrique. Les piles dont on peut faire utilement usage sont celles de Daniell, de Marié Davy, de Callot, ou la pile à colonnes de Ciniselli. Il n^est pas besoin dans ce cas de courants d'une grande intensité, la constance d'action est surtout ce qu'il faut rechercher.

La cautérisation produite par l'électricité n'a pas les mêmes caractères aux deux pôles de la pile, et les eschares ont quelque analogie avec celles qui sont produites par les divers agents chimiques. Au pôle positif, là où se rendent les acides, les eschares sont sèches, circonscrites comme on les obtient avec le chlorure de zinc. Au pôle négatif (galvanocaustique alcaline), les eschares ressemblent à celles produites par la potasse caustique ou l'ammoniaque, c'est-à-dire qu'elles sont molles et moins bien circonscrites que celles du pôle positif. Lor.^qu'on veut obtenir une cautérisation des parties profondes, comme le canal de l'urèthre, on peut y arriver en employant une sonde de gomme portant une armature métallique correspondant à la partie à cautériser, et comnmniquant avec Tun des pôles de la pile, le second rhéophore peut être constitué

58 OPÉHATIONS ËLÉMENTAIHES.

par une plaque métallique qu'on applique par l'intermédiaire d'mi linge mouillé aux envii'ons de l'endroit où se trouve la partie à cautériser.

Lorsqu'au lieu de chercher à obtenir la cautérisation, on désire seulement provoquer la révulsion, on peut, comme l'indique M. Ciniselli, se servir d'une large plaque métallique appliquée sur les parties sur lesquelles on veut agir. On peut même dans ces circonstances ne pas se servir de pile électrique ; il suffit d'appliquer sur la peau dénudée de son épidémie deux plaques : l'une de zinc, l'autre de cuivre. C'est au pôle zinc que se produit l'action la plus énergique, qui peut même aller jusqu'à la production d'eschares, si les plaques ont une certaine dimension. Arella, Rignon, Cogevina, Comelli, Ciniselli, ont employé plusieurs fois ce procédé, qui ne paraît pas être sorti jusqu'à présent de la pratique chirurgicale italienne. La galvanocaustique chimique parla pile et les aiguilles, employée il y a quelques années, après la publication des faits de Nélaton , semble aujourd'hui un peu négligée. Elle constitue pourtant une méthode d'une application facile et très-utile pour la destruction de certaines tumeurs difficiles à atteindre par le bistouri, l'écrasement linéaire, la galvanocaustique thermique et les autres procédés de cautérisation.