II. — Héniorrhagies veineuses

Il est rare que les veines donnent du sang après l'opération, a part les deux cu'constances déjà indiquées. 11 suffit, le plus souvent, de comprimer leur orifice quelques minutes avec le doigt, pour avoir un caillot qui arrête le sang. Si l'écoulement persistait, on pourrait employer tous les moyens adressés aux hémorrhagies capillaires, ou bien encore comprimer indirectement les rameaux veineux entre la plaie et les capillaires. Enfin tous les procédés applicables aux artères le sont également aux veines.

IIIc — Hémorrhagies artérielles.

On compte un grand nombre de méthodes poilr les cas d'hémorrhagie par la bouche béante d'une artère. Mais quelques-unes méritent à peine d'être mentionnées, comme Veœpecfafùyn, préconisée par Koch, qui cependant y ajoutait une légère compression indirecte ;\eibouchoits mc'-ani'jutx ou styptijues, qui^ dans l'intérieur des grosses artères, tendent à détruire le caillot et à renouveler l'hémorrhagie ; tout au plus se sert-on de la cire pour oblitérer l'artère dentaire au fond d'un alvéole, ou les artères nutricières des os ; V aplatissement de Vartèrn, à l'aide de pinces fixes ou de lames de plomb aplaties sur le vaisseau, et qu'il faut laisser dans la plaie ; le sétrju^ dvt'c une fine lanière de peau de daim ; ïi/ilacement, qui con-

HÉMObTASlL.

siste à faire passer le bout de l'artère à travers une incision faite un peu au-dessus dans la continuité du vaisseau, curieux sujet d'expérimentation, et rien déplus Le refoulement^ les màchures, peuvent être d'utiles adjuvants de la ligature, et le refoulement est même un résultat inévitable de la torsion ; mais seuls ils seraient trop insuffisants. On peut en dire autant de Y arrachement^ du froissement^ du renversement Aw. bout de l'artère, bien qu'ils aient pu être utiles dans quelques cas exceptionnels; l'application des styptiques nt convient que pour les artérioles.

En définitive, quand une artère peut être saisie à la surface d'une plaie, il faut y appliquer la U'jature immédiate ou la torsion; — si elle ne peut être isolée des chairs, la ligature médiate ; — quand celle-ci est impossible, la compression ou la cautérisation; — quand enfin ces derniers moyens échouent^ la compression ou la ligature appliquées sur le tronc de l'artère à une certaine distance de la plaie.

1° Ligature immédiate. — Elle coasisteà embrasser uniquement l'artère isolée de tous les autres tissus, et ne date véritablement que de ce siècle.

Les instruments dont on se sert à cet effet sont des pinces à disséquer ordinaires, ou bien portant un mécanisme qui en tient les mors solidement rapprochés, ce que l'on appelle des pinces fixes. Lorsque la consistance ou la nature des tissus permet difficilement de saisir l'artère on emploie le ténaculum.

Le fil destiné à élreindre l'artère doit être de soie, de lin ou de chanvre, assez solide pour ne pas échapper des doigts du chirurgien et pour supporter la force de striction nécessaire, assez fin pour Couper nettement les tuniques internes de l'artère. Il faut donc rejeter également et les fils de soie de Lawrence, si ténus que la portion employée à lier le vaisseau ne pesait qu'un milligramme, et les ligatures aplaties de Dupuytren, ayant jusqu'à 2 millimètres de largeur; j'ai rapporté dans mon Anatomie chiriirgicale\es expériences et les faits cliniques qui montrent que ces ligatures larges, adoptées pour retarder la section du vaisseau, le coupent au contraire généralement plus vite que d'autres plus fines. Le mieux est de se servir d'un simple cordonnet de soie, assez fort seulement pour offrir au chirurgien une prise suffisante. Si l'on est réduit au fil dé lin OLi de chanvre en usage dans nos hôpitaux, qui se rompt quelquefois sous une pression un peu forte, on fera bien de le doubler. Du reste, tout fil à ligature est mieux tenu et plus facilement serré quand on a pris soin de le cirer préalablement.

Ces préliminaires posés, passons au manuel opératoire.

La surface de la plaie bien épongée, on cherche les vaisseaux. Il y a trois moyens qui peuvent aider à les trouver, 1° Dans beaucoup d'opérations, le chirurgien sait à l'avance la place que doivent occuper les artères; c'est là qu'il dirige ses recherches, en feuilletant, pour ainsi dire, les tissus avec l'extrémité de la pince. 2° On se rappelle les points d'où le sang jaiUissait, et l'on fait ôter un à un les doigts des aides qu'on avait chargés de comprimer. 3° On fait lever pour un instant la compression établie à l'avance sur le tronc artériel; le jet de sang trahit l'artère. On la saisit alors avec lu pince, soit en plaçant un de ses mors à l'intérieur et l'autre à l'extérieur du vaisseau (Desault)^ soit en saisissant le vaisseau tout entier. Ceci est le premier temps.

Il s'agit maintenant d'isoler le vaisseau. Pour cela, le chirurgien passe de sa main droite à sa main gauche la pince qui lui a servi à le saisir, l'attire légèrement pour le faire saillir hors de la plaie, et avec une seconde pince dissèque et écarte tous les tissus accolés à sa circonférence, jusqu'à une hauteur qui, pour les gros vaisseaux, doit aller à 5 ou 6 millimètres. Alors, au-dessus des mors de la première pince, il applique la seconde directement en travers, afin que la ligature à placer au-dessus soit bien elle-même exactement transversale, et ne remonte pas plus haut sur un côté du vaisseau que sur l'autre.

FiG. 49.

Manière de serrer la ligature.

Vient enfin le troisième temps, ou l'appUcation de la ligature même. Le chirurgien attire un peu le vaisseau à l'extérieur; un aide passe une anse de fil sous la pince, fait un premier nœud trèslâche, et, tenant d'une part les extrémités du lien fortement assujetties dans la paume de la main avec les trois derniers doigts, d'autre part, avec les indicateurs étendus le long du fil et se regardant par leur face dorsale, il dirige le nœud sur l'artère au delà de la pince ; serre ce premier nœud en écartant les bouts du fil avec

IIÉMOSTASIE. 77

la pulpe des deux indicateurs ; fait poser an besoin le doigt d'un autre aide sur ce premier nœud, pour qu'il ne se desserre pas, et ajoute un second nœud de la môme manière. Alors seulement le chirurgien retire la pince; il fait lever la compression pour s'assurer que l'artère est complètement oblitérée, et va à la recherche des autres.

Quelquefois le sang coulant en nappe empêche de bien voir ; il faut, selon les cas, faire faire de larges inspirations au malade, ou faire cesser une compression circulaire trop forte sur le membre. Quelquefois les vaisseaux se rétractent dans les chairs, sous les aponévroses. S'ils sont petits, onles néglige; s'ils sont volumineux, il faut fendre avec le bistouri les chairs ou les aponévroses qui s'opposent à leur recherche. Enfin, souvent un vaisseau qui a donné pendant l'opération ne donne plus après ; c'est une des raisons qui doivent faire différer l'application de l'appareil.

On emploie de la même manière les pinces à pression continue de de Grœfe : ces pinces, à branches entrecroisées, se maintenant fermées d'elles-mêmes et par un mécanisme analogue à celui des serres -fines, sont surtout utiles quand le chirurgien, privé d'aide, est obligé de faire la hgature lui-même.

FiG. 50.

Piaee à ligature (modèle anglais).

Un coutelier anglais, M. Goxeter, a imaginé une pince à hgature qui a l'avantage de permettre de placer avec sécurité une ligature sur une artère cachée dans la profondeur des parties , et de permettre au chirurgien privé d'aide suffisamment expérimenté de placer lui-même le fil constricteur. Cette pince a des mors très -larges, coniques, fenêtres et se terminant par des griffes destinées à retenir solidement les tissus saisis. Sa forme (ainsi que le représente le dessin de la pince vue latéralement) est telle que le fil glisse de lui-même jusqu'au delà des mors et s'applique en quelque sorte de lui-même sur l'artère.

L'emploi du ténaculum ne dispense pas l'opérateur du soin de dénuder le vaisseau; seulement, ceci fait;, on traverse de pari en

part les parois opposées de Fartère avec la pointe de l'instrument, au même niveau autant que possible, et l'on place la ligature audessus, comme il a été dit.

FiG. 51.

Manière d'appliquer le ténaciilnm.

Le précepte de dénuder l'artère, la recommandation de placer une seconde pince en travers, ou de traverser les parois au même niveau avec le ténaculum, tout cela pourra passer aux yeux de quelques chirurgiens pour des minuties sans importance. Je crois donc devoir ajouter que, pour les vaisseaux d'un gros calibre, aucune de ces précautions ne saurait être négligée sans péril. L'anneau que forme une ligature placée obliquement sur l'artère est évidemment moins serré, et risque davantage de s'échapper; c'était pour se mettre en garde contre un pareil accident que l'on avait proposé de traverser l'artère au-dessus du nœud avec l'un des fils armé d'une aiguille.

Sans doute, pour les petites artères, tant de soin n'est pas nécessaire, et l'on peut les lier avec un peu de tissu cellulaire ou même avec une veine sans beaucoup d'inconvénient. A plus forte raison pour les artérioles qui se distinguent à peine du reste des chairs; le ténaculum l'emporte même ici sur les pinces, attendu que sa pointe soulève bien moins de tissus étrangers avec le vaisseau.

Ajoutons que, quand toutes les artères sont liées, on coupe l'un des bouts de la ligature aussi près du nœud que possible; l'autre est ramené hors de la plaie, pour servir à retirer le tout quand on a lieu de croire que l'anneau qui étreignait le vaisseau est complètement libre.

2° Ligature médiate. — Quand l'artère est trop profondément cachée dans les chairs pour que les pinces ou le ténaculum puissent l'atteindre, on a recours à la ligature médiate. On passe donc

HÉMOSTASIE. 79

los deux bouts de la ligature dans deux aiguilles courbes ; on enfonce la première dans les chairs, à un millimètre de l'artère; on la fait remonter 5 à 6 millimètres au-dessus et ressortir après avoir décrit un demi-cercle. On fait décrire à l'autre aiguille un demi-cercle en sens contraire; le vaisseau se trouve ainsi totalement entouré, et Ton n'a plus qu'à serrer la ligature.

La même aiguille pourrait aussi bien servir à décrire les deux demi-cercles l'un après l'autre.

3" La torsion. — Lorsqu'il ne s'agit que de petites artères, la torsion peut remplacer la ligature. Le procédé d'Amussat, dans le-

FiG. 52.

Torsion des artères.

quel la torsion est combinée avec le refoulement, exige une pince à baguettes, dont les branches se terminent en tiges cylindriques, bien lisses, longue de 2 centimètres environ, et d'un à 2 millimètres de diamètre.

Ce procédé, tout à fait tombé en désuétude, n'appartient plus guère qu'à l'histoire^ du restO;, avec deux pinces à torsion on peut mettre à exécution le procédé d'Amussat ; on saisit les petites artères et on les attire hors de la plaie avec une pince en même temps qu'on les dégage de l'autre, puis on les tord sans s'occuper de les fixer au niveau des chairs. Les dernières artérioles ne demandent même pas à être dégagées ; il suffit de les saisir et de les tordre sans autre forme de procès.

La torsion sur des artères un peu volumineuses rompt les tuniques internes comme la ligature, mais de plus les refoule comme un doigt de gant retourné dans l'intérieur du vaisseau. Le caillot est solidement arrêté, d'une part, parle refoulemeut, de l'autre, parle capuchon que lui forme la tunique externe tordue ; et quand l'artère est saine, la torsion semble devoir être plus sûre que la ligature.

Mais l'expérience a décidé autrement. D'uoe part, le procédé exige une habitude toute spéciale ; on a vu l'artère^ qu'on croyait bien tordue^ se détordre et donner lieu à une hémorrhagie mortelle. C'est pour cela que Fricke poussait la torsion jusqu'à rompre complètement le tourillon formé par le bout de l'artère ; mais alors il est à craindre que la celluleuse ne se rompe elle-même au delà des tours de torsion, et l'on a vu sur les animaux et sur l'homme des hémorrhagies dues à cette cause. Aussi la torsion est-elle abandonnée complètement par un grand nombre de chirurgiens; et, pour moncompte, bien que je l'emploie quelquefois pour des artérioles, dès que les artères atteignent un moyen calibre, je regarde la ligature comme plus facile et plus sûre à la fois.

4° La compression. — J'ai déjà dit que la compression par les doigts des aides sur de petites artères a souvent pour effet de les oblitérer avant la lin de l'opération. Quand donc la ligature et la torsion sont impraticables, c'est un moyen auquel on peut recourir pour les artères plus rebelles, à la condition de continuer la compression assez longtemps. Dans un cas d'ablation d'un cancer de la langue et du plancher buccal, ayant une hémorrhagie par une artère que je ne pouvais voir, je maintins le doigt appuyé pendant un quart d'heure sur l'endroit d'où partait le jet de sang; au bout de ce temps l'hémorrhagie se trouva arrêtée.

On peut d'ailleurs employer comme agents compressifs des ■ pyramides de charpie, d'agaric, en y ajoutant l'emploi des astringents. Dans un cas urgent, J. L. Petit fit exercer surrorificederartère crurale une compression permanente,, d'abord avec les doigts de plusieurs aides qui se relayaient tour à tour, jusqu^à ce qu'il eût fait confectionner une machine spéciale ; et il parvint ainsi à sauver son amputé.

5° La cautérisation. — Avant ou après la compression, la cautérisation se présente encore comme ressource. J'ai donné plus haut, à l'occasion des hémorrhagies capillaires, les règles prescrites par Percy pour l'application du cautère actuel ; seulement, pour les artères, il se servait du cautère olivaire.

Bouchacourt a fait quelques expériences sur les artères de cadavre, tendant à montrer qu'au lieu de chauffer le cautère à blanc, mieux vaudrait le laisser à un degré au-dessous du rouge obscur. Par malheur, ces expériences n'ont pas même été répétées sur des animaux vivants, et il est douteux que le sang qui s'échappe d'une artère ouverte laissât au cautère la chaleur nécessaire. D'ailleurs, M. Bouchacourt présentait son cautère à l'orifice des vaisseaux,

HÉMOSTASIE.

cL là où la pratique peut en réclamer l'application, c'estque précisément on n'aperçoit pas exactement l'orifice artériel. Nous en sommes donc réduits, pour ce moyen, à une sorte d'empirisme; heureux que l'occasion d'y recourir ne se montre que rarement.

6° Acupressure. — En 1859, Simpson (d'Edimbourg) a imaginé une nouvelle méthode d'hémostase à laquelle il a donné le nom d'acupressure. Elle consiste à comprimer l'artère au moyen d'une aiguille enfoncée dans les tissus ; l'application se fait de deux manières principales : 1° en enfonçant l'aiguille assez profondément dans les chairs des deux côtés de l'artère, comme le représente la figure 53, de manière que l'élasticité des tissus soulevés

Acupressure avec une seule aiguille.

par l'aiguille exerce elle-même la compression ; 2° en passant l'aiguille, non plus au devant de l'artère, mais derrière elle, et en jetant sur la pointe de l'aiguille une anse métallique dont les chefs, ramenés et croisés sur la tige, compriment le vaisseau. Dans l'un et dans l'autre cas, l'aiguille doit être assez longue pour que la tête dépasse les bords du lambeau, afin que l'on puisse facilement la retirer. Dans le second cas, les extrémités du fil métallique doivent également être ramenées en dehors de la plaie et le long de r aiguille.

Le but que se proposait Simpson était de ne pas nuire à la réunion immédiate après les amputations, en ne laissant pas dans la plaie de corps étranger, l'aiguille devant être retirée après vingtquatre heures. Les succès de l' acupressure sont assez rares quand il s'agit de grosses artères, et les insuccès ont été assez fréquents pour faire rejeter cette méthode. J'ai tenté son apphcation dans un

cas où, pour arrêter une hémorrhagie secondaire de la paume de la main, consécutive à une blessure de l'arcade palmaire profonde , je ne pouvais exercer avec les appareils une compression convenable et suffisante sur les artères radiale et cubitale au poignet. J'ai passé

FiG. 54.

Actipressui^e avec une aiguille et un lil métallique.

deux aiguilles à travers la peau sous chacune de ces artères. La compression qu'elles exerçaient fut suffisante pour arrêter Thémorrhagie; mais celle-ci reparut immédiatement lorsque, deux jours après, je retirai les aiguilles, que je n'osais laisser plus longtemps dans la crainte de compromettre l'intégrité des nerfs radial et cubital comprimés avec l'artère (L. L. F.).