I. — Règles générales des sutures

1° Quelle que soit la forme de la plaie, il faut commencer par la nettoyer, en sorte qu'il n'y reste ni caillots de sang, ni corps étrangers.

2° Il faut ensuite en rapprocher les bords avec les doigts, afin de juger du degré de tiraillement qu'ils auront à subir, et de la disposition à donner aux sutures. Une plaie rectiligne et à bords égaux n'offre pas de difficulté ; les difficultés sont quelquefois très-grandes dans les plaies à branches multiples, ou à direction courbe, ou de l'orme irrégulière, surtout quand les bords à réunir n'ont pas exactement la même étendue.

3° Le premier point de suture doit être placé en général à la partie moyenne de la plaie. S'il y a des angles, comme dans les incisions en T, en V, en -{-, il faut commencer par réunir les angles entre eux d'abord, puis au besoin avec l'incision piincipale.

U° Dans tous les cas, il faut soutenir les téguments pour les em-

pêcher de fuir devant l'aiguille; le moyen le plus simple est d'appuyer le pouce et l'index gauches au côté par où l'aiguille doit sortir, et de telle sorte que l'aiguille sorte entre ces deux doigts. 5*^ En général^ les téguments doivent être traversés oblique-

•■'\^WiS^'-'ffiÉi^i^^^

FiG. 56.

Suture à points passés.

FiG. 57.

Suture en surjet.

ment sous un angle d'environ 45°, soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors.

6° La distance entre les bords de la plaie et l'endroit où l'aiguille entre ou sort, doit être la même pour tous les points de suture.

7° L'intervalle d'un point de suture à un autre doit être pareillement égal sur toute l'étendue de la plaie. Ainsi, sur les plaies rectilignes, tous les points de suture seront parallèles ; sur les plaies courbes, et surtout quand l'un des bords est notablement plus étendu que l'autre, les intervalles devant nécessairement être inégaux sur les deux bords, il faut seulement qu'ils soient égaux sur toute l'étendue du même bord.

S'' L'intervalle d'un point à l'autre, comme aussi la dislance de l'entrée et de la sortie de l'aiguille au bord de la plaie, varient selon

l'épaisseur des chairs ; la règle essentielle est que l'affrontement soit partout exact,

9® On ne serre les points que quand tous les fils sont placés, et il est de règle de serrer d'abord ou ceux du milieu, ou ceux des angles.

10° Lorsqu'il y a des nœuds, ils doivent toujours se faire sur le côté, et le plus loin possible de la plaie : il faut aussi, de peur qu'ils ne soient baignés par le pus, les placer sur le bord le moins déclive.

11° Chaque point de suture sera assez serré pour rapprocher les bords de la plaie, pas assez pour les couper. C'est une précaution capitale.

12*^ Si après que tous les points de suture ont été convenablement serrés, les bords rapprochés paraissent trop tendus pour résister longtemps à la striction, il faut les relâcher à l'iaide d'incisions ménagées selon les règles de l'autoplastie.

13° Quand on a affaire à une plaie récente et fraîche, on laisse généralement la suture en place de quatre à huit jours. Si Ton ne réunit que par seconde intention, la suture peut rester appliquée un mois, ou même plus, si quelque cause s'oppose à l'adhésion des bords.

14° 11 est bon de n'enlever d'abard qu'un seul point à la fois, en commençant par les points les moins essentiels, ceux qu'on a placés les derniers; et l'on prend soin, pour retirer les fds ou les épingles, de soutenir avec les doigts le côté de la plaie par lequel on les retire, pour que la traction ne se propage pas à la cicatrice, et ne risque pas de compromettre l'œuvre peut-être encore imparfaite de la réunion. Si la plaie paraît solidement réunie vis-à-vis du point de suture enlevé, on est autorisé à enlever successivement tous les autres.

15° Cette dernière règle en implique une autre, fort importante, et parfois trop oubliée : c'est que tous les points de suture doivent bien se prêter un mutuel appui, mais en restant toujours isolés et indépendants ; de telle sorte que le relâchement ou la section de Vun ne 7iuise pas à la solidité des autres.

C'est parce qu'elle contrevenait directement à cette règle, que la suture à surjet a été justement abandonnée.

Pour pratiquer la suture, il faut des aiguilles ou des épingles, et une pince pour les maintenir solidement et permettre leur maniement facile; il faut du fil de soie, de lin, de chanvre ou de métal. Quelques mots sont nécessaires à ce sujet.

Les aiguilles à suture employées en chirurgie doivent être courbe*;, mais cette courbure, destinée à faciHterleur sortie, varie sui-

KÉUNION,

vant le trajet qu^elles ont à parcourir, et Ifur épaisseur doit être en rapport avec l'épaisseur et la résistance des parties qu'il faut réunir. On se sert d'aiguilles à peu près droites lorsqu'on doit les faire avancer plus ou moins directement devant soi, l'aiguille étant

FiG. 58.

Divers modèles craiguilles à suture.

placée dans Taxe même de la pince qui la supporte ; on se sert d'aiguilles courbes quand on les fait agir transversalement, et c'est en roulant en quelque sorte la pince entre les doigts qu'on fait cheminer l'aiguille placée perpendiculairement à l'axe de l'instrument.

L'emploi pour la suture de fils métalliques d'argent ou de fer recuit a fait imaginer des aiguilles creusées d'un canal par lequel

FiG. 59.

Aiguille de Simpsou.

on fait avancer le fil qui vient ressortir près de la pointe. Il est inutile de dire que le fil doit être retiré à l'intérieur de la tige de

l'aiguille au moment où l'on fait agir la pointe. L'aiguille de Simpson, qui est le modèle primitif, a l'inconvénient d'obliger le chirurgien à pousser le fil avec les doigts pour le faire avancer dans l'ouverture qui correspond au talon de l'aiguille ; il arrive souvent alors que le fil se coude et refuse de pénétrer plus avant. M. Mathieu, coutelier, a imaginé une aiguille canaliculée, modification de celle de Simpson, à laquelle il a donné le nom A'aiguille chasse-fil (fig. 60).

FiG. 60.

Aiguille cliasse-fil de M. M-ithien.

Ce canal, creusé dans le manche etdans la tige de l'aiguille, est interrompu sur sa paroi postérieure en un point au niveau duquel le fil métallique est en rapport avec la roue dentée A ; un mouvement de rotation imprimée avec le pouce à cette roue fait avancer ou reculer le fil. La tige de l'aiguille se termine au point B par une fente que serre un coulant, de manière à pouvoir y appliquer des aiguilles canaliculées de diverses courbures.

Pinces porte-aiguilles. — Lorsqu'on se sert d'aiguilles droites ou courbes pour pratiquer la su'ure, il est besoin d'un instrument qui

Fig. 61.

Pince à pausenieiits pioiMe- aiguilles.

les fixe solidement. Le plus employé est la pince dite à pansement munie d'un verrou ou d'un arrêt qui la convertit en pince (ï\e.

Tous ces instruments, aussi bien que ceux on usage pour le passage des fils dans Topéralion de la fislule vésico-vaginale, mainliennent difficilement l'aiguille immobile ; la pince récemment imaginée par Sands {i\g. 62), et dont les mors sont garnis intérieurement d'une lame de plomb, est, à tous les points de vue, supérieure aux

instruments analogues.

FiG. 62.

Pince porte -ai c:uille de Sands,

H. — Des sutures en particulier.

1<> Suture entrecoupée. — On prépare autant de fils qu'on veut faire de points; on enfile chacun d'eux à deux aiguilles courbes. La première aiguille est portée au fond de la plaie, et on la fait sortir de dedans en dehors, à la distance convenable. On passe de

FiG. 63.

Suture entrecoupée.

même l'autre aiguille de l'autre côté; on retire les aiguilles, et l'on noue les deux bouts de fil, soit à deux nœuds, soit à un nœud

et une rosette, de manière que le nœud ne touche jajnais la surfaof saignante.

Le plus ordinairement on ne se sert que d'une aiguille avec laquelle on traverse l'un des bords de la plaie de dehors en dedans, puis on traverse l'autre de dedans en dehors.

Depuis plusieurs années, la suture métallique s'est substituée dans beaucoup de circonstances à la suture faite avec des fils de soie ou de chanvre. On en fait d'assez fins, soit pour être enfilés dans l'aiguille comme le fil ordinaire, soit pour être engagés dans l'ansç'

FiG. 64.

r,ord=fil de Toçhill.

d'un fil de soie que l'aiguille a préalablement conduit à travers les deux bords de la plaie, si bien qu'en retirant cette anse, on entraîne le fil métallique à sa suite. Les fils métalliques ne peuvent être serrés comme des fils ordinaires sans qu'on s'expose aies voir se rompre; le plus ordinairement on se contente de les tordre, soit en les sai-

TiG. (35.

Manière d'appliquer et de serrer les tubes de Galli.

sissant, près de leur point d'émergence, entre les mors d'une pince cl en les tordant avec une aulre pince avec laquelle on saisit leurs

extrémités libres, soit en se servant d'un iiistriimenl spécial formé de deux petits anneaux ou de petits cylindres accolés comme les canons d'un fusil double, et dans l'intérieur desquels on engage séparément chaque fil, comme on le voit dans la figure 6^. Ce procédé est surtout utile lorsqu'on doit agir à une certaine profondeur, comme dans la staphylorrhaphie ou dans la suture vaginale. Dans ce cas même, pour empêcher que le fil non soutenu ne coupe trop facilement les chairs, pour lui donner un point d'appui et en même temps pour arrêter plus facilement la suture, on engage les deux bouts du fil dans un gros plomb de chasse perforé, ou un petit tube de plomb (Galli) que l'on pousse vers la plaie jusqu'au degré de striction convenable et que l'on écrase sur les fils à l'aide d'une forte pince ou davier à mors aplatis. Pour empêcher que le fil non soutenu ne coupe trop facilement les chairs, j'ai fait ajouter au tube de Galli un disque qui répond aux lèvres de la plaie. (L. L. F.)

2° Suture entortillée. — Elle se fait à l'aide d'épingles ordinaires, plus ou moins fortes selon le besoin, et qu'on saisit entre les mors

FiG. 66.

Pince à verrou. — Porte-épingle.

de la pince à torsion, laquelle se trouve dans ce but creusée d'une rainure évasée au niveau de la tête de l'épingle. Les chirurgiens anglais se servent avec grand avantage d'épingles spéciales d'acier, très-longues et garnies d'une tête assez volumineuse pour qu'on la tienne facilement entre les doigts. On supprime ainsi l'usage des pinces porte- épingle. Quoi qu'il en soit, l'épingle est enfoncée d'abord de dehors en dedans, dans l'un des bords de la plaie, puis de dedans en dehors à travers l'autre bord, en suivant d'ailleurs les règles générales. S'il ne faut qu'un point de suture, on engage une anse de fil sous les deux bouts de l'épingle ; les chefs en sont ramenés Tun vers l'autre et croisés par-dessus la plaie pour les engager de nouveau sous l'épingle, de manière à former un huit de chiffre

que l'on renouvelle trois ou quatre fois, après quoi on arrête les fils avec un double nœud ou une rosette; enfin on excise la

FiG. 67.

Suture entortillée (points séparés).

pointe de l'épingle avec de forts ciseaux ou des tenailles incisives.

Si la plaie exige plusieurs points de suture, après chaque épingle

placée on passe au-deâsous une anse de fil dont les bouts sont

FiG. 68.

Suture entortillée (points réunis).

confiés à un aide, et Ton n'opère la striction que quand toutes les épingles sont en place. Beaucoup de chirurgiens engagent alors autour de la seconde et même des suivantes le fil qui vient d'en-

louier la première aiguille; cette faute, car c'en est une, n'ajoute rien à la solidité de la suture; loin de là, ces fils qui sont tendus d'une épingle à l'autre tendent à les rapprocher et à faire bâiller la plaie dans les intervalles. 11 faut ici, comme ailleurs, que les points de suture restent toujours isoles et indépendants.

On a beaucoup discuté sur la grosseur et la nature du fil qu'il est préférable d'employer pour la suture. La crainte de voir un fil mince couper facilement les chairs avait engagé à se servir de fils volumineux, et même de trois ou quatre fils cirés réunis enferme de ruban. C'est ainsi que faisait Jobert (de Lamballe) dans la fistule vésico- vaginale. On sait aujourd'hui qu'en agissant ainsi on va contre le résultat cherché ; car un corps étranger irrite d'autant plus les parties vivantes qu'il est plus volumineux. Du reste, s'il est inexact de dire que les parties molles sont coupées par un fil mince fortement serré , il faut bien reconnaître que les parties s'ulcèrent d'autant plus facilement et d'autant plus vite au contact du fil, que celuf-ci les étreint avec plus de force. Il faut donc employer des fils minces, et si lesparties sont fortement tendues, on doit diminuer la tension par un débridement, l'application d'une suture enchevillée, prenant profondément les tissus à une distance plus ou moins grande de la plaie superficielle réunie par la suture ou par l'emploi de la suture sèche que nous étudierons tout à l'heure.

Quant à la nature du fil, il est incontestable aujourd'hui que les fils métalliques, surtout les fils inoxydables comme ceux d'or, d'argent ou de platine, provoquent à un moindre degré un travail ulcératif. C'est déjà ce qu'avait signalé Percy à propos des fils de plomb ; mais les fils d'argent dont on se sert actuellement, joignant à l'avantage d'une matière peu irritante celui d'une minceur trèsgrande, paraissent préférables aux fils de soie ou aux fils végétaux.

k° Sutures sèches. — La section fréquente des tissus par le fil ou les épingles employés pour la suture, les dangers que présente ce mode de réunion pour la face et le cuir chevelu, en exposant au phlegmon et à l'érysipèle, ont fait chercher les moyens de substituer à la suture proprement dite le rapprochement des lèvres de la plaie par des agglutinatifs. La découverte du collodion a vulgarisé l'emploi de ce moyen, auquel on a donné le nom de suture sèche.

Lorsqu'on veut y avoir recours, il faut tout d'abord enlever toute humidité à la surface de la peau, ce qu'on obtient facilement en la lavant avec un pinceau trempé dans l'alcool; les bandelettes de linge s'emploient de plusieurs façons,

Mazier applique sur la peau, des deux côtés de la plaie, une

bandelette de linge qu'il appelle colligateurj et lorsque ces bandelettes ont fait prise par rinterposition du collodion, il les rapproche par quelques points faits à l'aiguille.

Goyrand (d'Aix applique d'abord parallèlement à la plaie deux bandelettes de linge imprégnées de collodion, et sur ces bandelettes longitudinales il colle d'autres bandelettes transversales qu'il suffit de nouer pour obtenir le rapprochement des lèvres de la plaie (fig. 69).

FiG. 69.

Suhire sèche de Goyrand.

Lorsqu'on n'a pas à opérer une forte traction, on rapproche d abord les deux lèvres de la plaie, et on les maintient en rapport par des bandelettes de linge effilées à leurs extrémités et maintenues par une couche de collodion (fig. 70).

5" Suture encheviUée. — Elle se pratique comme Tentrecoupée : seulement le fil dont on arme les aiguilles est double, de telle sorte qu'une de ses extrémités représente une anse. Tous les points étant placés, on dédouble chaque extrémité des ligatures ; à travers toutes les anses, placées du même côté et sur la même ligne, on glisse parallèlement à la plaie un bout de sonde ou un rouleau de sparadrap ; de l'autre côté on dédouble les fils, et ou les noue sur une cheville semblable, avec une force suffisante pour rapprocher les bord>> de la plaie.

Autrefois on se servait pour arrêter les lils d'une lige de plume,

ce qui avait fait donner à la suture le nom d'emplumée. Mais on

FiG. 70.

.Suture sèche à baudes séparées.

comprend qu'en se servant d'une tige trop peu flexible, si l'un des

FiG. 71.

Hiture encberillée

points est très-serré, il relâchera immédiatement ceux qui le sont moins.

Cet inconvénient est moindre avec le rouleau de sparadrap ; toutefois on l'évitera bien mieux encore encore en serrant chaque point de suture sur deux chevilles isolées.

Dans certains cas j'ai remplacé le fil par une longue et forte épingle, à laquelle on donne, lorsqu'elle est placée, la courbure convenable. La tête est armée d'un petit bouchon de liège, qui l'empêche de pénétrer dans les chairs; un bouchon semblable est engagé ensuite dans l'extrémité pointue; et en repliant ou recourbant la pointe en anneau, on arrête solidement l'épingle, tout en rapprochant les chairs autant qu'on le désire. Pour adoucir encore le contact des petits bouchons, j'ai coutume de placer entre eux et la peau une petite plaque d'agaric également traversée au centre par l'épingle.

Enfin, lorsque les bords de la plaie sont très-minces et s'affrontent sans aucune sorte de tiraillement, Dieffenbach les réunissait à l'aide de fines épingles à insectes, dont il recourbait les deux bouts après les avoir mises en place. Elles forment ainsi un demianneau, qui suffit à réunir les parties en contact sans aucun autre soutien; on en coupe ensuite les deux bouts presque à ras des téguments.

ApprècÂation. — Il n'est pas facile dédire en quoi la suture entrecoupée et la suture entortillée diffèrent quant au résultat, ni quand l'une doit être préférée à l'autre ; et le fait est qu'on les emploie assez indifféremment. Peut-être cependant peut-on dire que la suiure enl recoupée a l'inconvénient de renfermer les chairs dans un anneau de fil qui menace de les couper lorsque l'inflammation vient à les tuméfier ; et la suture entortillée, ne comprimant les chairs, pour ainsi dire, que sur deux points opposés, semble moins sujette à les couper que l'autre. Quant à l'enchevillée, elle réunit très-bien le fond de la plaie, mais laisse les bords un peu écartés; elle ne convient que dans les plaies très-profondes, où l'essentiel est avant tout de réunir le fond. A part cette circonstance, je la remplace par l'entrecoupée, modifiée de celte manière :

Avant de nouer les fils, je place entre eux, le long de la plaie, une compresse graduée aussi large que l'intervalle qui sépare l'entrée et la sortie des aiguilles, ou mieux un morceau de sparadrap plié en plusieurs doubles, et je soutiens le premier nœud par une rosette. De cette manière, l'anse de fil, au lieu de figurer un anneau, représente une ellipse comme dans la suture entortillée; et la rosette permet de desserrer ou de reserrer les fils au besoin.