I. — De la ténotomie en général

On pratique la section en travers d'un muscle, d'un tendon, d'une aponévroï5e, dans les cas de rétraction permanente et rebelle à tout autre moyen. Ces opérations, fort -rares autrefois, alors surtout qu'on divisait les téguments avec les muscles^ ont pris il y a une trentaine d'années une extension extraordinaire ; et il y avait une sorte de rivalité parmi les chirurgiens à qui découvrirait quelque muscle nouveau à diviser. Aujourd'hui on est revenu à de plus sages appréciations. On ne coupe plus que rarement les muscles de l'œil pour le strabisme, on ne coupe plus ceux de la langue pour le bégayement, opérations qui seront décrites dans leurs régions spéciales; au tronc, on a justement conservé la section du slernomastoïdien pour le torticolis, au membre inférieur celle du tendon d'Achille ; ce sont les seules que nous décrirons ici. Du reste, s'il se présentait quelque indication positive d'en couper d'autres, il serait facile de leur appliquer les règles générales qui vont suivre.

1® Toutes ces sections doivent être pratiquées, autant que possible, par une incision sous-cutanée.

2° L'instrument spécial est le ténotome, dont la forme a varié. Quelques-uns se servent d'un ténotome à tranchant convexe ; d'autres préfèrent un tranchant concave ; le tranchant droit suffit dans tous les cas. La lame la plus étroite est la meilleure, pourvu qu'elle garde une solidité suffisante; j'ai décrit (page 3) celle que je préfère. Enfin la pointe peut être mousse ou aiguë, ce qui fait varier le procédé opératoire.

Avec le ténotome aigu, on fait du même coup la ponction des téguments et la section du muscle et du tendon; c'est un petit avantage.

Avec le ténotome mousse, il faut faire la ponction des téguments avec une lancette ou un bistouri, et glisser le ténotome par cette

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ouverture. L'avantage de ce procédé est que Ton n'a pas à craindre de blesser quelque vaisseau avec la pointe de l'instrument.

3° Dans tous les cas, la piqûre de la peau doit être aussi étroite que possible ; afin d'éviter l'inflammation que pourrait amener uae plaie plus étendue.

U° Il est indispensable d'empêcher l'accès de l'air. C'est pourquoi on fait la ponction à quelque distance du muscle à diviser, vers lequel on glisse ensuite à plat la lame de l'instrument; ou bien on fait faire à la peau un pli parallèle à la direction du muscle, et dont la base répond à l'un de ses bords. Le ténotome plongé à la base du pli, on laisse la peau revenir à sa place, ce qui suffit pour laisser un certain intervalle entre la ponction cutanée et l'incision du muscle.

5<^ La ponction faite, on enfonce le ténotome, soit au-dessus, soit au-dessous du muscle à diviser, jusqu'à ce qu'on le dépasse de quelques millimètres. Dans ce trajet, il est prudent que la lame soit glissée à plat, le tranchant incliné diî côté le plus éloigné des vaisseaux.

6° Quand on glisse l'instrument au-dessous du muscle, une précaution essentielle est de faire tendre celui-ci pour le soulever et le détacher en quelque façon des parties plus profondes.

7° Lorsque le ténotome a dépassé la longueur du muscle, on lui imprime un mouvement d'un quart de cercle, de manière que le tranchant soit tourné perpendiculairement sur le muscle, soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors.

8° La section doit s'opérer ici principalement en pressant, et le moins possible en sciant. La raison de ce précepte est que l'on ne peut guère couper en pressant que les parties très-tendues, et que les vaisseaux qui ne le sont pas échapperont plus aisément au tranchant du ténotome. C'est pourquoi il est indispensable, durant la section, de mettre le muscle ou le tendon dans la tension la plus forte possible, de telle sorte qu'il vienne s'offrir pour ainsi dire de lui-même à l'action de l'instrument; des craquements successifs annoncent les progrès de la section, et un défaut subit de résistance, en même temps que l'écartement des deux bouts du muscle, apprend qu'elle est terminée.

9° Il ne faut pas cependant s'en fier absolument à ce dernier signe; car il arrive quelquefois que, le tendon ou le muscle étant coupé, la gaîne celluleuse résiste encore. En conséquence, avant de retirer le ténotome, on s'assurera que nul obstacle de ce genre ne s'oppose au mouvement des parties; et si la gaîne paraissait rétractée et résistante, il faudrait la diviser à son tour. Seulement, e chirurgien devra prendre bien garde de ne pas attribuer à cette

gaine la résistance d'autres muscles ou même des ligaments. On reconnaîtra la résistance de la gaine, lorsque, en cherchant à étendre les parties, on la sentira se tendre sous les téguments.

10** Après avoir coupé tout ce qui doit être coupé, on retirera le ténotome avec précaution, de manière à ne pas agrandir l'ouverture de la peau, et l'on appliquera sur celle-ci une rondelle de diachylon. S'il était entré de l'air dans la plaie sous-cutanée, on l'exprimerait avec les doigts avant de fermer l'ouverture. ,

ll*^ Enfin, comme la guérison de la difformité exige presque toujours l'emploi consécutif d'appareils de redressement dont le premier effet est d'écarter les bouts du muscle divisé, il est prudent d'attendre deux ou trois jours avant de les appliquer, afin qu'il y ait un commencement d'organisation dans le lieu de la section , et d^opérer ensuite l'extension avec ménagement et sans brusque violence.