I. — Ponction de l'iiydrocéphale

Opération fort douteuse, répétée toutefois assez fréquemment il y a une vingtaine cVannées. Elle est aujourd'hui beaucoup moins usitée.

Le siège de la ponction n'a pas été suffisamment discuté. Conquest paraît préférer le trajet de la suture frontale, au milieu de l'espace compris entre l'apophyse crista-galli et la fontanelle antérieure. Russell a choisi l'un des côtés de cette fontanelle même. Tous deux se servent d'un petit trocart : Russell l'enfonce à 1 3 millimètres de profondeur au plus ; Con{[uest va à 5 centimètres. Même désaccord quant à la quantité du liquide évacué à chaque ponction. Ainsi, sur un enfant de huit mois, Russell tira 90 grammes de sérosité la première fois; 1/iO grammes un mois après; onze jours après 30 grammes; vingt jours après U5 grammes. La tête perdit 10 centimètres en circonférence. Conquest en a tiré jusqu'à 375 grammes à la fois; il ne dit pas de combien les têtes ont diminué.

J'ai eu l'occasion de pratiquer cette opération sur une petite fille de huit mois. L'étude du cerveau chez un hydrocéphale du même âge et sur des enfants à l'état normal m'avait conduit .à préférer la partie latérale de la suture fronto- pariétale; c'est là en elTet qu'on est le plus près des ventricules, et qu'on a le moins de vaisseaux à léser. Je choisis un trocart ordinaire, afin que rien ne gênât l'écoulement, et je le plongeai à k centimètres. Après le premier cri causé par la ponction, l'enfant s'était tue; je retirai 875 grammes de liquide sans aucun accident qu'une légère pâleur, et quatre jours après, le léger malaise qui avait suivi était complètement dissipé. Je fis une deuxième ponction d'environ 625 grammes ; les accidents se dissipèrent encore ; mais, comme je me disposais à une troisième, il survint inopinément des phénomènes cérébraux qui enlevèrent la malade.

Malgré l'énorme évacuation de liquide et le jeune âge de l'opérée, la tête n'avait pas subi la diminution que Russell dit avoir observée chez son malade, et une étude attentive des observations publiées jusqu'ici me fait regarder la sienne comme fort suspecte.

184 OPÉRATIONS GÉNÉUALES.

La lête de l'hydrocéphale est molle vers le sinciput, mais dure el en grande partie ossifiée à la base et même à la voûte du crâne ; comment veut-on que les membranes qui tiennent la place des os se rétractent jusqu'à perdre 10 centimètres en un seul sens? Cela est impossible. Chez ma petite malade, les pariétaux déjà en partie osseux et solides, se rapprochaient bien l'un de l'autre; mais les membranes qui les séparaient formaient des plicatures très-profondes, très-difformes, et qui paraissaient fort disposées à persister si l'enfant eût vécu.

Les observations de ponction du crâne dans l'hydrocéphale chronique sont assez nombreuses; mais les observations de succès sinon de guérison sont des plus rares. Conquest (de Londres), en 1838, a publié dix-neuf faits dont dix suivis de guérison ; mais il est à noter que les auteurs anglais actuels ne client guère ses observations. Ce qui paraît résulter dôs cas publiés, c'est que l'opération a presque toujours hâté la mort des malades. S'il est possible d'admettre que l'on peut par la ponction retarder les progrès ultérieurs de l'hydrocéphale, et quelquefois obtenir un arrêt défmitif, il faut aussi reconnaître que le crâne demeure à très-peu près aussi volumineux qu'auparavant. Dans un cas rapporté par de Grœfe, concernant un enfant de quatre mois, la tête avait un peu plus de 49 centimètres de circonférence avant l'opération; six mois après, le sujet était guéri, dit-on, et la tête mesurée offrait une circonférence de ■près de 5i centimètres, c'est-à-dire exactement plus forte de 13 millimètres qu'avant le traitement.

IL — Encéphalocèle.

L'encéphalocèle se présente dans trois conditions : ou bien la tumeur ne renferme qu'une portion du cerveau ou du cervelet, sans sérosité; ou bien il n'y a que de la sérosité pure; ou enfin la tumeur est mixte, ce qui paraît être le cas le plus fréquent. Mais le diasrnostic différentiel est difficile à établir, et récemment M. Houel a même nié l'existence des tumeurs séreuses simples.

Dans ces conditions de doute, on a tenté la cure de l'encéphalocèle par trois méthodes, savoir :

1° V ablation de la tumeur, soit par le bistouri, soit par la ligature. Tous les opérés sont morts.

2" Vévaçaation de la tumiiir, par ponction ou par incision. La ponction a été pratiquée par la lancette, le trocart, l'aiguille à acu-

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puncture; elle a été le plus souvent suivie de-mort, sans jamais amener de cure radicale. L'incision n'est pas moins redoutable ; elle a cependant réussi deux fois. Ces deux succès, obtenus par Plaisant et Held, ont de grandes ressemblances. C'était sur deux filles, l'une de dix-neuf ans, l'autre de buit; chez toutes deux, la tumeur sortait par la fontanelle antérieure et était peu volumineuse. Dans le cas de Plaisant, elle ne contenait que de la sérosité, mais elle augmentait et s'accompagnait de convulsions qui laissaient tout à craindre. Dans celui de Held, au contraire, il y avait, outre la sérosité, un encéphalocèle véritable que l'on réussit à faire rentrer par une compression soutenue. Chez l'une et l'autre malade, la réunion de la plaie extérieure fut prompte, et il y eut plus tard oblitération osseuse de l'orilice, et conséquemment guérison complète.

3° La réduction, soit* par le taxis, soit par une compression soutenue. Le taxis, même sur la tumeur mise à nu par une incision préalable, n'a jamais réussi La compression seule n'a rien produit; après l'évacuation de la tumeur par une ponction, elle a amené des convulsions; il n'y a donc que le cas unique de Held où elle ait réussi après une incision.

Appréciation. — Ce qui est important à noter, c'est que les deux seules guérisons obtenues l'ont été sur des sujets hors de la première enfance, et pour des tumeurs uniquement ou presque uniquement remplies de sérosité. Dans ces deux conditions, attendu la gravité des opérations, le plus prudent est encore de s'abstenir tant que la tumeur reste stationnaire ; si elle menaçait de s'accroître, ou encore si elle déterminait des accidents graves, on serait autorisé à pratiquer la ponction ou l'incision. Hors de là, la compression seule est assez innocente pour être tentée; mais il faut ajouter qu'elle n'a jamais réussi.

m. — De l'hjdrorachis ou spina-biflda.

L'hydrorachis se présente dans des conditions fort diverses qu'on peut ranger ainsi dans l'ordre de leur gravité :

1° Tumeur sans communication avec la dure-mère, par oblitération du canal de communication.

2° Tumeur partagée en divers kystes, dont les plus profonds seulement s'ouvrent dans le canal rachidien.

3" Tumeur unique ou à cellules, communiquant par un orifice très-étroit qui admet un stylet ou un pois tout au plus.

[i° Communication plus large, mais limitée cependant entre les ilames d'une seule vertèbre.

5" Fissure étendue à deux ou plusieurs vertèbres.

6° Ecartement, non-seulement des lames, mais encore des deux ■moitiés du corps des vertèbres.

Mais ce qui est surtout important au poinl de vue d'une intervention chirurgicale active, c'est que la moelle épinière ou des nerfs se trouvent le plus souvent épanouis et accolés à la face profondedu sac. Ces données sont essentielles pour comprendre les résultats ■fort divers des opérations.

I. Excision. — On ne procède pas ici à l'excision simple, comme dans les tumeurs ordinaires; mais on cherche, autant que possible, •à garantir le canal rachidien de l'inflammation extérieure. De là divers procédés, qui se rattachent tous à l'emploi de la ligature, des casseaux et de la suture.

1° Ligature. — On l'applique à la base de la tumeur, ou sur son pédicul-, quand elle est pédiculée ; quand la tumeur est trop distendue, on la vide p^r la ponction avant ou après la striction de la ligature ; et lorsqu'elle commence à se flétrir, on l'enlève par une excision pratiquée le plus près possible du lien.

Beaunier applique d'abord autour de la base de la tumeur un <;ercle de caustique de Vienne, afin de serrer la ligature sur l'eschare même.

Page de Carlisle a placé autour du pédicule un anneau de caoutchouc, dont la striction est incessante.

2° Casseaux. — Beynard avait imaginé d'étreindre la base de la tumeur entre deux tuyaux de plume, serrés par un cordonnet ■qui traversait les deux tubes ; Latil s'est servi dans le môme but de petites bai^uettes de bois très-dur, véritables casseaux percés de trois trous à chaque extrémité pour le passage d'un lien destiné à les rapprocher; enfin P. Dubois a fait construire deux petites lamelles de fer, larges de 1 centimètre, longues de 8, présentant une face concave et l'autre convexe, percées de plusieurs trous suivant leur longueur, et terminées à chaque bout par une tète arrondie, supportée sur un collet rétréci. Les deux lames appliquées sur les côtés de la base de la tumeur, et -e regardant par leur convexité, on lea» rapproche à l'aide d'uu fil qui se noue autour des collets rétrécis des extrémités; puis des épingles, passées à travers les Irous des lamelles, traversent la base de la tumeur pour y développer plus sûrement une inflammation adhésivc.

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Lorsque la compression est ainsi assurée, on procède consécutivement, plus tôt ou plus lard, à l'excision de la tumeur.

Rizzoli (de Bologne) appliqua un enléroiome à la base d'un spinabifida cervical. Le sac se mortifia et fut excisé le quatrième jour. L'enfant guérit complètement. Berardi, pour un spina-bifîda coccygien, comprima le pédicule fort long avec deux fragments de bougie, et réséqua la tumeur. L'opéré guérit également.

3° Excision par le bistouri. — Tandis que, dans les deux autres procédés, on n'excise la tumeur que quand elle est déjà flétrie , dans celui-ci l'excision est le premier temps, après lequel on réunit immédiatement la plaie par la suture entortillée.

iM. Tavignot a imaginé d'étreindre 'a base de la tumeur entre ies branches d'une pince spéciale, afin d'accoler l'une contre l'autre verticalement les pareil de la poche, et de s'opposer ainsi à la fois à l'entrée de l'air et à la sortie du liquide arachnoïdien ; il excisa la tumeur, réunit la plaie par la suture entortillée, et relira la pince devenue inutile. L'enfant mourut le cinquième jour.

Brodhurst a pratiqué l'excision simple, suivie de la réunion par suture métallique des bords de la plaie ; le malade mourut. Towbridge, Dubourg, Boyer, Notl, ont employé cette méthode plus ou moins modifiée. Sur cinq cas^ il y eut deux guérisons.

Wilson de Claycross réussit dans deux cas ; dans le premier, il avait d'abord appliqué un clamp à la base de la tumeur; dans le second, cette précaution n'avait pas paru nécessaire, la suppuration existant déjà dans le sac.

[i° Suture. — Borlase Child incisa la tum«ur, repoussa les parois du sac dans l'intérieur du canal rachidien et réunit par-dessus les parties molles. Je ne connais que cette seule tentative, peu rationnelle et du reste suivie de mort.

IL Injections iodées. Procédé de Brainard {de Chicago). — lise sert d'un petit trocart qu'il enfonce obliquement sous la peau, à 7 millimètres de la base de la tumeur, et surtout dans un endroit où la peau est saine. Par la canule, il donne issue à une petite portion du liquide, en quantité égale à celle de l'injection qu'on va pousser; quelquefois il a borné son injection à 2 grammes, et n'a jamais été au delà de oO. Le liquide à injection est une solution aqueuse d iode, très-faible pour les premières injections, soit 3 centigrammes d'iode et 6 centigrammes d'iodure de potassium pour 30 grammes d'eau distillée; à mesure que les injections se ré. ètent, on peut dissoudre, dans la même quantité d'eau, jusqu'à 20 centigrammes d'iode et

30 centigrammes d'iodure de potassium. On s'oppose, aulant que possible, à la pénétration du liquide dans la cavité rachidienne par une légère compression sur l'ouverture. Après quelques secondes, on laisse écouler Tinjection, on lave le sac avec de l'eau tiède, et on la remplace par une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien qu'on a mis en réserve au moment de la ponction, et qu'on a conservé à la température du corps.

Brainard a traité ainsi sept malades ; chez trois d'entre eux il n'y avait pas complication d'hydrocéphale. Ces trois malades ont guéri : uo après treize injections, le second après deux, le troisième après une seule.

En France, on a imité ce procédé, mais sans attacher beaucoup d'importance au choix du trocart, en vidant la tumeur et en employant la teinture diode au lieu de la solution aqueuse. De graves accidents sont survenus. Robert a vu un enfant mourir pendant l'opération; l'injection avait remonté jusque dans le ventricule du cervelet. Maisonneuve a vu survenir aussi rapidement une paraplégie, aux suites de laquelle l'enfant succomba onze mois après. Dans un autre cas de Viard, la paraplégie ne s'est montrée que le lendemain, et, au bout de dix-sept mois, elle montrait une grande tendance à diminuer. De 5 autres opérés, un est mort, un n'a rien obtenu, 3 seulement ont été menés sans trop d'accidents à guérison.

On a appliqué à cette affection la plupart des moyens usités contre les collections de sérosité et de synovie : ainsi la compression, qui paraît avoir réussi une fois à Slueber ; les ponctions avec la lancette, le trocart, les aiguilles, et auxquelles on attribue six guérisons ; Vincision, qui, sur quatre cas, a donné deux morts; le scton, qui a tué l'unique malade sur lequel d a été appliqué. De ces procédés, les deux premiers ne sont guère considérés aujourd'hui que comme palliatifs; les deux autres, tout en excitant une intlammation suppurative susceptible de se propager dans le canal rachidien, ne font même pas disparaître la tumc^ur extérieure, et on les a remplacés par l'excision qui, avec le môme danger, vise au moins plus sûrement à la cure radicale. On a aussi essayé de provoquer dans le kyste une inflammation adhésive ou substitutive : Page et Evans, par l'introduction d'aiguilles, mais sans résultat.

On a aussi essayé d'agir à l'extérieur de la poche en appliquant de la teinture d'iode, ducollodion. Disons toutefois que c'est à tort qu'on représente Brainard comme partisan de cette dernière méthode. S'il l'admet lorsque les parois sont épaisses (et Behrend lui a dû un succès), il en signale tous les dangers lorsque le sac est mince, car elle peut amener sa mortification et sa rupture, ainsi

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que cela est arrivé à J. Gow (de Chicago) et à Gross (de Philadelphie). 11 n'y a donc aujourd'hui que deux méthodes en vigueur ; l'excision et les injections iodées.

Si l'on a lieu de supposer que la moelle est étalée à la face interne de la tumeur, il faut s'abstenir, à moins que la rupture de la poche ne paraisse imminente. Ce n'esl guère que dans les cas où l'on peut craindre cet accident et dans ceux où le volume de la tumeur s'accroît rapidement qu'une intervention active est justifiée. La ponction simple d'abord, la ponclion avec injection iodée par le procédé de Brainard, surtout quand on espère pouvoir empêcher temporairement la communication du sac avec le canal rachidien, et enfin l'excision précédée ou accompagnée de l'application d'un clamp, tels sont les moyens à employer, mais sans se faire illusion sur leur efficacité.

Une exception, qui Vient à la nature des choses, doit être faite pour les tumeurs sans communication avec le rachis. On pourrait pratiquer alors l'injection iodée à l'ordinaire, ou mieux peut-être enlever la tumeur par excision.

ARTICLE II