SECTION DES NERFS

La section des nerfs est la dernière ressource dans le traitement des névralgies; elle se pratique de deux manières : par une incision sous-culanée ou à ciel ouvert; et, dans ce dernier cas, quelques chirurgiens excisent une portion du nerf malade pour empêcher la réunion des deux bouts et le retour des douleurs. L'excision même ne donne pas encore une sécurité absolue : P. Bérard a vu revenir une névralgie sous-orbitaire chez une femme à qui il avait excisé 9 millimètres du nerf affecté; Swan a constaté sur un cheval la réunion des deux bouts d'un nerf dont il avait emporté une longueur de 25 millimètres. Les expériences de Philippeaux et Vulpian ont montré la facilité et le mécanisme de la réunion des nerfs divisés. Boyer avait préconisé la cautéris -tion, opération qu'il ne faut appliquer qu'après la section préalable et sur le bout inférieur du nerf; encore n'esl-on nullement assuré contre les récidives.

En pratiquant une fois la résection du nerf mentonnier, j'eus V l'idée, l'our empêcher mieux encore la réunion, de diviser à plusieurs reprises la membrane inodulaire au fond de la plaie, à la manière d'Amussat. La névralgie guérie en ce point se transporta ail leur.-.

Enfin, je me suis demandé si l'on ne réussirait pas mieux encore en disséquant la portion inférieure du nerf divisé, ou même les deux bouts au besoin, et en les repliant chacun de son côté dans les chairs, de manière à leur faire former une sorte d'anse, et à adosser les névrilèmes comme un obstacle à la transmission de l'agent nerveux, même après la réunion de la plaie. Peut-être aussi pourrait on détacher un petit lambeau des chairs saignantes, et interposer entre les deux bouts du nerf, pour empêcher sa réunion.

Du reste, pour la section simple d'un nerf, la règle de rigueur est de le couper au-dessus de Vurigine de toutes les branches douloureuses.

Que si, après la section faite, on veut y joindre l'excision ou la cautérisation, il faut toujours, pour éviter des douleurs inutiles, les pratiquer sur le bout terminal.

On ne pratique généralement cette opération qu'à la face, et sur les trois branches du nerf trifacial, savoir : le nerf frontal, le nerf sous-orbitaire, et le nerf dentaire inférieur.

ï. Section du nerf frontal.

Le nerf frontal, continuation du nerf ophthalmique, se divise dans le fond de Forbite, quelquefois à sa partie antérieure, en deux branches : le frontal externe et le frontal interne. L'externe, plus considérable que l'autre, sort par le trou sus-orbitaire, situé à 3 centimètres environ en dehors de la racine du nez, fréquemment réduit à une simple échancrure osseuse que l'on peut quelquefois sentir sous la peau en longeant l'arcade orbitaire avec le doigt; l'interne est à i centimètre plus en dedans, et souvent davantage. On n'a à diviser que la peau, quelques fibres de l'orbiculaire et les très-petites artères qui côtoient les deux nerfs. On peut les diviser sous la peau ou à ciel ouvert.

1° Section sous-cutanée; procédé de Bonnet — Le malade étant assis, le chirurgien avec les quatre derniers doigts de la main gauche relève le sourcil et la peau du front, en les faisant glisser sur l'os frontal, afin de tendre les branches nerveuses et de faciliter par là leur section. Le ténotome est plongé dans l'espace intersourcilier, à 1 centimètre de la ligne médiane ; après quoi on le fait marcher horizontalement en dehors, le tranchant dirigé en bas, et en raclant le frontal, jusqu'à ce que sa pointe ait dépassé le milieu de l'arcade sourcilière. On imprime alors à l'instrument

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un mouvement de bascule qui abaisse la lame en élevant le manclie, €n même temps qu'on le retire un peu à soi, afin de faciliter l'action du tranchant. Pendant cette manœuvre, qu'on exécute à plusieurs reprises, il faut toujours avoir soin de racler la surface de l'os.

2° Section à ciel ouvert. — L'incision des téguments peut se faire au-dessous ou au-dessus du sourcil.

Premier procédé., au-dessous du s^ourcil (Velpeau). — Le*chirurgien, placé derrière la tête du malade, relève le sourcil de la main gauche, tandis qu'un aide abaisse la paupière; il pratique d'une main ferme une -incision de 3 centimètres, qui, partant de l'apophyse orbitaire interne, contourne le bord de l'arcade à quelques millimètres au-dessus, en allant partout jusqu'à l'os. Les nerfs sont ainsi inévitablement coupés en travers.

Pour l'excision, on écarte les bords de la plaie, on saisit le bout supérieur du nerf avec des pinces à disséquer, et on l'isole de manière à pouvoir en retrancher 10 à 12 millimètres.

Ce procédé expose à l'infiltration du pus dans le tissu lâche des paupières; c'est pourquoi il est bon de panser à plat, pour laisser au pus une libre issue à l'extérieur.

Deuxième procédé., au-dessus du sourcil. — On fait l'incision immédiatement au-dessus du sourcil, ou dans la ligne du sourcil même, le chirurgien tendant la peau avec ses deux doigts, sans avoir besoin d'un aide. La réunion par première intention n'offre aucun inconvénient, et le voisinage du sourcil masque la cicatrice.

J'ai fait observer qu'on pourrait, si cela était nécessaire, reporter la section beaucoup plus haut, en décollant le périoste trèslâche et très-mince de la voûte orbitaire, au-dessous duquel le nerf se reconnaît à sa blancheur.

De Grgefe a pratiqué vingt-quatre fois la section de la branche sus-orbitaire par la méthode sous cutanée pour combattre un blépharospasme dû à des causes diverses (corps étrangers, kératite, névralgie faciale concomitante, etc ) ; il obtint deux améliorations, quinze guérisons, et échoua sept fois. Ravm (de Saint-Valéry), Stimpson (de Boston) ont pratiqué avec succès la section du frontal , Le résultat obtenu par Bell n'est pas mentionné.

Beck (de Rastadt) fit deux fois la section dans l'orbite avant la sortie du nerf; les deux malades guérirent,

Wallher (de Munich), Wernher (de Giessen), Schuh (de Vienne), Boyer et Fischer (de Hanovre), firent la résection du nerf; sur six opérations, trois seulement furent suivies de guérison.