PLAIES DES ARTÈRES

Il a été suffisamment traité ailleurs de l'occlusion des artères ouvertes à la surface des plaies (Hémostatique chiruryicale, p. TU); il reste à examiner les lésions de ces vaisseaux dans l'épaisseur des chairs, à travers une plaie étroite ou large des parties molles. Or elles se présentent dans deux conditions principales: tantôt, et surtout dans les plaies larges, l'hémorrhagie se fait hbrement à l'extérieur; tantôt elle se fait sous la peau, et détermine un épanchement de sang auquel les chirurgiens ont doimé le nom assez ridicule (Ïaiiévrys77ie faux primitif.

Dans les deux cas, on peut arrêter tempoiairement l'hémorrhagie ; 1° en comprimant l'artère au-dessus de la plaie ; 2° en comprimant le vaisseau sur la plaie même ; 3° dans certaines circonstances, pal' la simple position du membre. Ce dernier point veut être exposé avec quelques détails.

Dès 18 1 6, Roux avait signalé la possibilité de comprimer l'artère sous-clavière en rapprochant la clavicule de la première côte 5 mais je ne sache pas que cette idée ait été mise à exécution. En 1832, ayant piqué l'artère dans une saignée malheureuse, j'ai suspendu riién.orrJKigie par la flexion forcée de l'avant- bras." Fleury, rohillicr et Durwell ont réussi de même, dans des cas de plaies de l'artère humérale au pli du coude, de l'artère radiale, de l'arcade })almaire. Robilier, à son tour, dans un cas de plaie de ]a radiale à son |','i<Mi;4e f^nlr»' les dnix métacarpiens, parvint à

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la coinpriiner en tenant le pouce rapproché de l'index et lîéchi dans la paume de la main ; il dit même avoir gneri une plaie de la radiale au-dessus du carpe, à Tendroit où l'on iMv le pouls, par la flexion permanente de la main sur l'avant-bras. Je me suis assuré aussi qu'une forte flexion du genou arrête les battements dans la pédieuse, et nécessairement dans toutes les artères de la jambe ; nons verrons le parti qu'on en a tiré dans quelques anévrysmes poplités. Enfin Verneuil a fait voir qu'au coude l'extension forcée, en aplatissant l'artère humérale, arrête la circulation dans le> artères de l'avant-bras.

Maintenant, pour obtenir la cure définitive, il faut se rappeler qu'une simple piqûre longitudinale peut très-bien se fermer par mi caillot suivi d'une cicatrice solide, sans oblitération de l'artère. Le même résultat s'obtient beaucoup plus difficilement après une piqûre oblique et surtout transversale ; et, pour peu que la lésion occupe le quart de^la circonférence du vaisseau, même dans des artères de médiocre volume, on ne saurait l'espérer. La section complète d'une artère est plus favorable à la formation d'un caillot obturateur; mais elle ne réussit guère chez l'homme que pour les artères les plus petites, et toujours alors le vaisseau demeure, oblitéré .

Supposez donc que l'artère ait été piquée en long, ce que l'on reconnaît après la saignée, par exemple par la direction de la piqûre extérieure, le moyen le plus simple consiste à maintenir l'avant-bras fortement fléchi, jusqu'à guérison. Outre cette position, on peut encore établir sur la plaie même une compression suffisante, à l'aide d'une compresse épaisse que l'on rendra plus résistante, si l'on veut, en glissant entre ses pHs une petite pièce de monnaie. Quelques-uns veulent que la compresse soit imbibée d'une hqueur styplique ; si la plaie extérieure est bien réunie, cette addition est véritablement puérile. Enfin on a proposé d'aider la compression siir la plaie par une autre compression sur le bout supérieur avec des compresses et un bandage roulé, ce qui peut être utile si la pression locale est reconnue insuffisante.

On procède de même dans le cas de piqûre transversale trèsétroite, mais avec d'autant moins de chance que l'on ignore l'étendue de la solution de continuité. Quand celle-ci occupe plus du quart de l'artère, on a conseillé de couper le vaisseau en totalité, conseil utile sans doute, mais rarement applicable, et seulement au cas où l'artère, accessible au bistouri, ne le serait pas à la ligature.

La ligature est donc là ressource capitale quand la compression a échoué. Quelquefois on est obligé de la placer for( loin au-des-

220 OPÉBATIONS GÉNÉRALES.

sus de la plaie, comme quand l'artère lésée est très -profonde, ou quand il y a doute sur le vaisseau, comme à la partie supérieure de l'avant-bras et de la jambe, et alors il est même préférable de lier le tronc brachial ou fémoral. Je décrirai plus tard les procédés spéciaux; ici je me bornerai à quelques règles touchant la ligature de l'artère près de la blessure :

1° Quand la plaie des téguments est dans la direction de la plaie artérielle, on agrandit la première pour mettre à nu la seconde.

2° Si le trajet de la plaie est très-oblique, on recherche, à l'aide*" du stylet boutonné, à quelle profondeur elle pénètre, dans quelle direction; et, autant que possible, à quelle hauteur l'artère a été atteinte. C'est sur ce point qu'il convient de découvrir le vaisseau, sans tenir compte de la plaie extérieure.

3° Tandis qu'on va à la recherche du vaisseau, il faut établir sur son trajet une compression suffisante pour arrêter le sang, compression qu'on suspend au besoin pour s'assurer par le jet de sang du point qu'occupe la lésion de l'artère.

Zi." Cette lésion découverte, si l'on aperçoit les deux bouts du vaisseau, le plus sûr est de les lier tous les deux ; si l'on n'aperçoit que le bout supérieur, ce qui arrive fréquemment quand l'artère a été coupée en totalité, il suffit généralement de le lier, sans s'inquiéter de l'autre, à moins, bien entendu, que celui-ci continue à verser du sang.

Cette règle n'est applicable toutefois qu'aux plaies récentes. Dans les plaies déjà anciennes, j'ai établi en principe d'aller à la recherche des deux bouts, pour se mettre à l'abri des hémorrhagies consécutives par le bout inférieur. Sur huit cas de ligature tardive et limitée au bout supérieur, sept fois des hémorrhagies secondaires ont fait repentir les chirurgiens de n'avoir pas en môme temps lié l'autre.

Dupuytren, craignant que l'inflammation n'eût rendu l'artère trop facilement sécable sous la ligature, avait recommandé, dès que la plaie datait de trois jours, de her le bout supérieur seulement, et à 12 ou J5 centimètres au moins au-dessus de la plaie. La doctrine pèche à deux points de vue : d'abord Dupuytren n'avait fait de pareilles ligatures qu'après des amputations, et n'avait pas eu dès lors à se préoccuper des hémorrhagies de retour par le bout inférieur. Ensuite il a été surabondamment démontré que l'inflammation et la suppuration sont impuissantes à déterminer la sécabilité des artères; bien plus, elles supportent parfaitement la ligature dans les plaies alïectées de la pourriture d'hôpital. En fait, je ne connais que trois cas où cette sécabilité ait été rencontrée, tous