DES PLAIES DES VEINES

11 a été question, à l'occasion de l'hémoslatique chirurgicale, des veines coupées à la surface des plaies, et des moyens qu elles réclanîent. Les veines de moyen calibre peuvent être blessées dans leur continuité, comme dans la saignée, ou même coupées en Iravers, comme on Ta fait pour les varices, sans que l'hémorrhagie demande autre chose qu'une compression légère , mais les plaies des gros troncs veineux miérilent une attention spéciale,

La compression suffit pour les veines de moyen calibre ; elle laisse moins de chances de succès quand il s'agit de veines importantes comme la jugulaire interne ou la crurale. Turner (de Londres) rapporte dans son traité de chirurgie publié en 1736, qu'il arrêta une hémorrhagie de la jugulaire interne sur Guillaume, prince d'Orange, par la compression digitale exercée pendant quarantehuit heures par plusieurs individus se relevant à tour de rôle. John Adams (de London hospital), en 1862, réussit également par la compression pour une plaie du môme vaisseau.

La ligature est en définitive le moyen le plus sûr ; mais, dans la crainte de voir la gangrène survenir par oblitération du tronc veineux, on n'eut recours à ce moyen qu'avec une grande répugnance, une circulation collatérale ne paraissant pas devoir s'établir comme pour les artères. On a donc cherché à pratiquer une ligature partielle ne portant que sur la partie de la paroi veineuse qui était le siège de la plaie. Travers a tenté la ligature latérale en saisissant avec une pince ou un tenaculum les deux bords de la division et en les étreignant avec un fil étroitement serré, sans obhtérer le canal de la veine. Le malade mourut. Un autre cas semblable, appartenant à Guthrie, se termina de même. Bégin cependant aurait eu un succès. Blandin et Bérard auraient arrêté ainsi une hémorrhagie de l'axillaire et guéri leurs malades. On a également cité un cas de succès pour la fémorale.

Pour ces deux dernières veines, la ligature latérale réussit en déterminant la formation d'un caillot qui remplit entièrement le vaisseau; pour la jugulaire interne, il est à craindre qu'il ne se forme pas un caillot suffisant, et que la chute de la ligature soit le signal d'une hémorrhagie mortelle. Trois fois Roux y a eu recours

il a perdu ses trois opérés, et le prétendu succès de Gutlirie est plus qu'équivoque. Si l'on considère, d'une autre part, que la ligature latérale, dans le cas de Travers, a déterminé une phlébite mortelle, et que, même sur la jugulaire interne, la simple compression a réussi à Houx, à Bégin, à Velpeau, la ligature latérale sera une opération à jamais condamnée.

Pour les plaies très-étendues des troncs veineux, où la compression serait insuffisante, l'unique ressource est la ligature ordinaire, appliquée au besoin sur les deux bouts du vaisseau= Cette opéra-^ tion n'a pas autant de gravité qu'on le croirait, quand la circulation de retour est entretenue par des veines collatérales directes, comme pour la jugulaire interne, l'axillaire, la veine crurale liée au-dessous de l'embouchure de la saphène.

Sédillot, dans d-^ux cas d'extirpation de tumeurs du cou, Gely. Stevens (de New-York), Gibson (de Philadelphie), ont lié avec succès la jugulaire interne. Mais, lorsque la crurale a été liée au-dessus de la saphène, le sang de tout le membre est arrêté parla ligature; et de là de graves dangers. Roux a cité un cas où le membre était tombé en gangrène; moi-même j'ai vu, après cette ligature, la mort arriver par des hémorrhagies veineuses répétées. Toutefois Roux l'a pratiquée une fois avec succès, et sans autre accident qu'un œdème du membre.

Afin d'éviter tout péril de ce côté, Gensoul voulait qu'on liât l'artère même au lieu de la veine. Dans un cas où il avait mis cette idée à exécution, l'hémorrhaiiie veineuse fut arrêtée immédiatement, et l'on aurait pu espérer un succès, si le sujet n'avait succombé au bout de quelques jours à d'autres accidents.

ARTICLE II

DES VATIICES.

Les varices ne sont pas une simple dilatation des veines, mais une altération chronique de leurs tuniques, dont la dilatation est généralement la conséquence. Jamais une veine ainsi altérée ne revient à l'état normal, et, dans les cns rares de guérison spontanée, c'est qu'une, inflammation y a déterminé la formation d'un caillot adhérent et par suite l'oblitération du vaisseau.

Cependant il importe de savoir qu'un obstacle permanent au libre retour du sang a pour effet do déterminer dans les veines inférieures une dilatation qui simule les varices, et que j'appellerais

DES VARICES. 20a

volontiers état varicohlc. Tant qu'il n'y a qu'une dilatation pure cl sinipl(% sans altéraliou du vaisseau, la suppression de l'obstacle suffit à la dissiper : ainsi létat varicoïde qui est un effet assez fréquent de la grossesse disparaît générale ment après raccoucliement. S'il pei'siste cependant, c'est que la dilatation a été portée au point d'entraîner l'altération des vaiss' aux, et que l'état varicoïde a fait place à de vraies varices.

Le tiaitement chirurgical des varices est pa'liatif ou curatif. J. L. Petit avait aussi institué certaines opérations contre la formation et l'accumulation des caillots dans les veines variqueuses : ainsi il pratiquait la ponction pour évacuer les caillots; ou ce qu'il appelait la réduction, consistant en des pressions ménagées pour dégrumeler le sang, disait-il, et le faire remonter dans les veines saines. iMais cette formation des caillots est le rés Itat d'une inflammation qui veut être combattue tout autrement, et les opérations de J. L. Petit, à la fois irrationnelles et péwUeuses^ ont été justement rejelées.

L — Traitement palliatif des variées.

Le traitement palliatif consiste généralement dans l'emploi d'une compression extérieure qui supplée au défaut de résistance des parois des veines : bandage roulé, bas lacé, bas élastique de caoutchouc, etc.

Cependant certaines circonstances peuvent exiger davantage. Si, par exemple, l'obstacle au cours du sang eXiStait en dehors des veines, comme serait une tumeur qui, en comprimant quel |ue tronc veineux, déterminerait dans ses rameaux un élat varicoïde d'abord, et plus tard des varices réelles, évidenmient l'ablation de la tumeur pourrait aider à arrêter le développement des varices, et, pour l'état varicoïle, déterminerait même sa disparition radicale.

Hérapaih a signalé un obstacle d'un autre genre au libre cours du sang veineux dans le membre inlerieur, savoir : le rétrécissement de l'orifice aponévrotique traversé au creux poplité par la saphène externe, et de l'orifice analogue traversé à l'aine par la saphène interne. En pareil cas, le débridement paraît parfaitement indiqué; il l'a pratiqué pour la saphène interne par le procédé suivant.

Procédé de Hérapath. — Il souleva un pli de la peau d'une étendue suffisante, vis-à-vis l'orifice aponévrotique de la veine, qui était révélé par la prolongation jusqu'à ce point de la varice, même. Ce pli, traversé à sa base et entièrement divisé, laissa une plaie de

20i OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

7 à 8 centimètres de longueur, dirigée obliquement en haut et en dedans. Le fascia superficialis fut disséqué avec soin et séparé de ses attaches au fascia cribriforme; alors, Fa veine étant déprimée avec l'indicateur gauche, l'opérateur glissa dans l'orifice un bistouri pointu, et en divisa le rebord supérieur dans l'étendue de 12 à 13 millimètres; la varice s'affaissa immédiatement, et la plaie fut réunie par deux points de suture.

Le bistouri pointu risque de piquer quelque veine voisine, comme cela est arrivé, en effet, dans le cas précédent; mieux vaudrait' donc érailler l'anneau avec une spatule ou tout autre instrument mousse. Du reste, l'auteur affirme que cette opération a guéri son malade, ce qui n'est admissible que si la dilatation était purement varicoïde. J'ai eu occasion de la répéter une fois, pour de vraies varices qui semblaient comme étranglées à cet anneau ; la guérison n'a pas eu lieu sans doute ; mais j'ai obtenu une notable amélioration .

IL — Traitement curatif.

Les anciens n'en connaissaient d'autre que la destruction des veines variqueuses, qu'ils pratiquaient, soit à l'aide du fer rouge, soit en les disséquant et les extirpant dans toute leur portion altérée. Marins, après avoir subi l'extirpation, déclara le remède pire que le mal, et la chirurgie moderne a ratifié cet arrêt.

L'étude des cures spontanées a fait voir qu'elles s'opèrent par l'oblitération des veines, à l'aide de caillots; et l'expérience ayant montré que l'oblitération en un seul point de la veine entraîne généralement la formation de caillots dans toute sa partie inférieure, c'est à cette oblitération primitive partielle que l'on s'est attaché de nos jours. On a cru tout naturellement que le moyen le plus sûr d'obtenir l'obUtération était d'interrompre la continuité du vaisseau lui-même : de là unepremière méthode, basée sur la destruction d'une partie de la veine.

Dans la seconde, on cherche par la phlébite à oblitérer la veine ; dans la troisième cette occlusion est demandée à l'accolement plus ou moins longtemps prolongé des parois du vaisseau ; enfin la quatrième a pour point de départ l'oblitération par un caillot de la veine variqueuse. Mais, il faut bien le dire, cette classification des procédés ne saurait être absolument rigoureuse; quelques-uns peuvent être revendiqués par l'une et par l'autre des méthodes que nous venons d'énumérer.

Première méthode. Destruction d'une partie de la veine. —

Cette métliode comprend tous les procédés par lesquels on cherche à obtenir non pas seulement rinterriiption permanente de la circulation; mais rintfîrruption de la continuité même du vaisseau. Tous les moyens capables d'amener ce résultat, tels qu'incision, excision, cautérisation, ont été employés.

1° Incision simple. — J. L. Petit ne faisait que de petites incisions sur les varices tuméfiées et enflammées. Richerand faisait dans les gros pelotons variqueux une incision verticale à la peau et aux varices, laquelle atteignait au besoin de 10 à 20 centimètres de longueur, après quoi il pansait à plat pour provoquer la suppuration. Avec un bistouri convexe, on coupe en travers la peau de la veine, ou bien on soulève la veine dans un repli de la peau, et un bistouri droit bien tranchant, passé à travers la base de ce pli, en fait la section d'un seul coup ; le résultat est le même. Tous les troncs variqueux étant ainsi coupés, on remplit la plaie de charpie pour amener la suppuration de la plaie.

2° Procédé de Brodie; section sous-cutanée. — On se sert d'un ténotome légèrement concave, à pointe acérée, qu'on enfonce sous les téguments, à plat d'abord, entre la peau et la veine; puis, tournant le tranchant en arrière, on le relire en pressant, de manière à diviser la veine en travers, sans augmenter la petite plaie de la peau. On établit ensuite une légère compression sur le lieu de la section, afin d'éviter à la fois répanchement du sang, l'accès de l'air et la suppuration, causes puissantes de phlébite.

Ce procédé paraît donc bien préférable à l'autre. On lui reproche cependant d'exposer à ne couper qu'incomplètement la veine ; et Béclard l'a vu aussi suivi de phlébite et d'érysipèle phlegmoneux.

3° Excision. — On fait faire un pli à la peau et on l'incise ; la veine étant mise à nu, on passe au-dessous une sonde cannelée sur laquelle on coupe la veine tout près de l'extrémité inférieure de la plaie. Avec des pinces à disséquer on reprend le bout supérieur qu'on attire légèrement, et on l'excise avec des ciseaux ; de telle sorte que les deux bouts de la veine, en se rétractant, se cachent sous les lèvres de la plaie, et ne sont point en contact avec Tair extérieur. Rima veut qu'on excise de 25 à 30 millimètres de la veine.

Zi° Cautérisation. — La potasse caustique mise en honneur par Bonnet a été remplacée par la pâte de Vienne, qui fuse moins et lionne des eschares plus limitées. Laugier, pour aller plus vite, fai-

MALGAIGNE. — MÉD. OPÉR. S*^ cdif, I.— 12

sait une petite incision à la peau avant d'appliquer le caustique. A. Bérard s'abstenait de cette incision.

Procédé de A. Bérard. — La veille de l'opération, il faisait marcher le malade pour rendre les veines saillantes, et marquait avec de Tencre le point où le caustique devait être appliqué. La pâte de Vienne était disposée en une couche dont la longueur variait de 3 à 5 centimètres, la largeur de 5 à 10, et l'épaisseur aussi grande que la largeur. Après l'avoir laissée durant quinze à vingt minutes, on supposait la veine suffisamment atteinte, et l'on enlevait le caustique ; puis on recouvrait d'un morceau de diachylon l'eschare formée, dont la chute se faisait attendre quelquefois plusieurs mois.

La longueur du traitement est déjà ici un grand inconvénient; un autre non moins grave, c'est que l'on n'est jamais sûr d'avoir atteint toute l'épaisseur de la veine. Bonnet, après une première application de potasse caustique, attendait trois ou quatre jours pour fendre l'eschare et faire une deuxième application au fond de l'incision; l'issue du sang était pour lui Findice que la veine était attaquée; et quelquefois, pour y arriver, il était obligé d'avoir recours à une troisième application.

5° Excision par suture ; jjrocédé de Velpeau. — Il ccnsiste ;t passer une épingle par-dessous le vaisseau, mais au lieu de serrer l'épingle avec un fil en huit de cliitfre pour fermer temporairement la veine, on serre le fil circulairement par- dessous les deux bouts de l'épingle, assez fortement pour étrangler et mortifier à la fois la veine et la peau, ce qui arrive dans un espace de dix à quinze jours. Velpeau recommande d'ailleurs, pour rendre les veines plus apparentes, que le membre soit pendant au moment de l'opération.

6" Section par une ligature ,' procédé ordinaire. — La peau incisée dans une étendue suffisante, on passe sous la veine un stylet armé d'une ligature, et l'on serre par un double nœud.

Procédé de Reynaud. — On passe la ligature à travers la peau par -dessous la veine à l'aide d une aiguille courbe, et Ion en serre les deux bouts par un nœud et une rosette sur un rouleau de diachylon ou une petite compresse graduée. La rosette permet de resserrer la ligature tous les jours ou tous les deux jours, jusqu'à la section complète du vaisseau.

Ligature sous-cutanée. — Gngnebé a proposé de faire repasser le fil à travers l'ouverture d'entrée, pour avoir une ligature

sous cutanée. Ce procédé peu ou pas suivi en France a été mis en usage par Lewis, de Philadelphie, en substituant un fil métallique au fil de soie ou au fil végétal. L'aiguille passe d'abord f^ous la veine, traverse la peau, rentre par le même point, passe au-dessus de la veine et ressort par l'ouverture d'entrée. Le fil est serré par torsion. Bozcmann, de New-York, a mis en pratique le môme procédé auquel il donne le nom de suture en boulon. Ricord a appliqué la lisfature sous-cutanée au traitement du varicocèle.

Deuxième méthode. Oblitération de la veine par phlébite. — Les procédés d'incision dans lesquels on cherche à faire suppurer la plaie amènent avec eux une phlébite plus ou moins limitée au voisinage de l'incision. On a cherché, en provoquant l'inflammation de la veine, à déterminer son oblitération définitive. Ici encore nous trouvons plusieurs? procédés, les uns dans lesquels on agit sur la veine elle-même, les autres dans lesquels on ne détermine l'inflammation primitive qu'au voisinage du vaisseau.

1° Procédé de Delpech. — Après avoir fait une incision à la peau, Delpech comprimait et cherchut à enflammer la veine par une lanière d'amadou passée entre le vaisseau et les tissus sous-jacents.

2° Séton métallique. — Lallemand traversait les tumeurs variqueuses avec des aiguilles à acupuncture qu'il laissait à demeure.

Velpeau passait à travers la veine deux ou trois fils à certaine distance l'un de l'autre et leur imprimait soir et matin de petits mouvements de va et vient jusqu'à l'apparition de l'inflammation veineuse qui arrivait du deuxième au quatrième jour.

Davat faisait passer l'épingle non plus transversalement, mais dans le sens de la veine qu'elle traversait en deux points le plus distants possible l'un de l'autre.

Troisième méthode. Oblitération de la veine par adhésion des parois. — A cette méthode appartiennent l'usage desserres-fines, des doubles pelotes de Sanson, etc. L'adhésion des parois vasculaires ne pouvant être obtenue parleur simple accolement, à moins qu'il ne s'y joigne de la phlébite, cette méthode, basée sur une erreur physiologique, ne saurait nous arrêter.

Quatrième méthode. Oblitération de la veine par formation de caillots. — Les procédés mis en usage pour obtenir la formation de caillots à l'intérieur de la veine variqueuse peuvent se ranger sous trois chefs distincts. Dans les premiers on a cherché la coagu-

lation par l'arrêt momentané ou prolongé de la circulation dans la veine malade ; dans les seconds en excitant directement la formation du caillot par l'acupuncture ou la galvanopuncture. Enfin dans les derniers on produit, en quelque sorte directement, le caillot par des injections intraveineuses.

A. Compression. — La compression faite par Colles au moyen d'un compresseur de J, L. Petit appliqué au niveau de l'embouchure de la saphéne interne; Femploi des pelotes de Sanson, la ' compression circonscrite par d»'s bandelettes agglutinatives, pratiquée par Benj. Travers, conseillée de nouveau par Chaparré, en 1829, rentrent dans la troisième méthode et n'ont aucune efficacité. L'apphcation de serres-fines saisissant la veine et la peau a été peu étudiée ; elle agirait vraisemblablement en amenant une légère phlébite au point comprimé.

B. Ligatures et sutures. 1° Ligature temporaire. — - Freer (de Birmingham) étreignait fortement la veine avec un fil qu'on enlevait immédiatement; Wise appliquait directement sur la veine une ligature serrée par un nœud coulant et qu'il retirait après vingt-quatre heures. ^

2° Suture entortillée et acupressure. — Velpeau passait sous la veine une épingle à suture sur laquelle il jetait un fil croisé en huit de chiffre ; c'était en définitive une sorte d' acupressure lorsqu'on laissait peu de temps l'épingle en place ; c'était le plus souvent une division lente à ciel ouvert, rentrant dans la deuxième méthode, l'épingle finissant par amener la section de la veine et de la peau.

3° Suture enchevillée. — Verneuil passe plusieurs fils transversalement au-dessous de la veine et comprime la peau et la veine entre deux bouts de sonde saisis dans les anses des li<?atures.

U° Ligature sous-cutanée. — Je l'ai classée dans la deuxième méthode ; car elle n'est qu'une sorte de modification du procédé de Brodie et de J. Guérin ; mais, comme la section lente de la veine amène une phlébite adhésive, elle pourrait également figurer dans la troisième.

5° Ligature double au-dessus et au-dessous des varices. — Procédé employé par Dupuylren, qui n'est que l'extension des autres procédés de ligature simple et peut être pratiqué par les procédés de Velpeau, de Verneuil, de Wise, etc.

DtS VAUICKS. 209

C. Acupuncture et cALVANO-PUNCTunE.— Les proccdé"^ dcDavat, LaUemand, Vdpeau (sétoiis métalliques) pourraient être regardés comme des applications de Tacupunclure. Si l'on enfonce dans une varice plusieurs fines aiguilles d'acier, en les faisant communiquer avec le pôle positif de la pile, l'autre pôle mis en communication avec la peau, on voit des caillots se former sans accident et même sans douleur, dans l'espace de dix ou douze minutes. Mais ces caillots ne persistent pas, et il suffit de quelques jours ou de quelques semaines pour que la veine redevienne perméable, et les tentatives faites par Capaletti ne paraissent pas avoir été suivies de succès permanents.

D. Injection intba-veineuse. 1^ Injection de iierchlonire de fer. — C'est le procédé imaginé par Pravaz pour les anévrysmes, que 'on a appliqué aux^varices. On se sert d'une solution aqueuse de perchlorure de fer de 15 ta 30 degrés. On en charge une trèspetite seringue, dont le piston est mû par une vis, et la seringue est calibrée de telle sorte que chaque demi-tour de vis expulse une goutte de liquide. La canule, très-fine et très allongée, peut recevoir un petit trocart qui sert à l'introduire dans la tumeur variqueuse. Cette introduction accomplie, on retire le trocart, on ajuste la canule au corps de la seringue, on pi end soin de comprimer la veine au-dessus et au-dessous de la varice, et l'on injecte la quantité du liquide jugée nécessaire, environ de /i à 5 gouttes.

2° Injection de liqueur iodo-tcmnigue. — La liqueur iodo-tannique d'après la formule de Socquet et Desgranges (de Lyon) se compose d'une solution concentrée de 5 grammes d'iode et de k5 grammes de tannin dans 50 grammes d'eau. Elle a la propriété de coaguler fortement l'albumine et s'emploie avec la seringue de Pravaz de la même manière que le perchlorure de fer.

Appréciation. — L'extirpation des varices offre un danger tel que personne aujourd'hui ne songe à employer celte méthode. L'incision simple, avec ou sans interposition de corps étranger, avec ou sans excision de la partie de la veine comprise dans l'incision, amène une phlébite qui peut s'accompagner de phlegmon diffus, et être suivie d'infection purulente et de mort. Jobert sur 9 opérés eut 8 cas mortels parla section, Ricord 1 sur 13 malades, Rima perdit 2 malades sur les 33 sur lesquelles il fit l'incision.

Le séton métallique de Velpeau, de LciUemand et les épingles du procédé de Davat, peuvent déterminer des phlébites mortelles. Sur

12 malades Velpeau eut deux cas de mort et trois cas de phlébite très-graves. Tous ces procédés sont aujourd'hui justement abandonnés bien que Faure, en 1866, ait cherché à faire revivre l'incision avec interposition de lamelle d'agaric en s'appuyant sur trois cas de guérison.

La ligature temporaire, la suture enchevillée ou entortillée, peuvent amener la phlébite et l'oblitération de la veine ; mais, si la phlébite ne survient pas, ces procédés, aussi bien que la galvanopuncture ne donnent naissance qu'à des caillots sans consistance et surtout sans fixité, caillots qui peuvent se déplacer en totalité ou par fragments et donner naissance à des embolies.

La cautérisation est un des procédés auquel on pourrait encore avoir recours ; elle n'olïre pas le même danger que les précédents bien qu'A. Bérard ait observé un cas de phlébite mortelle. A la chute de l'eschare on a en général une plaie en bonne voie de granulation, et l'inflammation reste en général dans de bonnes limites. Toutefois celte méthode a contre elle la longueur du traitement.

En définitive les rares chirurgiens qui aujourd'hui tentent encore la cure radicale des varices emploient presqu' exclusivement les injections de perchlonure de fer, moyen qui du reste n'est pas absolument inoff'ensif puisqu'il compte dans son martyrologe plusieurs cas mortels.

Deux questions restent à résoudre pour juger le traitement dit curatif. L'oblitération locale obtenue, est-on sûr de la voir suivie de l'ohlitération générale ou seulement de l'oblitération étendue des veines variqueuses ? L'amélioration rapportée dans beaucoup d'observations est elle assez notable et surtout est-elle assez persistante pour que le résultat compense les dangers de l'opération ?

L'oblitération étendue des veines variqueuses est loin d être constante même dans les phlébites spont «nées, et il est beaucoup plus fréquent de voir les caillots consécutifs se dissoudre au-dessous de la zone de l'inflammation ou de la section, surtout si la circulalion est entretenue par quelque veine collatérale. Aussi la plupart des chirurgiens qui ont tentés ces opérations ont-ils été conduits k les multiplier sur le trajet de la veine variqueuse; Bonnet appliquait des morceaux de caustique à la distance de 8 à 1 0 centimètres les uns des autres; Velpeau mettait au moins deux ou trois épingles sur le môme membre, et souvent en ajoutait beaucoup plus. Dans ces conditions, s'il n'y a qu'un tronc veineux affecté, on peut espérer le succès; mais s'il y en a plusieurs, le succès obtenu sur les varices d'un côté est contre-balancé par l'accroissement des varices de l'autre ; et déjà Bonnet avait établi en règle de s'abstenir de toute opération, quand la saphène interne et l'ex-

terne sont toutes deux variqueuses. Ce n'est même pas assez dire; car trop souvent on a piis pour la sapliène interne quelqu'une de ses branches secondaire, et d'après les recherches de Verneuil, la saphéne clk-mcme reste souvent normale, plus souvent encore s'atrophie à la jambe, quand le membre tout entier est couvert de dilatations variqueuses. On comprend donc que s'attaquer à l'une de ses branches, quand il y en a d'autres à côté en voie de se dilater, c'est, en oblitérant des varices anciennes, favoriser le développement de varices nouvelles. Reste sans doute la ressource d'attaquer toutes les branches malades; c'est ce qu'a fait quelquefois Velpcau, en appliquant, soit le même jour, soit à quelques jours de distance, jusqu'à vingt épingles sur le même membre. Mais après avoir ^té ainsi plus loin que tout autre, il est arrivé à cette conclusion désolante que, à raison de ses nombreuses anastomoses, le système veineux du membre abdominal forme un vaste réseau dont il est à peu près impossible d'interrompre la circulation, ce qui rendra toujours, quoi qu'on fasse, l'efficacité définitive de ces diverses opérations fort problématique.

Presque toutes les observations publiées ont été prises dans les hôpitaux et s'arrêtent à l'époque de la sortie du malade; or, l'on sait déjà ce que peut produire d'amélioration, le séjour assez long au lit que nécessite l'emploi de presque tous les procédés employés pour la cure dite radicale. Il y a plus; j'ai eu l'occasion de recevoir dans mon service l'un à l'hôpital du Midi, l'autre à l'hôpital Cochin, deux malades opérés par deux de mes collègues quelques années auparavant, tous deux par les injections de perchlorure de fer. Or, tous deux s'étaient cru guéris lors de leur sortie de l'hôpital et je les trouvai non-seulement malades, mais plus malades encore qu'avant l'opération. Chez tous deux il y avait eu, sous l'influence de la transformation opérée dans la circulation veineuse de la jambe, métamorphose des varices des troncs principaux en éléphantiasis papillaire du pied, forme d'hypertrophie que j'attribue à un développement exagéré du réseau capillaire. Tous deux en un mot avaient vu leur état beaucoup aggravé par l'opération. Je ne prétends pas qu'il en soit souvent de même, mais il importe de rappeler, sinon de dire : 1° que les grosses veines qui serpentent sur la jambe n'entraînent qu'une gêne à laquelle on remédie par le bas lacé, et qu'elles ne sont suivies d'autre accident que de la rupture possible d'une varice et d'une hémorrhagie sans gravité; 2° que cette forme, quand elle existe seule, n'est jamais suivie d'ulcère variqueux, car la peau, dans l'intervalle des veines variqueuses, conserve ses caractères ; 3° qu'il existe une seconde forme qu'on pourrait appeler varices capillaires du derme, forme qui peut

coexister avec les varices serpentines des veines sous-cutanées, mais qui le plus souvent existe seule; que la peau au niveau de ces plaques variqueuses est épaisse, consistante, adhérente aux parties profondes, altérée dans sa structure, et que c'est dans celte forme de varices et au niveau de ces épaississemcnis que se montrent les ulcères. Or, puisque les varices serpentines ne constituent qu'une infirmité à laquelle on remédie facilement par des bas élastiques ; puisque l'oblitération des troncs variqueux ne fait rien pour prévenir ou guérir les ulcères; puisque l'amélioration, en admettant qu'elle soit permanente, n'est obtenue qu'au prix d'un danger d;j beaucoup supérieur aux inconvénients de l'infirmité ou de la maladie que l'opération a seulement l'espoir de guérir, je crois que le traitement curatif des varices doit être abandonné, et qu'il faut se borner au traitement palliatif (L. L. F.'.

ARTICLE III

La première idée de la transfusion du sang est due à un Anglais, le docteur W'ren, mais ce fut François Denys, professeur de philosophie à Paris qui, assisté du chiruigien Emmerets, la pratiqua le premier sur l'homme. Tombée en discrédit après avoir excité lu plus dangereux enthousiasme, la transfusion ne reparut dans la pratique qu'au commencement de ce siècle. Blundell, chirurgien anglais, la répéta cinq fois de 1820 à 1825. Depuis cette époque, on y eut assez souvent recours pour que Relina, dans un mémoire inséré en 1870 dans les Archives de physiologie, ait pu en rassembler l'/5 observations.

Avant de décrire le manuel opératoire, nous avons à nous demander : 1" Si l'on peut employer du sang d'animaux; 2" si le sang doit être introduit dans son intégrité ou si l'on doit d'abord le défibriner; 3" à quelle température le sang doit être maintenu au moment où l'on opère la ti-ansfusion; 6° quelle quantité de sang doit être ou peut être injectée.

Denys employa huit onces de sang de veau, et son malade survécut; il est vrai que, redevenu fou après quelques jours, il mourut dans une seconde tentative de transfusion. Depuis Blundell, sauf Esmarch, qui prit du sang de veau et lîliedung du sang de bouc, on ne se servit que de sang humaiif tiré de la veine, ou parfois, quand il s'agissait d'enfant nouveau-né, de sang emprunté au

placenla de la mère. Cependant Panum, dans les Archives de Virchou) , a étudié avec soin celte question chez les animaux et il a reco^jnu que le sang d'un animal injecté dans les veines d'un autre animal se décompose^ qu'il peut s'éliminer sans accident s'il a été injecté en petite cpiantité, mais que dans le cas contraire celte injection peut déterminer la mort. Il reste donc acquis à la pratique qu'il faut employer, comme on le fait du reste, du sang humain.

La question de la défibrinalion préalable du sang est d'un grand intérêt pratique, puisqu'elle se présente à l'esprit de tout chirurgien sur le point de pratiquer la transfusion. La présence de la fibrine crée de grandes difficultés, puisqu'elle expose par sa coagulation à voir la canule se boucher pendant linjection, ou des caillots se former dans la veine du malade et être entraînés vers le cœur. Il paraît donc prudent et utile de recourir tout d'abord à la défibrinalion, procédé qui a de plus l'avantage d'exiger du chirurgien moins de précipilatioii dans l'accomplissement de l'opération; mais on est amené à se demander si le sang défibriné possède les mêmes vertus que le sang complet. Or les expériences sur les animaux, les observations recueillies sur l'homme, montrent que les globules rouges saturés d'oxygène sont le principe revivifiant du sang et que la présence de la fibrine est loin d'être indispensable. Sur 175 opérations on a employé M fois du sang défibriné; il y eut 17 succès, 3 améliorations passagères, 1 cas où le résultat reste douteux et 26 cas de mort.

La proportion des succès serait donc notablement moins grande qu'avec le sang non défibriné ; mais, sur ces Ul opérations de transfusion, il y en eut W^ qui furent pratiquées pour des altérations graves du sang et U seulement pour des hémorrhagies à la suite d'accouchemenls. Or les faits montrent que la transfusion réussit surtout dans les cas à'hémonimgies post partum, et, sur les 4 opéralions, il y eut 15 succès. On peut donc sans inconvénient et même avec avantage se servir de sang défibriné.

La question de température ne se soulève que parce qu'il faut empêcher la coagulation du sang et que cette coagulation serait, d'après Hunier, Scudamore et Davy, influencée par la température et retardée par le froid. Cette coagulabilité du sang n'a plus à préoccuper le chirurgien s'il se sert de sang défibriné, et il y aurait certainement inconvénient à injecter dans les vaisseaux d un individu exsangue et prédisposé à la syncope du sang naturellement et surtout artificiellement refroidi (1). Il faut donc maintenir arlifi-

(1) La divergence d'opinion entre Ma^gaigne et celui qui publie une nouvelle édition de son livre est ici trop profonde pour que je puisse

ciellcment le sang à une température de 25 à 30 degrés^ ce qu'on obtient facilement en plaçant dans de F eau à cet^e température le

FiG. 122.

Appareil de Moncog pour la transfusion.

vase renfermant le sang, pendant tout le temps employé à sa défibrination.

La quantité de sang injecté a varié de 30 à 750 grammes dans les cas suivis de succès; 120 grammes a été la proportion la plus

m'abstenir de la signaler. Malgaigne conseille de refroidir la seringue, ce qui du reste n'a jamais été fait daus la transfusion sur l'homme (L. L. F.).

fréquente; cette quantité dépendra naturellement des phénomènes observés pendant l'injection.

Les instruments employés sont très-divers; car, outre qu'il existe d'assez nombreux appareils spéciaux, beaucoup d'opérateurs se sont servi de ceux qu'ils avaient à leur portée ; Nélaton a fait usage dans un cas d'une seringue à hydrocèle. Toutefois, il est incontestable qu'il faut de préférence se servir de seringues mettant à l'abri du mélange de l'air avec le sang.

On a imaginé, pour éviter ce danger, un certain nombre d'appareils spéciaux. Celui de Moncoq (de Caen) est destiné à pratiquer la transfusion de bras à bras, et par conséquent sans défibrination préalable. Les deux aiguilles canaliculées D qui terminent les tubes E sont enfoncées Tune dans la veine de celui qui donne son sang, l'autre dans'celle du malade. Un piston A B, mû par le mécanisme de l'irrigateur ordinaire, appelle, lorsqu'on l'élève, le sang dans l'appareil, et le Chasse dans la veine du patient, quand on laisse agir le ressort. Des soupapes placées en G règlent la progression du sang.

Les procédés n'ont pas moins varié, nous nous bornerons à décrire celui de Blundell, qu'on pourrait appeler le procédé ordinaire, et celui de Belina qui paraît préférable à tous les autres, mais qui exige, comme celui de Moncoq, une instrumentation spéciale.

Procédé de Blundell. — On met à nu l'une des veines sous-cutanées du pli- du coude; puis, après avoir passé préalablement au-dessous un stylet boutonné ou une aiguille mousse pour soulever le vaisseau et rapprocher ses parois, de manière à empêcher toute issue du sang, on y fait une ouverture capable de recevoir la canule d'une seringue à injection.

D'un autre côté, on saigne à l'ordinaire le sujet qui doit fournir le sang; le sang est reçu dans un verre conique, ou mieux encore directement dans la seringue. Une précaution essentielle est d'expulser l'air de la seringue, ce qui se fait en tenant la canule en haut et poussant le piston jusqu'à ce que le sang sorte pur; on enfonce alors la canule dans l'ouverture de la veine, et l'on pousse le piston avec lenteur et précaution.

Quelques opérateurs se sont dispensés de soulever la veine sur un stylet ; mais on expose ainsi le malade à perdre un peu de sang, et c'est toujours un danger à éviter. M. Nélaton a remplacé le stylet par une anse de fd, ce qui est peut-être plus commode; mais il a introduit surtout une modification très-heureuse touchant l'incision de la veine. Le vaisseau soulevé par l'anse de fil, il saisit sa paroi antérieure avec une pince à disséquer, et le divise obliquement

OPÉBATIOIS'S GÉNÉRALES.

dans la moitié de son diamètre, de manière à avoir un lambeau en V; ce lambeau, relevé avec la pince, forme un petit entonnoir où la canule s'engage avec plus de sécurité.

Procédé de Beîina. — L'appareil de l'auteur consiste en un tube

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Appareil de Belina poui- la transfusion.

de 25 centimètres de hauteur s ; terminant eu 'bas par un bec effilé auquel s'attache le tube en caoutchouc portant le sang au trocart destiné à pénétrer dans la veine du malade. La partie supérieure, évasée en forme d'entonnoir, reçoit un bouchon (B) auquel

TKAN8FUSI0N DU SAWG. 217

aboutit un tube portant deux renflements, et qui n'est autre que rinjecleur de l'appareil pour Fanestlif^sie locale.

On commence par délibriner le sang à l'aide de baguettes de vene, puis on le filtre à travers une toile épaisse et on l'introduit par l'ouverture (B) avec un entonnoir de verre. On l'ernie celte ouverture et l'on place le flacon dans un bain d'eau cbauflé à ZiO degrés. Ceci fait, après avoir bandé le bras du malade comme pour une saignée, on découvre par une incision la veine médiane. On prend la précaution, après avoir renversé le flacon le col en bas, de laisser couler quelque peu de sang par le trocart, afin d'être tout à fait sûr que le tube ne renferme plus d'air. On replace la tige du trocart, et on l'enfonce dans la veine médiane. On enlève alors la bande qui comprime le bras et l'on règle l'introduction du sang en pressant plus ou moins sur la boule terminale de l'injecteur de Richardson.

La statistique ne nous donue ici que des résultats approximatifs, puisqu'elle ne s'appuie que sur les cas publiés et qu'il faut comme toujours compter avec là non-publication des cas malheureux; mais comme la science ne se base pas sur l'inconnu, nous dirons que sur 175 cas publiés il y eut 87 succès, 3 succès partiels, 80 décès et 5 cas douteux. Les cas les plus souvent heureux ont été ceux. où l'opération a été faite pour des hémorrhagies à la suite de l'accouchement ; il y eut 56 succès et 29 morts.

Dans une communication faite au congrès scientifique de Bordeaux, en 1870, Alph. Guérin a préconisé un mode de transfusion qu'il appelle par communauté du sang. Il consiste à isoler une artère chez le patient et chez celui qui lui donne son sang ; puis à couper ces deux artères en travers et à mettre en communication par un tube de caoutchouc le bout cardiaque de l'artère de l'individu sain avec le bout périphérique de celle du malade, et vice versa pour les deux autres bouts artériels. Le sang arriverait donc d'abord vers les capillaires du malade, l'homme sain recevant également par le bout périphérique de son artère le sang du malade. Àlph. Guérin attribue les plus grandes chances de succès à cette communauté qu'on pourrait, dit-il, établir pendant huit jours. Toutefois, l'expérience n'a pas été prolongée sur les animaux, et elle n'a pas été faite sur l'homme. On peut croire d'abord que le tube s'oblitérerait après moins d'une heure par la coagulation du sang, ainsi qu'il est toujours arrivé dans les expériences analogues, et si l'on peut facilement donner de son sang pour essayer de sauver un malade, on se demande si dans les cas où l'on fit la transfusion chez des malades atteints d'hydrophobie (1), de folie (Zi), de choléra (5), de fièvre typhoïde (1), de cancer (5), de longues suppurations (8),

MALGAIGNE. — MÉD. OPÉR., 8« édlt. I. — 13

218 OPEHATIONS GÉNÉKALES.

de phthisie (2;, d'infection purulante (3), de syphilis fl), ou chez dos individus empoisonnés (7), ou aurait facilement trouvé un chirurgien disposé à pratiquer cette communauté de sang et à recevoir dans ses artères celui de ses malades. On peut dans ces cas être assez généreux pour donner ; on ne pousserait pas la générosité jusqu'à recevoir.