I. — AnéTrysiiies circonscrits

La thérapeutique des anévrysmes a, pendant longtemps, été limitée à deux méthodes principales : l'ouverture de la poche anévrysmale et l'amputation du membre, siège de l'anévrysme. Depuis la fm du siècle dernier, la ligature est devenue, grâce aux travaux de Hunter, Desault, Scarpa, une méthode générale; plus tard, les progrès de la chimie et de la physique ont fait espérer qu'on pourrait guérir les anévrysmes en agissant directement sur eux par l'électricité et les injections coagulantes; enfin, dans ces dernières années, la compression indirecte,, mieux étudiée et mieux appliquée, est venue opérer dans la thérapeutique une véritable el heureuse transformation.

Les moyens si divers employés dans le traitement chirurgical des anévrysmes peuvent se ranger sous quatre chefs principaux : l" Détruire l'anévrysme (ouverture du sac, cautérisation, extii'palion). 2*^ Faire directement coaguler le sang qu"il renferme (acupuncture, électro puncture, injections coagulantes, calori puncture). ."')" Modifier la circulation du sana^ contenu dans le sac en açrissanl sur l'anévrysme lui-même (compression directe, flexion, malaxation) ; ou U" en agissant sur TaVtère malade d'une manière permanente (ligature) ou. temporaire (compression indirecte).

i. Première méthode. Destruction du sac. — Elle comprend trois procédés principaux : Vincision,V(.i-tirpationel\-à cautérisation.

1° Incision. — Oribase décrit ainsi, d'après Antyllus, l'opération de l'anévrysme. Cette description peut encore être reproduite aujourd'hui : « Nous ferons sur la peau une incision droite dans le sens de la longueur du vaisseau; ensuite, écartant à l'aide de crochets les lèvres de la plaie, nous couperons avec précaution toutes

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les memhriuics qui séparent la peau de l'artère; avec des crochets mousses nous isolerons la veine de l'artère et nous mettrons à nu, de tous les côtés, la partie dilatée de ce dernier vaisseau. Après avoir introduit au-dessous de Fartère le bouton d'une sonde, nous soulevons la tumeur, puis, nous faisons passer le long de la sonde une aiguille munie d'un fil double, de telle manière que ce fil se trouve placé au-dessous de l'artère; nous coupons les fils avec des ciseaux prés de l'extrémité de l'aiguille, de façon qu'il existe alors deux fils et quatre chefs. » Les deux fils liés sur l'artère au-dessus et au-dessous de l'anévrysme « nous ouvrons ensuite le milieu de la tumeur à l'aide d'une petite incision; de cette manière, tout ce qu'elle contient sera évacué et il n'y aura pas de danger d'hémorrhagie. »

La méthode ancienne tomba peu à peu dans un oubli dont elle ne sortit qu'au xv*" siècle; mais ce n'est qu'au xvii^, avec Guillemeau, mais pour le'S petites artères, qu'elle rentre dans lapratique. Keyslère, en 17/i4, opéra avec succès par la méthode ancienne un anévrysme poplité ; Sabatier opéra plus tard un anévrysme fémoral ; mais ceux de l'aine, de l'aisselle, du cou, restèrent en dehors de l'application de la méthode.

Cependant Morel, chirurgien de la Charité de Paris^ tenta à la fin du XYii*^ siècle la guérison d'un anévrysme carotidien par l'ouverture du sac. Son malade mourut d'hémorrhagie pendant l'opération. Sisco fit cette opération en 18z9 et Syme en 1857, tous deux avec succès. Syme fut plus hardi encore ; il appliqua la méthode ancienne à un anévrysme' de l'iliaque près de sa bifurcation. Il ouvrit le sac, enfonça rapidement le doigt, puis la main dans la tumeur; isola et lia l'iliaque primitive an-dessus et au-dessous du sac et lia de plus l'iliaque interne à son origine. Il avait retiré du sac six livres de caillots. Le malade guérit. De telles opérations ne sont permises qu'à des chirurgiens d'une expérience et d'une adresse absolument exceptionnelles; un succès, même complet, ne suffit pas pour les faire entrer de plein droit dans la thérapeutique chirurgicale ordinaire.

Abandonnée depuis la' découverte de la ligature et de la compression indirecte, l'incision peut rendre de grands services pour les anévrysmes des membres qu'on aurait inutilement essayé de guérir par d'autres moyens.

2° Extirpation. — Vers la fin du xvii*^ siècle, Purmann, chirurgien allemand, ayant à' opérer un anévrysme Iraumalique du pli du coude, mit la tumeur à découvert ; alla à la recherche des bouts supérieur et inférieur, les lia, disséqua le sac et l'enleva sans

l'avoir ouvert, créant ainsi une nouvelle méthode : l'extirpation. En 1S51X, Ghapel (de Saint-Malo) pratiqua la même opération pour un anévrysme du pli du coude enflammé et menaçant de se rompre. Dans les autres cas connus l'opération fut due à une erreur de dia- .gnoslic : Hoefnagel, Heyfelder, Ph. Boyer, ayant pris Fanévrysme pour une tumeur solide. On ne saurait prévoir les cas dans lesquels l'extirpation pourrait être conseillée.

^'^Cautérisation. — Marc A. Séverin, en 1641, appliqua poui*"' la première et presque pour l'unique fois, le cautère actuel sur une tumeur anévrysmale. L'anévrysme était déjà compliqué de gangrène, et ce fut surtout pour empêcher les hémorrhagies que Séverin eut recours au fer rouge. Teirlinck, en 1856, guérit en le détruisant par le cautère actuel un petit anévrysme de la voûte palatine. Le chlorure de zinc fut employé sous forme de flèches par Girouard (de Chartres) en 18-'il pour un anévrysme du pli du coude; et par Bonnet (de Lyon) en 1853 pour un anévrysme de la sousclavière ; ce n'est qu'après un mois qu'il pénétra jusqu'à la poche anévrysmale. Les deux malades guérirent. Ce sont les deux seuls cas que renferme la science. Ajoutons cependant que Girouard, pour un anévrysme de la radiale, appliqua le caustique au-dessus et au-dessous de la poche.

La cautérisation est une mauvaise méthode ; elle agit à l'aveugle et le caustique peut atteindre les veines et les nerfs qui avoisinent l'artère. Bonnet n'avait pas à redouter ce danger, le coup de couteau, cause de Tanévrysme, avait sectionné les nerfs du plexus bra~ chial et le malade était déjà paralysé du bras.

Deuxième méthode. — Coagulation directe du sang contenu dans V anévrysme. Celte méthode comprend ; Yacupuncture, ïélectro-jDuncture, les injections coagulantes, la calori-puncture.

1° Acupuncture. — La première idée de l'application de l'acupuncture à la guérison des anévrysmes appartient àVelpeau, mais c'estBenj. Philips (de Londres) qui le premier y eut recours en 18 j1. D'après Velpeau, Philips aurait guéri ainsi un anévrysme de la région parotidienne. Trois autres faits sont rapportés par Broca. Dans la première observation publiée par Clavel, en 1837, on enfonça cinquante aiguilles dans un anévrysme fémoral ; lorsqu'au bout de quelques jours on les retira, chacjue piqûre livra passage à un jet de sang artériel. La ligature de la fémorale ne fut pas faite et le malade mourut. Pétrequin se borna, mais sans succès, à enfoncei- deux aiguilles dans un anévrysme du pli du coude ; Velpeau

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laissa pendani liiiil jours I(îs aiguilles dans un anévrysme poplité ; il y eut indammalion, hcmorrhagie, ligatiue de la craralo, gangrène du meinhre. et pour terminer : la mort. Rizzoli rapporte cinq autres faits dont deux lui sont personnels ;^ les- trois autres appartiennent à Malago (de Ferrare). Dans Tun des cas de Uizzoli (anévrysme du pli du coude) il y eut hémorrhagie et il fallut faire l'amputation. Le second malade atteint d' anévrysme fémoral ne guérit que par la compression de l'iliaque. Les trois opérés de Malago moururent. Une guérison qu'on peut mettre en doute, deux insuccès, une amputation, cinq morts, dont une après amputation, tel esl le bilan de l'acupuncture. Ajoutons enfin que Moore, en 1864, enfonça 26 yards (23 mètres 60 centimètres !) de fil de fer dans un anévrysme de l'aorte. Le malade survécut trente-deux heures.

2° Élcctro-punctiire. — L'idée première de l'emploi del'électropuncture dans le traitement de l' anévrysme appartient à Alp. Guérard; mais la première application sur l'homme paraît avoir été faite à Londres par Benj. Philips qui déjà avait mis en pratique en 1831 l'acupuncture; son malade, atteint d'anévrysmede la sousclaviére, ne fut pas guéri. O'Shaugnessy (de Calcutta) l'associa à la ligature par la méthode de Brasdor pour un anévrysme aortique pris pour anévrysme de la carotide. Ce malade mourut quelques jours après cette tentative. En 1845, Pélrequin (de Lyon), en communiquant à l'Académie des sciences trois observations d'électro-puncture dont une suivie de guérison, rappela l'attention sur ce point, et Ciniselli, dans son mémoire de 1857, put rassembler cinquante cas dans lesquels cette opération avait été pratiquée. Ces faits se répar= lissent de la manière suivante :