MORTS

Artère

temporale

ophthalmique

linguale

carotide primitive

sous-clavière

aorte

brachiale

cubitale

arcade palmaire

fémorale

poplitée

sans indication de siéi

oe 1

Anévr.

cirsoïde

Tumeur pulsatile du péroné

Sans doute, le nombre relatif des guérisons peut avoir été modifié

par la non-publication des cas malheureux, mais le nombre absolu des guérisons (23) est assez élevé pour que l'électro-puncture puisse être regardée comme une méthode thérapeutique applicable dans quelques circonstances. Debout, Voillemier, Giraldès, Bossé, Viguerie, Vial(de Saint-Etienne), y ont eu recours en France avec des résultats variables : leurs observations sont comprises pour la plupart dans le relevé cité plus haut.

Deux accidents sont surtout à redouter dans l'opération de la galvano-puncture : les hémorrhagies et les escliares. L'emploi d'aiguilles très-fines peut mettre à l'abri des hémorrhagies. Les eschares autour des aiguilles sont plus difficiles sinon même impossibles à. éviter; leur production est due à l'action de l'électricité. Broca a conseillé de recouvrir les aiguilles d'un vernis isolant; cette précaution a été démontrée insuffisante, à moins de recouvrir l'aiguille d'une couche d'une telle épaisseur que l'aiguille ne pourrait plus être introduite sans danger.

Les précautions suivantes doivent être mises en pratique lorsqu'on croit devoir recourir à l'électro-puncture.

1° Se servir d'appareils d'une médiocre intensité : pile de Volta un ou deux éléments de Callot-Trouvé ou de Morin.

2° Se servir d'aiguiles minces, lisses. Les espacer et les placer dans une direction parallèle, plutôt divergentes du côté des pointes que convergentes.

3° Ne pas laisser les aiguilles dans le sac dans l'intervalle d'une séance à l'autre.

Zi" Ne pas renouveler les séances s'il existe des symptômes inflammatoires.

5° Ne faire passer l'électricité négative à travers aucune aiguille sans y avoir fait passer auparavant le courant positif et sans avoir déterminé autour d'elle la-formation d'une petite auréole noirâtre; changer le contact toutes les deux ou trois minutes, en appliquant le pôle négatif aux aiguilles, d'abord en contact avec le pôle positif.

3** Calori-puncture. — Essayée une seule fois en 1826, par Everard Home. JiC malade était atteint d'un anévrysme de l'iliaque externe pour lequel on avait, sans succès, lié la fémorale à sa partie supérieure. Vingt-huit jours après cette ligature, Ev. Home introduisit dans l' anévrysme une aiguille à acupuncture dont on engagea la tête dans une petite barre d'acier perforée, laquelle fut ensuite chauffée au moyen d'une lampe à alcool. On fit successivement trois tentatives. Quarante-six jours après la dernière, le malade mourut. L'observation se tait sur la cause de la mort.

- /jo ifiJQpjicms coagulantes. — LMdée de faire directement coa-

AMiVhYSMES CIKCOISSCKITS. 227

guler du sang renfermé dans un») pochfi anévrysmale, en y mélangeant un liquide capable de déterminer sa coagulation, appartient à Monloggia. En 1835, Leroy (d'Etiolles) s'occupa de rechercher les effets de rinjeclion dans les artères, mais non dans les anévrysmes. En 18Ztl, VVardrop reprit l'idée de Monteggia. Il conseilla l'acide acétique injecté au moyen d'une seringue d'Anel. Bouchard proposa l'acide sulfurique; enfin Pravaz (de f^yon), aidé de- liallemand (de Monlpellier) et de Pétrequin, fit usage du perchlorure de fer et parvint à oblitérer la carotide sur un mouton et deux chevaux. Raoult Deslongchamps présenta, le 23 mars 1853, à la Société de chirurgie, la première observation d'anévrysme guéri par l'injection de perchlorure de fer. L'anévrysme siégeait au front sur le trajet de la sus-orbitaire; deux injections de" six à huit gouttes de perchlorure avaient été pratiquées à deux jours d'intervalle Peu de jours après Niepce communiquait à l'Académie des sciences une observation de guôuson d'anévrysme poplité, mais il y avait eu une vive inflammation et même formation d'un abcès à la partie interne de la tumeur. Le 9 mai. Serres (d'Alais) communiqua à la même compagnie une nouvelle observation de guérison; celte fois il y avait eu une inflammation vive, eschare sur la tumeur, mais pas d'hémorrhagie. Après les succès vinrent les revers, et lorsque Malgaigne lut son mémoire à l'Académie en 1853, il y avait eu '\ morts, 5 insuccès et 2 guérisons.

Je ne puis entrer dans le détail des faits. La méthode des injections coagulantes a été appliquée à toutes les espèces d'anévrysmes : à l'anévrysme poplité par JNiepce, Lenoir, Minor et Isaacs; à celui de la carotide, par Dufour; à ceux de l'humérale au coude par Jobert, Serres (d'Alais), Valette, Dieulafoy et I>éger ; de la temporale (Paresi); de la faciale (Lussana) ; de la sus-orbitaire (Piaoult Deslongchamps) ; de l'ophthalmique (Bourguet); de la tibiale postérieure (Adams) ; de la sous-clavière (Pétrequin) ; de l'innominée (Barder); et enfin de l'aorte (Syme). En retranchant les cas de Syme (aorte), Barrier (innominée), Pétrequin (ligature simultanée de la sous-clavière), on compte aujourd'hui parmi les faits publiés 16 guérisons, 5 morts et 6 insuccès.. Mais, si l'on réfléchit que les injections ne peuvent être faites sur des artères qu'on ne peut comprimer au-dessus et au-dessous de l'anévrysme; qu'elles ne sont pas applicables aux anévrysmes volumineux dans lesquels elles produiraient un énorme caillot chimique,- véritable corps étranger; qu'elles ne possèdent aucun avantage sur les autres méthodes et que les guérisons qu'elles ont procuré auraient pu être obtenues autrement, avec moins de dangers pour le malade, on comprendra que malgré les seize cas de guérison, je ne sois pas

partisan des injections coagulantes dans les anévrysmes sacciformes. Si cependant on voulait y avoir recours, il faudrait observer les précautions suivantes :

1° Employer du perchlorure de fer à 30 degrés, ou du moins d'une concentration variant de 15 à 30 degrés.

2^ Comprimer exactement l'artère au-dessus et au-dessous de l'anévrysme pour empêcher le transport du caillot et la formation d'embolie^ et conserver la compression un certain temps après l'injection.

Troisième méthode. Coagulation indirecte du sang contenu dans Vanévrysme en agissant sur le sac anévrysmal et à son niveau. Cette méthode comprend : la réfrigération, le moxa, les astringents, la compression directe, la flexion et la malaxation.

1° Réfrigérants. — Cette méthode a été appelée méthode deGuérin, parce qu'on l'attribuait à ce chirurgien de Bordeaux, qui l'aurait imaginée et mise en usage en 1790. On ne trouve dans la science qu'un seul cas de guérison par l'usage externe de la glace, sans l'intervention d'aucun autre moyen que le repos au lit; il appartient à Raynaud (de Toulon) ; mais il faut ajouter que le majlade garda le lit deux ans, et Ton sait aujourd'hui qu'un long repos gardé d'une manière absolue peut amener la guérison d'un anévrysme. Guérin avait traité ainsi deux anévrysmes de la fémorale et un de la sous-clavière. Dans l'un des cas il fallut her la fémorale, dans les deux autres il y eut guérison ; mais il ne paraît pas qu'on doive attribuer à l'eau froide rhonneur de la guérison. Si l'on n'a pas de succès à enregistrer, cela n'empêche pas qu'on emploie aujourd'hui encore d'une manière vraiment banale les appUccdions de glace à la guérison des anévrysmes des gros troncs artériels ou de l'aorte. Cependant ce m>oyen peut ne pas être sans danger. Dans deux cas cités par Petrunti (de Naples), la gangrène fut la' conséquence du traitement; chez l'un, le sac s'ouvrit et il survint une hémorrhagie mortelle; chez l'autre, la mortification n'atteignit pas le sac, qui s'oblitéra par inflammation.

2° Topiques. — On a quelquefois essayé de guérir des anévrysmes en appliquant sur la peau qui les recouvre des emplâtres ou des liquides astringents : le tan, la poudre d'encens, Templàtre de cyprès, lé vinaigre, Teau de Rabel, le vin, elc. Guy de Chauliac et même Aétius avaient vanté cette méthode qui, on le voit, ne date pas d'hier. Sans aucune efficacité, elle ne doit être mentionnée que pour mémoire.

ANÉVKYSMES CIUCONSCRITS. 229

3" Moxas. Nous pouvons en dire autant dus nioxas. On ne sait trop quelle idée a pu conduire Larrey à conseiller un aussi étrange moyen, Mallieureusement il n'est pas inofîensil, et plus malheureusement encore, il a été employé par un chirurgien pour un anévrysme volumineux de l'humérale. L'eschare en se détachant ouvrit le sac anévrysmal, une hémorrhagie grave se manifesta et le malade, transporté à THôtel-Dieu de Toulon, y subit l'amputation du bras.

U^ Compression directe. — La compression directe peut être médiate ou immédiate. Elle était immédiate dans la méthode employée par les anciens, alors qu'après avoir mis à nu et ouvert le sac, on appliquait sur l'orifice même de l'artère. des rondelles d'amadou ou des boulettes de linge imbibées de liquides astringents. La compression médirt^e directe, seule en usage, doit seule nous occuper.

Guy de Chauliac^est vraiment le premier qui mentionne cette méthode d'une manière positive. Tulpius, Pilas, Genga, Lazare Rivière, y eurent recours avec succès; mais ce fut Bourdelot qui, en 1 681, après s'être guéri d'un anévrysme au pli du coude, appela définitivement l'attention sur la compression directe. Roger, Brommelius, Scultet, Vallant, Senftio, Arnaud, Heister, Foubert, modifièrent les appareils existant et en inventèrent de nouveaux qu'on trouve figurés dans V Armentarium de Scultet, les Institutiones chirurgicœ de Platner, dans la chirurgie de Heister et dans ]e médical Dictiormary , de James. Gualtani, Flajani, Vicq-d'Azir, publièrent quelques cas de guérison, mais en 1785, lorsque Hunter eut imaginé la ligature, on abandonna à peu près complètement la compression directe, à laquelle s'est tout à fait substituée aujourd'hui la compression indirecte et la flexion.

Appliquée et applicable dans le traitement des anévrysmes artérioso-veineux, la compression directe pourrait cependant être employée lorsqu'il s'agit de petits anévrysmes renfermant déjà une couche mince de caillots, ou comme adjuvant de la compression indirecte.

5" Flexion. — Employée pour guérir les tumeurs anévrysmales siégeant dans le creux poplité, au pli du coude et même au pli de l'aine, la flexion est une méthode qui doit être rapprochée de la compression directe, plutôt que de la compression indirecte. Bien que des tentatives aient été faites par A. Thierry, Fergusson, Birkett, Maunoir, c'est à Hart qu'appartient la priorité scientifique de la découverte et de l'emploi de la méthode. Elle consiste à fléchir fortement et à maintenir fléchi le membre, siège de l'anévrysme. La flexion ne doit pas êtretoutde suite portée àsonmaximum,

230 OPÉRATIONS GÉISÉRÂLES.

elle ne doit pas non plus être exag«^rée ou trop longtemps prolongée. Elle a sur tous les autres procédés l'avantage de permettre au malade de se lever et même de se promener. Applicable à la guérison des anévrysmes de l'aisselle, du pli du coude, de Faine et du jarret, la flexion a surtout été appliquée aux anévrysmes poplités. Pour l'obtenir et la maintenir, Maunoir se servit d'un drap, placé en écharpe sur l'épaule opposée à la jambe malade ; le patient se promenait à l'aide de béquilles. Spence se servit d'une pantoufle au talon de laquelle était attachée une courroie qui se bou-w' clait à une ceinture attachée au bassin. Le deuxième opéré de Hart se promenait avec un pilon d'amputé de jambe,

La flexion a pour efl^et d'interrompre la circulation dans l'anévrysme par la compression exercée directement sur la tumeur, et aussi par la compression que la tumeur (surtout si elle renferme déjà des caillots) exerce sur l'artère avant son entrée dans Vanévrysme. Hart, Shaw, Spence, Penberton, Craven,Colhs, Pritchard, ont guéri leurs malades, d'autres chirurgiens ont échoué; mais, comme la flexion est un moyen facile à employer, sans danger pour le malade, ne nécessitant aucun appareil spécial, souvent suivi de succès, c'est assez pour engager les chirurgiens à avoir recours à cette méthode dans tous les cas où elle serait applicable.

6" Malaxation. — Le traitement des anévrysmes par la malaxation de la tumeur est une méthode encore nouvelle, elle a été imaginée et employée pour la première fois par W. Fergusson dans deux cas d'anévrysme de la sous-clavière. La méthode consiste à presser sur l'anévrysme pour le vider le plus possible du sang qu'il renferme, puis à le malaxer entre les doigts de façon à détacher et à fragmenter les caillots qui doublent la face interne du sac.

Le premier malade de Fergusson fut d'abord amélioré, mais il succomba huit mois après, à la rupture de Fanérrysme. Le deuxième guérit deux ans plus tard ; mais deux mois après la tentative de malaxation il ne paraissait pas y avoir de modification dans la tumeur. Robert Litlle (1857) vit survenir la guérison après la malaxation d'un anévrysnie de la sous clavière ; Blackmann (1857) guérit un anévrysme fémoral et Teale un anévrysme poplité.

La malaxation ne laisse espérer un succès douteux qu'en exposant le malade à de grands dangers; le caillot désagrégé, fragmenté, pouvant être.le point de départ d'une embolie. Cette crainte n'est pas malheureusement hypothétique. Teale (de Leeds) vil une malade encore dans la force de l'âge devenir subitement hémiplégique pendant que de nombreux consultants examinaient, en le serrant et le comprimant en différents sens, un anévrysme carotidien. Un

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS. 231

jiiédecin (îunid'Esmarck, qui rapporte In fait) vit son malade frappé d'hémiplégie subite pendant qu'il malaxait, pour essayer de; le réduire, un anévrysme carotidicn.

Des accidents moins graves mais analogues eurent lieu dans les cas de Fergussonet de Utile. La malaxalion est une méthode dangereuse dont il est prudent de s'abstenir pour les anévrysmes des membres et dont il faut s'abstenir pour les anévrysmes carotidiens,

7" Suture entortillée. — Malgaigne appliqua ce procédé sur un sujet qui portait au front un anévrysme du volume d'un gros pois, et à 2 centimètres plus haut, un autre de moitié plus petit. Il commença par passer à travers la plus grosse tumeur deux épingles à insectes, qui se croisaient à son centre ; puis, à 2 centimètres plus bas, il passa sous l'artère même une autre épingle et il serra les trois épingles à l'aide de fils entortillés. Le sixième jour, la petite tumeur, d'abord aflaissée., ayant repris ses battements, il la traversa à son tour par deux épingles en croix. Le quatorzième jour, l'épingle passée sous l'artère fut enlevée et les autres le furent les jours suivants. La peau n^avait été coupée nulle part ; trois semaines plus tard il montra le malade à la Société de chirurgie ; toute trace des deux tumeurs avait disparu.

Jean Vigier^, chirurgien juré à Castres d'albigeois, décrit ainsi dans sa Grande chirurgie des tumeurs, imprimée à Lyon en 1657, un procédé analogue : «la ligature se fait aussi avec deux aiguilles, une qui pique l'artère du long à l'endroit de la tumeur, et l'autre qui la prend en travers, lesquelles demeurant en croix et près l'une de l'autre, il faut entourer de fil le tour d'icelles, comme à la couture du nombril, les tenant fermes par tel moyen, et les laissant jusqu'à ce que l'artère soit bien reprise et consolidée ».

. Quatrième méthode. Coagulation du sang contenu dans Vanérrysme en agissant sur l'artère malade. — Cette méthode comprend : 1° la ligature par la méthode d'Anel ou de Hunter ; 2° la ligature par la méthode de Brasdor ; .3° la ligature par la méthode de Wardrop ; k" la compression indirecte,

1''^ La ligature an-dessus de la tumeur. - — C'est ce que l'on appelle méthode d'Anel ou de Hunter. Elle consiste à mettre l'artère à nu à une distance plus ou moins grande au-dessus del'anévrysme, et à la lier selon les procédés que nous décrirons plus tard. Toutefois, la distance qu'on doit mettre entre la tumeur et la ligature a été diversement appréciée par les chirurgiens.

Desault, le premier, appliqua la ligatui'e presque immédiate-

rnent au-dessus de l'artère. J. Hunter, supposant toutes les tuniques du vaisseau malades au voisinage de l'anévrysme, en avait déduit le précepte de reporter la ligature assez loin au-dessus ; et Scarpa, poussant la conséquence à l'extrême, s'en éloignait autant que possible. Ainsi, pour l'anévrysme poplité, Desault avait lié l'artère immédiatement au-dessous de l'anneau du troisième adducteur ; J. Hunter, un peu au-dessous de la partie moyenne de la cuisse; Scarpa reporta la ligature jusque vers le triangle inguinal.

Chose remarquable, la ligature de Desault tomba régulièrement*^' tandis que chez le premier opéré de Hunter il y eut une hémorrhagiele neuvième jour. 11 est véritablement très-rare que l'altération de l'artère s'étende beaucoup au-dessus de l'anévrysme; et quand, pour les anévrysmes très-rapprochés du tronc, on est obligé de lier l'artère tout près de la tumeur, comme pour l'iliaque, l'axillaire, la sous-clavière, la carotide, on ne voit pas que cette circonstance accroisse véritablement le danger de l'hémorrhagie, du moins par le bout cardiaque. Le voisinage des grosses collatérales est infiniment plus à craindre, et entre ces deux périls mieux vaut assurément rapprocher la ligature de l'anévrysme, afin de l'éloigner des collatérales.

Cependant il faut confesser que l'altération de l'artère, pour être rare, n'en est pas moins parfois très-réelle ; et d'un autre côté, la ligature très rapprochée de Tanévrysme y excite souvent un travail d'inflammation tel que le sac se crève, et que les caillots se font jour par la plaie de la ligature. A raison de ce double danger, il est prudent de s'éloigner de la tumeur autant qu'on le peut; et le lieu choisi par Desault pour y placer la ligature ne doit être adopté que comme lien de nécessité.

Maintenant faut-il la reporter aussi loin que Scarpa? Ici intervient un autre élément considérable ; c'est la nécessité de conserver assez de collatérales pour se mettre à l'abri de la gangrène. On peut établir en fait que la cure de l'anévrysme n'est radicale que lorsqu'il y a à la fois oblitération du sac, et de Tartère au niveau du sac. En liant donc l'artère fort près du sac, Toblitération produite par la ligature se confond avec l'autre, et d'une manière générale on peut dire qu'il n'y a aucune collatérale sacrifiée.

Si l'on remonte comme Scarpa jusqu'au bas du triangle inguinal, presque toute l'étendue de l'artère, d'une oblitération à l'autre, devient impropre à la circulation collatérale; et ainsi s'accroissent les chances de gangrène du membre. Chose étrange, en relevant les tableaux de Norris pour 95 anévrysmes spontanés traités par la ligature de l'iliaque externe, je n'ai trouvé que 11 cas de gangrène du membre ; tandis que sur 173 anévrysmes, soit fémoraux

ANÉVRYSMES C[RC()NSC1UTS. 23^

^^oïlpoplités, traités par la ligature de la fémoralt^, 25 sujets ont eu le membre sphacelé. A ce premier résultat ajoutez-en un autre : sur 19 anévrysmes occupant l'artère fémorale, la ligature n'a pas une fois amené la gangrène ; et les 25 cas do sphacèle portent tous sur des anévrysmes poplités, dont un seul fémoro-poplité. iMais allez plus loin ; de 1785 à 1818, où l'on suivait généralement le procédé de Hunter, vous trouverez Uo opérations, U cas de sphacèle, 1 sur 11 ; et de 1818 h 18/t8, où prévalait le procédé de Scarpa, 108 opérations ont amené 21 fois la grangrène, 1 sur 6. Enfin nous avons la série complète de 18 anévrysmes poplités traités de la même manière par Boyer et Roux: trois sujets succombèrent au sphacèle des membres, et deux autres eurent une petite gangrène heureusement limitée aux téguments.

Tel est le danger quand l'anévrysme s'oblitère, condition cependant essentielle pour la cure radicale ; mais quelquefois on n'arrive même pas à ce but; les collatérales sacrifiées demeurent perméables, et reportent le sang à l'anévrysme, qui continue de battre, ou même qui récidive après une oblitération apparente. M. Broca a trouvé les récidives plus communes après la ligature à distance que lorsqu'on l'a très-rapprochée du sac.

Je regarde donc comme irrévocablement condamnée la ligature à longue dislance, et particulièrement la ligature au triangle inguinal contre les anévrysmes poplités ; le véritable lieu d'élection sera celui qui, en ménageant le plus possible les collatérales, s'écartera assez du sac pour n'y pas exciter d'inflammation. Je reviendrai sur ce point en traitant de la ligature de l'artère fémorale.

2° Ligature au-dessous de Vanévrijsme. Méthode de Brasdor. — La ligature au-dessous du sac, proposée par Brasdor, fut tentée pour la première fois par Deschamps, le 6 octobre 1798. Elle comprend trois procédés. Dans le premier, celui de Deschamps, on interrompt, comme le voulait Brasdor, toute circulation dans l'anévrysme en liant l'artère malade au-dessous du sac. Dans le second, celui de Wardrop, on ne lie qu'une des branches de bifurcation et l'on porte même la ligature au delà des collatérales qui naissent de l'artère Hée. Dans le procédé de Fearn, on lie les deux branches de bifurcation, mais on laisse des collatérales comme dans le procédé de Wardrop, entre le sac et l'une des artères liées.

A. Procédé de Beschamps. — Deschamps lia la fémorale audessous d'un volumineux anévrysmc de la cuisse gauche ; le chirurgien lia avec l'artère fémorale la veine et une partie du grand adducteur. Quatre jours après il ouvrit le sac pour remédier aux

accidents qui s'étaient montrés, il y eut une violente hémorrhagie et le malade succomba au bout de huit heures. La seconde opération fut faite par A. Cooperpour un anévrysme de l'iliaque externe.

FiG. 124,

FiG. 125.

FiG. 126.

«CHtiMA DE?; MÉTHODE? PK LIGATCRE.

Anel-HuntfiN Rraîdor-Bei'champ?. Wavdrop.

FiG. 127.

Fearn,

La fémorale fut liée à son origine. Après une apparence d'amélioration, l'anévrysme s'ouvrit dans l'abdomen Presque tous les autres cas se rapportent à l'artère carotide. Il en existe dans la science 27 observations : 9 fois la ligature de la carotide a été faite pour des anévrysmes de cette artère, 18 fois pour des anévrysmes du tronc innominé. Toutes ces dernières ont échoué, et le seul cas de guérison, celui d'Evans, est peut-être un cas d'erreur de diagnostic. Appliquée à la guérison d'anévrysmes carotidiens, la ligature par la méthode de Brasdor a donné 3 cas de guérison complète, 2 cas de guérison probable et k morts.

Si Ton réfléchit que cette opération n'a été employée que dans les cas les plus graves, ceux où ranévrysme siégeait à l'origine de la carotide et dans lesrjuels on no peut recourir ni h la ligature par la méthode d'Anel, ni à la compression; si l'on élimine les cas où il s'agissait d'anévrysmes du tronc brachio-céphalique, on devra reie-

ANÉVKYSMliS CIRCONSCRITS. 23ô

v»îi' telle méthode (le la proscriptinu presque absolue <iiii iiii|om(i'liui pèse sur elle.

B. Prorhlé di' Wdrdmp. — Ce procédé, dérivé de la méthode de Rrasdor, consiste à ne lier qu'une des branches de bifurcation de l'artère anévrysmatique, pour diminuer le cours du sanj^ dans l'artère et l'-anévrysme. Wardrop, en 18*27, lia ainsi la sous-clavière en dehors dos scalènes, mais en respectant la carotide. Il y eut amélioration, mais la mort survenue deux ans après montra que l'anévrysme était perméable. Broca, en 1862, lia également la sous-clavière pour un anévrysme de l'innominée ; le succès ne fut également que temporaire et apparent. Dans 13 cas, au lieu de la sous-clavière on lia la carotide ; tous ces cas se sont terminés par la mort.

C. Procédé dp Fearn. — Ce procédé consiste à reporter sur les branches de bifurcation la ligature faite sur le tronc lui-même dans la méthode de Brasdor et le procédé de Deschamps. Fearn, en 1836, avait lié la carotide pour un anévrysme de l'innominée, en 1838 il lia sur cette même malade la sous clavière en dehors des scalènes. L'autopsie faite quatre mois après montra qu'il n'y avait, pas oblitération du sac. L'exemple de Fearn ne fut suivi que par Wickhan en 1839, l'anévrysme finit par se rompre. Enfin Malgaigne lia en 18/i5, à plusieurs mois d'intervalle, la carotide et l'axillaire. A l'autopsie on trouva la sous clavière perméable.

La méthode de Brasdor n'offre, on le voit, de chances de succès que si on l'applique par le procédé de Descharaps, c'est-à-dire si l'on interrompt toute circulation dans l'anévrysme ; elle n'est donc guère applicable qu'au traitement des anévrysmes carotidiens placés près de l'origine de cette artère , lesquels sont inaccessibles à la ligature par la méthode d'Anel.

La compression au delà de la tumeur agit dans le même sens que la ligature de Brasdor, mais avec beaucoup moins defficaciié. Sur 7 tentatives, Broca a trouvé 6 insuccès et 1 succès contestable.

3" La double ligature. — Il n'est pas rare de voir, après la ligature simple, des battements revenir de très-bonne heure dans l'anévrysme ; et fréquemment alors le sang revient par le bout inférieur. De là une sorte d'indication de lier les deux bouts ; cependant, à vrai dire, je ne connais d'application de ce procédé que pour les anévrysmes Iraumatiques.

Zt" Compression indirecte. — Celte méthode procède des mêrnes principes théoriques que la ligature par la méthode de Hunter ; les

deux méthodes devaient donc voir le jour presque simultanément, et il semble que la compression devait naître avant la ligature. En effet, Desault et Hunter eurent recours à la compression avant d'oser pratiquer la ligature. Thillaye, Chopart, lîruckner, Eschards, Blizard, Freer, Boyer, A. Dubois, Viricel, Dupuytren, Todd, etc., eurent recours à la compression indirecte avec des succès divers ;

FiG. 128.

Appareil employé par Veniier (IStT) pi>iu' coaipriiuei' riliiujU'- exlciue dans un oas d'ariévrvsme fémoral.

ce n'est que depuis 1 8^^ et la publication des succès de Bellingham, que la compression indirecte est entrée tout à fait dans la pratique.

La compression a été pratiquée : 1° avec un coussin étendu le long de l'artère et fixé par un bandage roulé; 2° avec un ou plusieurs tourniquets; 3° avec des compresseurs mécaniques de forme diverse, mais n'exerçant de pression que sur les points nécessaires; U° avec des poids; 5° avec les doigts. Nous reviendrons sur le choix de ces agents, quand nous aurons étudié le mode d'agir de la compression elle-même. Disons d'abord qu'elle s'opère selon trois principaux procédés : compression totale, compression pnrtieUe, et compression graduelle.

La compression totale s'exerce de manière à arrêter entièrement le cours du sang. Dans l'origine, on espérait arriver ainsi à l'oblitération de l'artère par adhérence de ses parois, ce qui eût équivalu à la ligature; aujourd'hui, cette adhérence est considérée à hou

ANÉVKYSMES CIRCONSCRITS. 237

(iroit comme à peu près impossible, et Ton ne cherche plus, au moyen de hi compression totale, qu'à provoquer, par une stagnation complète, la coagulation du sang dans le sac anévrysmal. On a ainsi obtenu la gucrison complète de quelques anévrysmes poplilés en onze, quinze et vingt-trois heures ; mais outre que ce sont là des cas très-exceplionnels, il est fort difficile de maintenir longtemps la compression à ce degré ; généralement la douleur devient inlol'^ rable au bout de quelques heures ; si l'on poursuit, la peau s'excorie ou même se gangrène, et fréquemment le membre est pris d'un œdème douloureux,

A la vérité, on atténue beaucoup ces inconvénients et ces périls en faisant porter alternativement la compression sur plusieurs points : ainsi, pour un anévrysme poplité, on peut comprimer sur le pubis d'abord, puis sur le fémur, au point où l'artère s'engage dans le canal du troisième adducteur ; Belmas avait même établi une troisième compression au bas du triangle inguinal.

D'autres chirurgiens préfèrent la compression partielle, qui se borne à diminuer le passage du sang; cela suffit en effet fréquemment pour favoriser le développement des caillots dans le sac, jusqu'à son oblitération complète.

Le troisième procédé consiste à établir une compression partielle, que l'on accroît tous les jours jusqu'à ce qu'enfin on arrive à la compression totale. Broca a modifié ce procédé de la manière suivante : il commence par établir une compression partielle, continue et à peu près uniforme, jusqu'à ce que la dureté de la tumeur^ accompagnée d'une diminution commençante de son volume, atteste qu'elle est à demi oblitérée; alors il passe à la compression totale, qui complète rapidement l'oblitération.

La compression partielle est naturellement moins douloureuse que la compression totale ; elle expose surtout beaucoup moins à l'œdème ; bien plus, on l'a vue quelquefois favoriser la disparition de l'œdème produit parla compression totale. Cependant il faut bien dire que certains sujets, même lorsqu'on varie les points de la compression, ne peuvent la supporter au delà d'un temps limité. Ce n'est pas un motif pour se décourager : on la relâche pendant quelques minutes ou même quelques heures, pour la rétablir ensuite ; quelquefois les malades finissent par s'y habituer, de telle, sorte que, n'ayant d'abord pu s'y soumettre plus d'une à deux heures par jour, ils finissent par la tolérer six ou huit heures et même davantage. Quelquefois enfin, soit à cause des accidents nerveux, soit à raison d'affections intercurrentes, on est obligé d'abandonner la compression pendant plusieurs jours. Tout n'est pas perdu pour cela ; les caillots produits persistent généralement, et lorsque

0PÉKATI0N8 GÉNÉRALES.

la compression peut être reprise, fréquemment elle n'a plus qu'à compléter la cure précédemment commencée.

Ces premières données nous permettent d'apju'écier mieux les moyens de compression mis en usage. Les coussins soutenus par une bande ne sauraient effectuer la compression totale, et le bandage est trop sujet à se relâcher pour opérer une compression partielle soutenue. Les tourniquets, comme celui de J. L. Petit plus ou moins modifié, exercent leur compi'ession non-seulement sur l'artère, mais sur presque toute la circonférence du membre, et ten^dent à accroître l'œdème ; de plus, les deux pelotes pressent sur des points trop limités, et chacune d'elles peut ainsi déterminer des excoriations et des eschares.,

Le riny- tourniquet, plusieurs fois employé, a dans une assez large mesure les mêmes inconvénients.

FiG. 129.

Hiiiir-touitiiijiiet.

Les poids sont trop sujets à se déranger poui' qu'on les emploie seuls. Bellingham appliquait autour du membre un ceinturon percé d'un trou correspondant à l'artère ; des poids d'une forme conique et de ditl'érentes dimensions étaient engagés dans l'ouverture et dans l'intérieur d'un cône de cuir.

FiG. 130.

Poids de Bellingliaui et de Cartes. — A, baire à coulissé destinée a supporlor le poids C A dans une çaîne de cuir B. — D, antre poids isolé.

Reste donc les doigts et les compresseurs.

ANÉVRYSMËS CIRCONSCRITS .

La pression à l'aide des doigts est assurément la plus douce et la plus sûre de toutes. Mais, hors le cas d'anévrysmes de médiocre volume, pour lesquels on peut espérer une guérison prompte, elle est presque impraticable. C'est beaucoup quand un aide, même eiî changeant de main, a exercé la compression d'une artère pendant une demi-heure; pour continuer trente ou quarante heures, à plus forte raison deux et trois jours, il faut des aides bien dévoués et eu nombre assez considérable.

Les compresseurs demeurent donc la ressource la plus usuelle et la plus facile.

Verdier avait employé pour comprimer l'ihaque externe une sorte de bandage herniaire (fig. 128) muni d'une pelote de forme appropriée. Les compresseurs actuellement en usage ont des caractères communs qui nous permettent d'indiquer d'une manière générale les conditions qu'ils doivent présenter. Il est bon qu'iis offrent une large gouttière matelassée pour recevoir le membre, et répartir ainsi sur de larges surfaces la compression postérieure. Les pelotes

FiG. 131.

Compresseur de Broca. — A, gouttière matelassée. — ï) , Brisure établie à la partie supérieure des ares métalliques. — F, tige supportant les compresseurs mobiles dans la gouttière qui termine les arcs latéraux. — G, vis réglant la pression des pelotes E.

seront au moins au nombre de deux, pour alterner la compression

bsur divers points de l'artère, et elles doivent être supportées par

ddes segments de cercle qui, en s'écartant du membre, laissent libre

la circulation collatérale (fig. 131). Elles seront serrées à l'aide de

vis, dont le maniement restera accessible au malade même, dans

le cas d'excessive douleur. Quelques chirurgiens veulent rendre la compression élastique, à l'aide de ressorts ou de quelque autre mécanisme; il suffit, à mon avis, d'avoir des pelotes mollement rembourrées, ou même taillées dans le caoutchouc vulcanisé. La forme des pelotes doit varier selon la région: pour comprimer sur le pubis, il faut une pelote large au moins de o centimètres ; plus bas, on peut leur donner 3 centimètres en un sens, 5 dans l'autre, et essayer d'abord de les placer parallèlement à l'axe du vaisseau, sinon, on les place en travers. Enfin il est bon qu'elles soient un peu convexes, pour presser sur l'artère en ménageant les parties voisines.

FiG. 132.

Compresseur île Nélatoa pour l'aorte. — A, gouttière. — C, arc métallique. — D, cooipressenr élastique supporté par une tige. — E, pas de vis sert ù modifier la longueur.— G, vis réglant le mouvement latéral. — F, vis réglant le mouvement suivant l'axe du corps'. — L, H, pelotes de diverses formes.

Je ne dis rien des mécanismes plus ou moins compliqués à l'aide desquels on fait reculer, avancer, incliner les pelotes; la règle

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS. 241

est que chaque pelote appuie bien directement sur l'artère el sui' Tos, dans le lieu précis d'élection.

Appréciation. — J'ai déjà dit, en les décrivant, ce qu'il fallait penser de certains procédés exceptionnels, la cautérisation, l'acupuncture, les injections, le galvanisme, etc.; la ligature au-dessus delà tumeur était restée ajuste titre la méthode générale, lorsque la compression s'est posée en rivale.

Or, bien que je les aie rangées dans deux méthodes différentes, selon le but qu'elles semblaient destinées à atteindre, il n'échappera à personne que la ligature et la compression totale ont en dernière analyse la même manière d'agir : empêcher l'abord du sang, pour obtenir l'oblitération du sac par des caillots. La ligature a ici de grands avantages : d'abord elle s'apphque dans des cas nombreux où la compression est absolument inapplicable ; elle est sûre dans son action, et ne dépend ni du mouvement d'un instrument, ni de l'indocilité ou de la souffrance du malade. Mais en revanche, elle expose à tous les dangers des opérations sanglantes et de plus au danger tout spécial d'une hémorrhagie ; si on la place loin, elle peut amener la gangrène ; si on la rapproche, l'inflammation et la suppuration du sac. Aussi, quand l'anévrysme est dans des conditions qui permettent de. recourir à l'emploi de ce moyen, la compression est de beaucoup préférable.

Bellinghara et Broca ont élevé contre la ligature, aussi bien que contre la compression totale, des objections toutes nouvelles. Suivant Broca, la stagnation du sang qu'elles déterminent ne peut donner lieu qu'à des caillots passifs^ incapables de passer à l'état fibrineux, et de procurer ainsi une oblitération solide et définitive. Pour avoir des caillots actifs ^ fibrineux, il faut que le sang conserve encore quelque mouvement, et dépose sa fibrine en passant le long des caillots déjà formés ; aussi accorde-t-il une haute supériorité à la compression partielle, soit seule^ soit suivie après un certain temps de la compression totale.

J'ai réfuté ailleurs [Bict. encycl., art. ANÉVRYSMEJla théorie. J'ai montré qu'elle tombe immédiatement devant ce fait, qu'on a obtenu en une heure la solidification d'anévrysmes volumineux ; que le caillot de l'anévrysme est au début composé comme celui de la saignée; que ce caillot, composé de fibrine et des globules, exprime son sérum qui rentre dans la circulation quand l'artère est perméable du côté périphérique ou du côté des collatérales ; qu'il se redissout dans le sérum et joue le rôle du contenu d'un kyste hématique dans les conditions opposées. J'ai fait voir, avec les faits, que si la guérison s'obtient quelquefois par une seule coagulation,

MALGAIGNE. ~ MÉD. OPÉR., 8'^ édit. I. — 14

'I!i2 OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

elle s'obtient le plus souvent par des coagulations successives, et qu'à chaque tentative il se déposait à la face interne du sac une couche de caillots prenant de plus en plus les caractères des caillots fibrineux. J'ai monlré que ce qu'on prenait trop souvent pour des insuccès et des récidives qui faisaient à tort abandonner la compression n'était que des actes incomplets de guérison, diminuant peu à peu le contenu de la poche, et devant au contraire finir par sa réplélion complète, c'est-à-dire par la guérison définitive.

La ligature oblitère d'une manière définitive le bout cardiaque de Partère ; elle convertit l'anévrysme en un kyste hématique qui peut s'enflammer et suppurer lorsque aucune communication ne subsiste entre le sac et l'arbre circulatoire ; elle amène une guérison radicale, solide si le sérum peut rentrer dans la circulation ; elle est suivie de récidive si le retour du sang dans la poche est assez facile pour qu'il ait lieu avant que le caillot ait subi son évolution complète.

Il faut donc employer toujours, autant qu'on le peut, la compression de préférence à la ligature, et pratiquer la compression totale jusqu'à ce que la coagulation du sang contenu dans le sac se soit effectuée; on commencera par la compression digitale quand on le pourra. Faute d'aides ou si la compression doit être longtemps conti. nuée on essayera la compression instrumentale, qu'on fera le plus souvent alternative; mais toujours il faut éviter la compression longtemps permanente et recourir à la compression intermittente, soit en supprimant toute compression., soit, ce qui serait mieux, en faisant alterner la compression totale avec la compression partielle.

Ici vient prendre place une idée que Malgaigne a déjà émise il y a longtemps : puisque la stagnation du sang dans l'anévrysme contribue à sa coagulation, n'y aurait-il pas quelque avantage à établir une compression au-dessous, en même temps que la compression au-dessus de l'anévrysme? On est aujourd'hui en droit de le penser.

Quand l'anévrysme récidive après la ligature, la plupart des chirurgiens en accusent les collatérales, et essayent d'une ligature nouvelle, toujours au-dessus de l'anévrysme. Il faut tout d'abord s'assurer que le sang ne revient pas par le bout inférieur; auquel cas c'est à celui-là qu'on devrait s'attaquer. Un anévrysme de l'iHaque externe, récidivé après la ligature, a été guéri par Bellingham à l'aide de la compression au-dessous de la tumeur.