II. — Ligature de l'avtèrc cultitalc

Anatomie. — Le trajet de l'artère cubitale est figuré supérieurement par une ligne qui, du milieu du pli du bras, irait tomber sur le bord interne du cubitus, à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen; et pour le reste de son étendue, par une ligne tirée de la tubérosité interne de l'humérus au côté externe de l'os pisiforme. En haut, elle est recouverte par le groupe des muscles qui s'attachent à l'épitrochlée et qui la croisent obliquement ainsi que le nerf médian. A la partie moyenne de l'avant-bras elle s'en dégage vers le bord interne du muscle fléchisseur superficiel, se place en dedans du tendon du cubital antérieur et gagne la paume de la main où elle forme l'arcade palmaire superficielle en passant sous le ligament annulaire du carpe (fiiJf. ikl-ik9).

Anomalies. — Mayer, Buras, Byan, Munro, Tiedemann, ont vu la cubitale naître de l'axillaire. Cette anomalie est beaucoup plus rare que pour la radiale, mais alors même qu'elle naît de l'humé-

raie au niveau da pli du coude, la cubitale est quelquefois souscutanée à l'avant-bras. Munz a rencontré une cubitale double; Dubrueil a vu cette artère se terminant à la partie supérieure de l'avant-bras, suppléée dans tout le reste de la région et à la main par l'interosseuse antérieure.

La cubitale peut être liée en divers points.

\° Au niveau du carpe. — L'artère est placée en avant du carpe, en dehors du pisiforme, en arrière du palmaire cutané. Landi, de Bologne, a proposé de la lier à ce niveau en faisant sur le côté radial du pisiforme une incision légèrement courbe, dont la concavité serait dirigée vers le bord cubital de la main. L'artère serait facilement trouvée en divisant le coussinet adipeux de l'éminence hypothénar. C'est une pure opération d'amphithéâtre.

2"^ Au tiers inférieur de Vavant-hras. — Elle est couchée sur le fléchisseur profond, recouverte par l'aponévrose profonde fort mince, puis par le bord externe du tendon du cubital antérieur^ et enfin par l'aponévrose d'enveloppe et par la peau. J'ai montré qu'en renversant la main en arrière, on soulève la couche profonde des muscles au point qu'on peut voir, chez beaucoup de sujets, l'artère cubitale battre à fleur de peau, et que rien ne serait plus facile que de passer au-dessous une épingle. Cette position fournit donc une ressource utile pour faciliter la recherche de l'artère lorsqu'on veut la lier; du reste, on a dans le tendon du cubital un point de ralliement essentiel (fig. \k'^-\k^.i).

On commence à 2 ou 3 centimètres au-dessus du pli cutané du poignet une incision de 3 à ^ centimètres, dans la direction de l'artère, le long du bord radial du tendon du cubital antérieur. La prenùère incision doit mettre à nu Taponévrose superficielle ; la seconde divise cette aponévrose et met à nu le bord externe du cubital qu'il faut souvent repousser un peu en dedans. Au côté externe de ce tendon se voit l'artère avec ses veines, enmre recouvertes par la seconde aponévrose ; le nerf cubital est en dedans et un peu en arrière. On divise l'aponévrose, et^ l'artère isolée, on passe la sonde par dessous, de dedans en dehors.

3" A la partie moyenne de V avant-bras. — Jusqu'à l'union du quart supérieur du cubitus avec les trois quarts inférieurs, on trouve l'artère couchée sur le fléchisseur profond, mais recouverte par le cubital antérieur et le fléchisseur superficiel réunis [C\g. 1/|9).

On pratique en ce point, suivant la ligne indiquée, une incision de 6 à 7 centimètres qui, dans tous les cas, ne doit pas remonter

FiG. 149. — AiiTi]:nEs cup.itai.e i;t radiai.k au roiGNr.T et dans la i-aume de la main,

\. Artère radiale. — 2. Artère railio-palinairc. — 3. Altère cubitale. — 4. Areade palmaire

superficielle. — 5, Kranclies dii<ital(!«. — (i. r.ollatrialcs [lalinaires des doigts.

LIGATURE DE L'AftTÈUE CUBITALE. 269

plus haut qu'à trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité humérale. La première incision doit mettre à nu l'aponévrose d'enveloppe ; la seconde, tomber sur la ligne aponévrolique qui réunit le cubital antérieur et le fléchisseur superficiel, rcconnaissable plus facilement, il est vrai, sur le cadavre que sur le vivant à sa couleur blanc jaunâtre. L'incision, bien faite dans la direction indiquée, conduit toujours sur cette ligne. Si d'ailleurs on craignait de se méprendre, on aurait la ressource indiquée par Lisfranc, de porter en dedans la lèvre interne de la plaie, jusqu'à ce que le doigt sente le bord interne du cubitus ; le premier interstice musculaire que l'on rencontre en dehors de cet os est celui-là môme qu'il fallait trouver.

On détruit cet, interstice avec le doigt ou la sonde cannelée, ou même avec le bistouri quand les muscles sont unis par une aponévrose commune, en commençant toujours par la partie inférieure, où ils sont moins adîiérents ; puis on relève en dehors le fléchisseur sublime ; alors on aperçoit l'aponévrose profonde, sous laquelle l'artère se découvre avec ses deux veines, et son nerf qui s'en éloigne supérieurement. Si l'artère échappait aux regards, on relèverait en dedans le cubital antérieur, pour mettre à découvert le nerf cubilal; ce dernier point de ralliement atteint, on trouverait l'artère sur le même plan, à quelques millimètres en dehors, ou bien il y aurait anomalie. On la soulève de dedans en dehors, soit avec une sonde cannelée recourbée, soit avec une aiguille mousse montée sur un manche. Pour l'isoler plus facilement, il faut fléchir légèrement l'avant bras et fortement la main, au rebours du précepte donné pour le tiers inférieur.

k° A sa partie supérieure. — Pratiquée une fois par Marjolin, en divisant les muscles qui la recouvrent, et depuis rejetée à cause de ses difficultés. J'ai fait voir cependant qu'au besoin rien ne serait plus facile que de l'aller saisir à son origine, avant qu'elle s'enfonce sous les muscles, en prolongeant un peu en bas l'incision qui sert à découvrir l'artère humérale au pli du coude. Il sufiit donc de renvoyer à cette ligature.

Appréciation. — Les considérations thérapeutiques auxquelles se prête la ligature de la radiale sont à peu près les mêmes que celles qui concernent la cubitale, aussi m'a-t- il paru préférable de réunir leur histoire. La ligature de ces vaisseaux peut être faite pour des hémorrhagies primitives, secondaires, et pour des anévrysmes résultant de leur blessure ; pour des hémorrhagies ou des anévrysmes de la paume de la main ; pour guérir des tumeurs cirsoïdes. Ces

accidents sont assez fréquents ; la ligature des vaisseaux est assez souvent pratiquée et c'est sans doute à la fréquence même d'une opération usuelle, facile et peu grave^ qu'il faut attribuer la rareté extrême des cas publiés. Nous trouvons consignés dans la statistique des hôpitaux de Paris dix-huit faits pour les seules années 1862, 1863, et cependant je n'ai pu réunirdans les recueils scientifiques que 176 observations lorsque j'ai voulu étudier ce sujet en prenant pour base l'expérience des faits. Il est même résulté pour moi de cette étude, que si nous mettons à part les hémorrhagies primitives dues à des plaies récentes et quelques anévrysmes circon-., scrits très-rares, les hémorrhagies secondaires et les anévrysmes diffus, de beaucoup plus fréquents que les autres, se prêtent aux mêmes considérations thérapeutiques ; de plus, que les indications de la ligature sont les mêmes, qu'il s'agisse de la radiale ou de la cubitale, que ces vaisseaux soient blessés à Tavant-bras ou dans la paume de la main. Gela se comprend du reste lorsqu'on réfléchit que c'est l'inosculation de ces deux artères dans les deux arcades palmaires, et la facilité du retour du sang dans le bout inférieur de l'artère blessée qui donnent à la blessure et à la ligature de ces deux vaisseaux un caractère tout spécial, et créent au chirurgien des difficultés quelquefois assez grandes.

S'abstenir quand l'hémorrhagie a été ou s'est arrêtée est ici comme partout la rè^le générale à observer ; mais lorsqu'on a affaire à une hémorrhagie primitive, il faut lier dans la plaie, qu'on agrandit au besoin, les deux bouts de l'artère divisée. La hgature de l'artère à distance et au-dessus de la plaie ne doit pas être pratiquée; car elle ne met pas à l'abri d'une hémorrhagie ultérieure par le bout inférieur. Quant à la compression, c'est un moyen infidèle surlequel il ne faut pas insister, pour peu qu'il ne réussisse pas tout d'abord.

Les difficultés deviennent bien autrement sérieuses lorsqu'il s'agit d'hémorrhagies secondaires ou d'anévrysmes traumatiques diffus menaçant de s'ouvrir au niveau de la plaie ; la ligature des deux bouts de l'artère est ici, comme toujours, le meilleur remède; et Verneuil n'a pas hésité, pour lier la radiale, cà diviser dans toute sahauteur le premier espace inlermétacarpien, etNélaton eut recours à la double ligature comme aune des plus puissantes ressources, dans un cas où il avait essayé inutilement et successivement la compression de la radiale, la cautérisation, la compression de l'huméralc et les injections de pcrclilorure de fer. Malheureusement, les altérations dans la couleur, le volume, les rapports, la consistance des parties, rendent souvent à peu près impraticable la recherche d'un vaisseau dont le calibre est peu considérable. On est donc assez naturelle-

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ment amené à pratiquer à distance la ligature de Tarière au-dessus delà plaie, Pellieux, Cliassaignac, Nélalon, Serre, Gelez (dans deux cas, ont réussi; mais Chassaignac (dans un autre cas), Périat, Malgaigne. Roux (deux cas), Guéiineau, ^Vernher, Carpenter, Garny^ Chenervier elc, ont échoué et ont dû recourir à d'autres moyens.

Ne pouvant lier l'artère dans la plaie, Jobert, J. Roux, firent à dislance et isolément la ligature du vaisseau au-dessus et audessous; mais pour qu'on puisse espérer réussir ainsi, il ne faut pas qu'on laisse à la circulation collatérale le temps de se développer, et Periat, Maisonneuve, Rellingall, ont échoué pour avoir laissé passer trop de lemps entre les deux hgatures.

Le danger de l'hémorrhagie et l'insuccès de la ligature isolée d'une des deux artères de l'avant-bras étant dus au rétablissement trop facile de la-circulalion, on devait être amené à comprimer l'un des vaisseaux après avoir lié l'autre.

C'est ce qu'ont fait Norris,Bérard, Haspel; mais cette compression, difficile du reste à maintenir efOcace, a été souvent insulfisanle. Roux vit son opéré succomber au retour de l'hémorrhagie ; Garny et ^Yer^her durent lierl'humérale.

La ligature simultanée de la cubitale et de la radiale, plus efficace que la compression de l'un des vaisseaux et la ligature de l'artère, a réussi à Gelez, Bouchacourt, Follin, Jobert et, dans deux cas^, à Velpeau; mais Demarquay dut, pour de nouvelles hémorrhagies, revenir à la ligature des deux bouts dans: la plaie, Sédillot à celle d'une collatérale du nerf cubital ; Grillo, Roux, Dubrueil, Chenervier; à celle de l'humérale; Robert et Carpenter durent même lier l'axillaire après avoir lié l'humérale.

Cette insuffisance de la ligature de la radiale et de la cubitale, insuffisance connue depuis longtemps, le désir de ne faire qu'une seule opération au lieu de deux, ont engagé beaucoup de chirurgiens à recourir tout d'abord à la ligature de l'humérale; Rellingall, Dubreuil, Liston, Critchett^ Rurgrave, Chassaignac, Jarjavay, Caradec, Rurford Norman, Rouyer, Fleury, Robert et moi-même ont réussi parce moyen; mais cette ligature faite par Rlandin fut suivie de la gangrène du membre, et Soulé, voyant reparaître l'hémorrhagie au niveau de la plaie et de la ligature de l'humérale, pratiqua l'amputation. Si celte ligature est faite tardivement ou si la circulation collatérale est trop facile, l'hémorrhagie peut reparaître malgré la ligature de l'humérale. Malgaigne, après avoir lié la cubitale, puis, un mois après, l'humérale, dut, pour de nouvelles hémorrhagies, lier la cubitale. Chassaignac dut lier les deux bouts de la cubitale divisée. Je vis de même, dans un cas, reparaître les hémorrhagies que j 'arrêtai par la cautérisation au fer rouge de

l'anévrysme traumatique, moyen auquel Jobert avait dû aussi recourir, bien qu'il eût lié chez son malade la radiale, la cubitale et rhumérale, La cautérisation au fer rouge n'exempte pas de la ligature, mais elle doit être pratiquée, même quand on fait la ligature de l'artère.

Si la compression échoue presque toujours dans le traitement des plaies^ elle réussit quelquefois quand il s'agit d'anévrysmo, surtout d'anévrysmes sacciformes, car Denucé, Velpeau, Crampton, Dupuy et un chirurgien de Saint-Georgc's hospital ont réussi par la compression digitale. Pelletan, Legouest, ont guéri leurs malades en ouvrant le sac et en liantl'artère, l'un au-dessus, l'aulre au-dessous de l'anévrysme. J. Roux, Sédillot, Holscher, par la double ligature sans ouverture du sac. Boyer, après avoir extirpé le sac, dut, pour de nouvelles hémorrhagies, lier rhumérale.

Delore, Gherini, Demarquay, lièrent la radiale et la cubitale, et Chf'lius la radiale seulement pour des tumeurs cirsoïdes. Il y eut amélioration mais non guérison, sauf dans le cas de Demarquay où l'on employa en même temps le perchlorure de fer.

Nous pouvons tirer de l'étude des faits les conclusions suivanles :

La ligature de la radiale et de la cubitale au niveau du carpe est une opération d'amphithéâtre.

La ligature simple isolée et à distance du bout supérieur de l'une des artères pour plaies et hémorrhagies est une méthode thérapeutique très-infidèle qu'on doit éviter d'employer.

La double ligature isolée et à distance de l'une des artères audessus et au-dessous de la plaie n'offre que peu de sécurité si elle est faite loin de la plaie ou assez longtemps après la blessure.

La ligature simultanée de la cubitale et de la radiale, préférable à la ligature de l'une des artères et à la compression de l'autre, réussit d'autant moins qu'on s'écarte davantage du siège de la plaie ou de l'instant de la blessure, en raison des anastomoses avec l'inlerosseuse et du développement de la circulation collatérale.

La ligature de Thuméralc est préférable à celle des deux artères de l'avant-bras; mais il est utile, quelle que soit la ligature pratiquée, de cautériser au fer rouge ht plaie ou l'anévrysme de lamain ou de Cavant-hras. Je puis donc ajouter comme conclusion résumée: il faut lier les deux bouts de la radiale ou de la cubitale blessées ou, si on ne le peut, lier l'humérale ; par conséquent, la ligature de la radiale ou de la cubitale dans leur continuité est une opération rarement indiquée en clini(|ue.]