FISTULES URINAIRES

aucune façon quand cette condition manque, quoique M. Amussat ait cherché à la reproduire.

Procédé de M. Amussat. — 11 propose d’inciser le canal un peu en arrière du bulbe , et d’introduire par cette ouverture une sonde pour vider lu vessie. La vessie vidée, il retirerait cette sonde pour eu introduire une secoude par le méat urinaire jusqu’au point rétréci ; cela fait, il inciserait le rétrécissement lui-mème, et conduirait cette sonde jusque dans la vessie.

Quand l'injection n’a pas réussi, toute tentative immédiate sur l’urètre me parait irrationnelle et dangereuse; et c’est à la ponction de la vessie qu'il faut immédiatement recourir. Toutefois lorsqu’il s’agit de rétablir le canal, je dois ajouter que M. Roux préconise encore l’usage de la sonde conique de Boyer.

6” Fistules urinaires.

Les moyens à diriger contre ces fistules se rattachent à quatre méthodes différentes.

1 Méthode ordinaire. — La première indication à remplir est de rétablir le cours des urines par l’urètre, en introduisant une sonde dans la vessie. Les procèdes ne sont pas autres que pour les rétrécissements simples ; cependant M. Amussat préfère se servir d’une sonde droite, comme plus facile a diriger dans la vessie sans s’égarer dans le trajet fistuleux. On laisse celte sonde à demeure ; d’ordinaire, quand l’urine ne passe plus par la fistule, celle-ci tend à se fermer’ et les callosités mêmes finissent par se fondre. Quelquefois cependant l’urine passe entre la sonde et le canal, et vient de nouveau irriter la fistule; on prévient cet accident en tenant la sonde constamment débouchée, pour que l’urine y trouve toujours une libre issue. Enfin, quand ce moyen ne réussit pas, Boyer conseille de remplacer la sonde par une grosse bougie que le malade retirera chaque fois qu’il voudra uriner. Nous ne concevons pas quel avantage la bougie aura sur la sonde, et le fait cité en preuve par Boyer vient plutôt à l’appui de la méthode suivante.

2° Méthode de Ducamp. — La sonde à demeure, selon Ducamp a l' inconvénient d’irriter la plaie fislulcuse, en sa qualité de corps étranger; et il assimile son action h celle d’un pois dans un cautère. Il ne s’occupe donc absolument que de détruire le rétrécissement; quand le canal naturel est rétabli, la fistule tend h se fermer d’ellc-mémc. S, cependant elle persiste, il ne faut point alors élablir de sonde a demeure ; il suffit d’introduire une sonde chaque, fois que le malade a besoin d uriner. A l’appui de celle méthode, on peut citer

6Ü0 MÉDECINE OFÉRATOIRE.

des faits nombreux rapportés par les auteurs comme des cas de guérison spontanée, quand les procédés ordinaires avaient été épuisés sans succès.

3° Suture. — Tentée à plusieurs reprises , elle a plus souvent échoué que réussi. On commence par transformer la fistule en une fente un peu allongée en enlevant les callosités , mais toutefois en agissant plutôt sur les téguments que sur les parois propres de l’urètre qu’il faut respecter le plus possible. On place ensuite une sonde de gomme élastique à demeure, et par-dessus la sonde on réunit les bords de la plaie par des points de suture entortillée, qui ne doivent pas être à plus de 6 à 8 millimètres l’un de l’autre.

M. Ricord m’a dit avoir tenté avec succès en pareille circonstance la suture en bourse. J’en ai parlé à l’occasion de l’hypospadias.

Les fréquents insuccès de la suture me paraissent devoir tenir à la présence de la sonde, et il serait plus sage de la retirer aussitôt après la suture. Lors du besoin d’uriner, on pourrait sonder le malade avec une sonde droite de médiocre calibre , et en appuyant plus que jamais sur la paroi supérieure de l’urètre.

4° Urélroplaslie. — Quand la fistule s’accompagne de perte de substance, Dieflenbaeh a joint à la suture des incisions latérales et parallèles à la plaie, qui permettent aux bords de celle-ci de se rapprocher sans tiraillement.

M. Nélaton préfère disséquer les bords de la plaie de chaque côté et faire des incisions en travers au delà de leurs commissures, pour permettre à celles-ci de se rapprocher, et éviter ainsi le tiraillement selon la longueur.

M. Alliot a circonscrit et disséqué un petit lambeau quadrilatère; et , enlevant de l’autre côté une portion de peau égale à ce lambeau, il a recouvert avec lui la fistule et la perte de substance , en sorte que la suture principale se trouvait à distance de l’urine lorsqu'elle traversait l’urèlre. L’opératiou a parfaitement réussi.

M. Gaillard , de Poitiers , dans un cas d'ouverture à l'urètre de 18 millimètres de longueur, a eu l’idée de cerner cette ouverture par deux incisions parallèles et occupant tout le contour de la verge; ï’une immédiatement en avant de la fistule, l’autre à I millimètre en arrière; et il a enlevé l’immense lambeau compris entre ces incisions, de façon à dénuder la verge dans toute sa circonférence et dans une longueur d’environ 9 centimètres. Alors, décollant la portion antérieure du fourreau delà verge, et dédoublant le prépuce au besoin, il ramena ce fourreau en arrière, de manière à recouvrir non seulement les corps caverneux dénudés et la perte de substance de l'urètre, mais à empiéter sur la portion postérieure du fourreau et à la recouvrir jusqu’à la base de la verge, sa surface saignante appli-