AMPUTATION DE LA VERGE

cher trop peu que trop de téguments, pour ne pas laisser les corps caverneux ;i découvert.

Procédé de /loyer. — L’appareil nécessaire consiste dans un bistouri à lame un peu longue, une sonde de gomme élastique, et d’ailleurs les instruments et les pièces d’appareil nécessaires pour la ligature des vaisseaux et le pansement.

Il convient que la vessie contienne un peu d’urine avant l’opération, afin que la sonde qu’on y introduira agisse moins contre ses parois. Le malade étant couché sur le bord droit de son lit, le chirurgien, placé du même côté, entoure d’un linge la portion de la verge qui doit être enlevée, et l’embrasse de la main gauche avec l’attention de tirer la peau vers le gland, pendant qu’un aide saisit la verge à sa racine près du pubis, et tend également la peau qui la recouvre. Sans cette précaution, lorsque la verge est coupée près de sa racine, on risquerait d’enlever une partie de la peau des bourses et de donner à la plaie une étendue beaucoup plus grande que celle qu’elle doit avoir. Les parties étant ainsi disposées, le chirurgien coupe d'un seul coup de bistouri la peau, les corps caverneux et l’urètre. Cependant, si l’on est obligé d’abattre la verge près de sa racine, et si la peau n’est pas très mobile sur le corps caverneux, au lieu de les couper du même coup, il vaut mieux inciser d’abord circulairement la peau à 7 ou 8 millimètres au-dessus de l’endroit où l’on veut amputer la verge, et couper ensuite Jes corps caverneux et l'urètre au niveau de la lèvre inférieure de la plaie circulaire des téguments.

On cherche alors, et on lie successivement les artères dorsales de la verge qui rampent sur la face supérieure des corps caverneux, et celles des corps caverneux mêmes. Ces artères liées, la moindre compression suffit pour arrêter le sang. On introduit ensuite une sonde de gomme élastique dans la vessie ; on la fixe à demeure comme il sera dit plus tard, et l’on panse la plaie à plat. L’appareil est levé au bout de trois jours, puis la plaie est pansée à l’ordinaire. On retire la sonde de temps en temps pour la nettoyer ou la renouveler; mais il faut en continuer l’usage jusqu'à parfaite cicatrisation.

Quand le moignon de la verge garde une certaine longueur, les opérés urinent sans gène; mais quand l’amputation a été faite près du pubis, 1 urine jaillit vers l’abdomen, ou quelquefois bave sur le scrotum et les cuisses, et les malades sont obligés de s’accroupir pour uriner. Ils remédient à cet inconvénient en se servant d’une canule de forme conique de buis, d'ivoire ou de métal, qui s’applique par sa partie la plus large sur le pubis, et qui sert à diriger le iet d’urine (A. Paré).

Il est quelquefois difficile, après l’amputation, d’introduire une

1)34 MÉDECINE OPÉItATOInE.

soude dans l'urètre; M. Barthélemy conseille donc de la placer à l’avance, et de la couper en même temps que la verge. Mais pour remédier à un léger inconvénient, on risquerait de voir la portion intérieure de la sonde tomber dans la vessie.

M. Velpeau recommande une modification plus importante, qui consiste à inciser la peau la première, afin de préciser mieux le point où devront être amputés les corps caverneux.

Je pense que le principe de Boyer est fondé sur une appréciation inexacte des faits anatomiques. Le corps caverneux, dans l'état normal de la verge, est tout aussi rétracté qu’il le sera après l’amputation ; sa rétraction ne rencontre pas plus d’obstacle dans un cas que dans l’autre, et la peau est absolument dans le même cas. Boyer s’est laissé égarer par une trompeuse analogie en comparant l’amputation delà verge et l’amputation des membres ; dans celle-ci la peau se rétracte surtout parce qu’elle était tendue sur tout le membre, et que sa section détruit cette tension, et les muscles se rétractent parce qu'ils étaient maintenus allongés par leur insertion aux os. Le corps caverneux n'est fixé que d'un côté, et s'il parait se rétracter si fort après l’amputation, c’est qu’on l’a tiraillé outre mesure. Enfin la peau de la verge est exactement proportionnée à sa longueur et à ses besoins, et quand on laisse moitié de la verge, il est juste et rationnel de laisser moitié de la peau pour la couvrir. Je remplacedonc le précepte de Boyer par le suivant: Couper la peau au mêmeniveau que le corps caverneux. Un moyen bien simple d’y réussir consiste à saisir la verge en arrière du prépuce, et à comprimer fortement la peau sur le corps caverneux, de manière à attirer en avant le tout ensemble ; un aide tend alors la peau eu arrière, et l’opération se fail d’un seul coup de couteau comme dans le procédé de Boyer.

Enfin, après l’amputation, comme elle vient d’èlre décrite, on a quelquefois observé un rétrécissement de l’orifice de l’urètre. Dans un cas où j’avais d’abord essayé de sauver le gland en disséquant le cancer jusqu’à ses limites, l'urètre s’y trouva compris, et l’amputation fut inévitable. Je conservai un large lambeau de la muqueuse urétralc que je réunis par suture avec la peau; et bien que ce lambeau ne portât pas sur toute la circonférence de l’urètre, ce fut assez pour maintenir la liberté du méat urinaire. Peut-être cette modification devrait-elle être appliquée à tous les cas.

HYPOSPADIAS.

Art. XII. — Opérations qui se pratiquent sur l’urètre et la vessie.

1° Imperforation du gland,

On rencontre quelquefois chez les nouveaux -nés une imperforation incomplète du gland, l’urine ne sortant que par une ouverture presque imperceptible, ou même une occlusion complète; et alors ou sent le canal dilaté et rempli d'urinejusqu’à l’endroit où il est fermé, lequel est rarement éloigné de la surface du gland.

Quand la bouche de l’urètre existe, et que scs bords sont seulement collés l’un à l’autre, on les sépare avec la pointe du bistouri ou d’une lancette. S’il n’y a aucune trace d’ouverture, on pratique d'abord avec le bistouri, au sommet du gland, une petite incision suivant la direction de l’urètre ; on achève ensuite la perforation avec une aiguille ou une espèce de trocart. Enfin, dans l’impcrforation incomplète, on a conseillé d’agrandir l’ouverture en y portant d’abord un stylet très délié, auquel ou substituerait, par la suite, des bougies d'un calibre de plus eu plus considérable.

Dans tous les cas, il faut être bien averti qu’eu dépit des bougies, l'orifice tend continuellement fi se rétrécir; et il est plus sur de recourir au procédé de M. Amussat.

2° Hypotpadias.

On distingue trois espèces d’hypospadias. Dans la première, l’urètre se termine et s’ouvre à la racine du frein du prépuce dans l’endroit qui répond h la fosse navieulaire; dans la seconde, il est ouvert près de la naissance du scrotum ou dans un point intermédiaire entre cet organe et le gland ; enfin, dans la troisième, le scrotum est divisé longitudinalement et représente une sorte de vulve, au fond de laquelle on trouve l’urètre. Ce dernier cas est absolument incurable.

1° Dans le premier degré, on a conseillé de percer le gland depuis sou sommet jusqu’à la cavité de l’urètre avec une lancette ou un trocart, et de placer dans celle ouverture artificielle une canule pour l’entretenir ouverte, jusqu'à ce qu’on soit parvenu à oblitérer l'autre, en la cautérisant et en la faisant suppurer.

D’autres veulent qu’on fende le gland depuis l’ouverture qui est à la base jusqu’à son sommet, à une profondeur qui permette d’y placer une canule, et de rapprocher le reste des bords de la plaie pour en obtenir la réunion.

MÉDECINE OPÉBÀTOIttE.

Je doute que de telles opérations puissent procurer un succès durable. Il est plus rationnel, à mon avis, de tenter de compléter la i rigole qui remplace le canal au-dessous du gland, en renversant pardessus les deux côtés de la peau du prépuce, avivés et décollés dans l’étendue convenable, et enfin réunis par suture. J’ai tenté ce procédé et n’ai point réussi; d’autres chirurgiens m’ont dit en avoir fait autant avec aussi peu de succès. Toutefois, M. Ricord m’a fait voir un jeune homme porteur d’un hypospadias, et à qui une opération i faite dans sou enfance avait rétabli le canal au-dessous du gland ; , seulement l’orifice de l’hypospadias avait persisté. Il m’a paru que le canal avait été complété à l'aide de la peau du prépuce, mais avec cette condition exceptionnelle, et dont l’art pourra profiter, que les 1 deux côtés du prépuce n’avaient pas été amenés seulement à adhérer l’un à l’autre, mais avaient contracté des adhérences intimes avec, le gland même.

M. Velpeau propose un autre moyen qui consisterait à aviver les côtés de la rigole qui prolonge le canal eu avant, et à les réunir par suture sur une sonde qu’on laisserait à demeure. La sonde serait, ài mon sens, inutile et même nuisible; mais l'avivement des bords de la rigole, dans le tissu du glaud, me paraît une ressource d’autant plus précieuse, que dans un cas où j’avais essayé la suture des deux; côtés du prépuce, la réunion ayant échoué, une portion des bords' de la rigole, dénudée peut-être parle contact des aiguilles, contractai des adhérences, et forma une espèce de pont que je n’eus qu’à entretenir et fortifier par des cautérisations fréquentes avec le nitrate d’argent pour reformer un canal complet. Il restait à ouvrir uue communication entre ce canal borgne qui occupe le gland et le reste • du canal qui est en arrière; et de fait cela a été obtenu sur le jeune homme que m’a fait voir M. Ricord. Après tout cela, le plus difficile sera peut-être de fermer l'orifice de l’hypospadias ; M. Ricord se proposait de le tenter sur son sujet à l’aide de. la suture en bourse, c’est-à-dire par une suture circulaire qui resserre la circonférence de l’ouverture en la faisant froncer comme l’ouverture d’une bourse. On voit que la question est nouvelle et réclame de nouveaux essais.

2" Dans le second cas, l’urètre est le plus souvent oblitéré en entier, et il n’y a point d’opération praticable. Mais quand I urètre perforé au périnée se continue cependant dans une assez grande étendue sous la verge, on peut imiter la conduite tenue en cas pareil par Marestin,

Procédé do Marestin. — t'n soldat avait uue perforation cougéniale au périnée, le gland étant d’ailleurs imperforé. Le chirurgien, en introduisant un stylet par l'ouverture, s'assura qu’elle allait d’une part à la vessie, et d’autre part que le stylet pénétrait dans

CATHETE1USME.

le canal de l'urctre jusqu'à l’extrémité du gland, qui n’était fermé que par une membrane de l’épaisseur d’une pièce de vingt-quatre sous.

Le malade fut placé comme pour l’opération de la taille. Le chirurgien, à l’aide d'un stylet boutonné porté dans l’urètre, souleva la membrane qui fermait le gland, et fit sur cette saillie une incision pareille à l’ouverture normale de l’urètre. Il plaça une sonde à demenre dans la vessie, rafraîchit les bords de l’ouverture du périuée, et les réunit par la suture entortillée. Au bout de six jours la cicatrice était achevée. En retirant la sonde chargée d’incrustations, on la déchira eu partie; mais elle se reforma de nouveau, ne laissant en ce point qu’un rétrécissement du canal, qui céda avec le temps à l’usage des bougies. Il faut noter que le chirurgien s’était servi d’une sonde métallique en S, ce qui a pu augmenter peut-être la difficulté de la retirer.

3U Cathétérisme.

Anatomie chirurgicale. — J’ai fait voir que l’urètre de l’homme, dans l’état normal et dans le relâchement de la verge, varie entre ü et 16 centimètres de longueur; la moyenne est de 13 centimètres environ, et deux fois seulement je l’ai vu arriver à 16 centimètres. Dans l’érection, il peut acquérir probablement de 20 à 22 centimètres. En relevant la verge en haut sans trop la tirailler, on amène l’urètre à 13 et 19 centimètres; eu tiraillant, à 24 centimètres. Si on dépouille la verge de ses téguments, l’urètre acquiert sans aucun tiraillement 22 centimètres; en relevant la verge, l’urètre et la vessie, à l'aide d’un tiraillement fort léger, on obtient 32 centimètres, et enfin, en isolant complètement l’urètre, on irait aisément beaucoup plus loin.

Il résulte de ce premier fait une conséquence importante : c’est qu une sonde n’a pas besoin de pénétrer à plus de 20 centimètres pour entrer dans la vessie, lorsque la verge est relevée, mais non tiraillée; et que pour les sondes à demeure, quand ou les fait entrer de la longueur de 19 centimètres, il y a 3 centimètres au moins de la sonde qui fait saillie dans la vessie.

Ces mesures ont été prises sur des cadavres de sujets jeunes et adultes; chez les vieillards, l’hypertrophie de la prostate augmente la longueur de l’urètre de 1 à 2 centimètres, et même plus. J’ajouterai aussi que sur le vivant la légère tuméfaction que subit la verge quand on introduit la sonde, et qui n’avait été notée par personne, augmente sensiblement la longueur du canal.

On distingue â l’urètre trois portions, qui sont, de dedans en dehors, la prostatique, la musculeuse , et la spongieuse ou bulbncaverncuse. La portion prostatique varie entre 13 et 22 millimètres,

la portion musculeuse entre H et 18 millimètres. C'est la portion bulbo-caverueuse qui varie le plus, et c’est sur elle seule que portent les effets des diverses positions et des tiraillements de la verge.

Nous distinguons à cette portion deux parties : l’une, ascendante ou sous-pubienne, commence en bas et en arrière, de 7 à 1 1 millimètres au-dessous de la symphyse, et a peine à 3 ou 4 millimètres en arrière; elle remonte plus ou moins haut sur cette symphyse, selon la longueur du ligament suspenseur de la verge, et se termine à l’angle formé par la chute de cet organe. L’autre, descendante ou pcnienne, occupe la verge proprement dite, et varie selon la longueur du membre viril lui-même. Dans l’état de flaccidité de la verge, ces deux parties du canal sont coudées sous un angle d’environ 45 degrés; l'angle s’efface dans l’érectiou. Sur un urètre de 15 centimètres environ, la portion pénicnne avait un peu moins de 7 centimètres, la sous-pénienne aussi un peu moins de (i centimètres, le reste du canal environ 27 millimètres.

Les deux autres portions, a partir de dessous la symphyse, remontent obliquement en arrière, en sorte que l’orifice vésical de l’urètre se trouve à 7 ou 8 millimètres au-dessus du niveau de l’arcade souspubienne, à 27 millimètres en arrière de la symphyse du même nom ; et qu’eu sondant avec la sonde droite un cadavre étendu sur une table, la sonde entrée dans la vessie fait avec le sol et l’axe du corps un angle d’environ 45 degrés.

On voit donc que dans l’état de llaceidité de la verge, il y a d’abord, non pas une courbure, mais un angle fort aigu, puis une véritable courbure formée par la portion sous-pubienue et les deux portions prostatique et musculeuse. En relevant la verge comme dans l’état d’érection, l’angle disparaît; mais la courbure sous-pubienne persiste aussi forte qu’auparavant. L’urètre est donc bien loin d’être droit; mais il peut le devenir.

En effet, ses parois sont molles, dilatables, et il peut acquérir par la dilatation jusqu’à 9 millimètres de diamètre. On conçoit donc qu’un instrument solide abaissant sa paroi inférieure au-dessous de la racine de la verge, et relevant la supérieure au niveau de la symphyse pubienne, diminue et même détruit l’angle et la courbure à la fois; mais pour cela il faut que le ligament suspenseur de la verge, qui la tient attachée à la symphyse et à la ligne blanche, soit dans le relâchement pour permettre à la racine de la verge de s’abaisser ainsi; et quand la verge se trouve attachée plus haut que de coutume, ou ipie la symphyse descend plus bas, la rectification de l'urètre est plus difficile. Elle le devient également quand la prostate a acquis un développement morbide qui fait remonter l'orifice vésical de l'urètre au-dessus du niveau normal.

La longueur et la direction de l’urètre ainsi déterminées, il reste à étudier son intérieur et en même temps sa texture. La portion spon-

CATUÉTÉIUSME. 639

gieuse entourée par le bulbe est le plus dilatable ; niais sa dilatation, empêchée en haut par les corps caverneux qui la logent, s’exerce presque tout entière aux dépens de la paroi inférieure; elle est plus considérable à l'origine du bulbe où abonde la substance spongieuse, dans le point qui répond presque immédiatement au-dessous de la symphyse. Le canal se rétrécit tout à coup à l’entrée de la portion musculeuse; il s'élargit de nouveau dans la portion prostatique; mais là sa paroi inférieure se trouve divisée longitudinalement en deux gouttières latérales par la saillie médiane du vérumontauum ; et à l’entrée de la vessie, on rencontre sur cette mèmè paroi une saillie transversale formée par du tissu de la prostate et par quelques fibres musculaires décorées du nom de sphincter vésical. C’est cette saillie que M. Amussat a nommée valvule pylorique. La paroi supérieure, partout lisse et dense, ne présente aucun obstacle de ce genre.

On voit donc qu’en appuyant le bec de la sonde sur la paroi inférieure, on rencontre deux arrêts pour ainsi dire mécaniques, et apparents même sur le cadavre. Il en est d’autres qui n'existent que sur le vivant, et qui tiennent à la contraction spasmodique des diverses portions de l’urètre.

Tel est l’urètre de l'adulte. Chez l’enfant, les difficultés sont moindres ; la verge est moins relevée, la symphyse pubienne descend moins; la prostate est à peu près plane; le. tissu spongieux est peu développé; et la paroi inférieure est tellement ferme que, jusqu'à l’êge de douze et même quinze ans, on ne sent pas pour ainsi dire d’arrêt dans toute la longueur du canal.

I.’inverse a lieu chez le vieillard : le tissu spongieux plus lâche se laisse déprimer davantage vers le bulbe ; la prostate a le plus souvent augmenté de volume, et sa valvule pylorique est plus prononcée. De ces données il suit que, toutes choses égales d’ailleurs, il est plus aisé de sonder un enfant qu’un adulte, et un adulte qu’un vieillard.

Le cathétérisme se pratique avec dessoudes courbes métalliques, avec des sondes droites, et enfin avec des sondes de gomme élastique. Toutes ces sondes, mais principalement celles qui sont do métal, doivent être préalablement chauffées, ce qui se fait en les frottant avec du linge, et huilées dans toute leur étendue.

I. Sondes cornues mktali.iques. — Nous ne décrirons ni les sondes en elles-mêmes, ni leur degré de courbure, qui importe assez peu pour un canal tout entier composé de parties molles. Disons toutefois que M. Récamier a fait construire des sondes d’une courbure générale et régulière, représentant un arc de cercle de 19 centimètres de rayon ; et que M. Mercier a montré l’avantage de se servir , pour reconnaître certaines affections de la prostate , de sondes

droites brusquement coudées à angle à 2 ou 3 centimètres de leur extrémité.

Il y a deux manières de les introduire.

Procédé ordinaire ou par-dessus le ventre. — Le malade doit être couché sur le bord gauche de son lit, les jambes fléchies et écartées, le bassin au même niveau que le reste du tronc. Un vase peu élevé , tel qu'une cuvette, doit être placé entre les cuisses.

La place du chirurgien est toujours à gauche. Il saisit la verge de la main gauche, découvre l'orifice de l’urètre et le gland même s’il est possible, applique derrière la couronne du gland le pouce d'un côté , l’index et le médius de l’autre, pour ne pas comprimer le canal, et relève la verge dans une direction presque perpendiculaire. La sonde est saisie par son pavillon , le pouce de la main droite en dessus, l’index et le médius en dessous, le bec de la sonde regardant eu bas et en arrière. Le chirurgien l’introduit lentement dans l'urètre, et la conduit ainsi jusqu’à la symphyse pubienne, la main gauche demeurant presque immobile. Lorsqu’on touche la symphyse, on fait glisser le bec de la sonde par-dessous, légèrement , et de manière à accrocher pour ainsi dire l’arcade pubienne dans la concavité de la sonde. Une fois arrivé là , on relève doucement le pavillon , sans chercher à opérer de bascule; le plus souvent même, au lieu de tenir le pavillon, il suffit de le guider avec l’indicateur. Le bec de la sonde s’engage ainsi de lui-même dans la portion musculeuse et dans la portion prostatique; au moment de franchir le col vésical, on lui communique une impulsion un peu plus vive; et, en même temps qu’on le sent entrer dans la vessie, on applique le pouce sur l'orifice extérieur de la sonde , afin de diriger le jet d’uriue à volonté.

Dans toute cette manœuvre , il faut se rappeler la direction de l’urètre , et maintenir le bec de la sonde appliqué contre la paroi supérieure. On va quelquefois heurter la face antérieure de la symphyse : c’est un obstacle aisé à surmonter. Ceci arrive surtout quand l’abdomen proémine beaucoup en avant , ou que la sonde a une courbure exagérée. On peut alors tourner la verge de côté, et ne la redresser que quand on est arrivé au-dessous de la symphyse.

C'est en ce point que se présente l’arrêt le plus sérieux. Si l’on ne suit pas exactement la courbure du canal, on déprime le bulbe ; le bec de la sonde est engagé dans cette dépression comme dans un cul-de-sac sans issue, et pour peu qu’on insiste, ou fait une fausse route. C’est là, en effet, qu’on les rencontre le plus communément. On conseille, pour les éviter, de retirer la sonde de quelques millimètres, de tendre suffisamment la verge pour éviter des plissements de la muqueuse , et avec le bec de l’instrument de longer exactement le boni inférieur de la symphyse et la paroi supérieure de l’urètre.

CATHÉTÉRISME. 6-4 1

Quelquefois à ce premier obstacle se joint la contraction spasmodique de la portion musculeuse. Quand on soupçonne cette circonstance , il pourrait être utile d’enduire le bec de la sonde avec de la pommade de belladone.

Des causes analogues retiennent le bec de la sonde à la valvule pylorique; il faut encore ici suivre la paroi supérieure. On a bien proposé de diriger le bec de la sonde avec la main placée sous le périnée , ou le doigt introduit dans le rectum ; ces manœuvres ont quelquefois réussi , mais c’est toujours alors par pur hasard ; et quand on a perdu la conscience du lieu précis qu’occupe le bec de la sonde , le meilleur parti est de le ramener à la symphyse pubienne comme à un point de ralliement assuré. Toutefois on reconnaît toujours bien à la direction du pavillon quaud le bec incline ou à droite ou à gauche, et cct indice sert à le maintenir sur la ligne médiane.

On est rarement arrêté par des lacunes de l’urètre, bien plus rarement encore par le véru-montanum , etc. ; les obstacles les plus constants sont ceux que j'ai indiqués.

Presque tous les auteurs ont recommandé un mouvement célèbre pour l’introduction delà sonde; ils veulent qu'en même temps qu’elle pénètre dans l’urètre on attire l’urètre sur elle. La moindre réflexion sur cette manœuvre suffit pour en démontrer l’inutilité.

Deuxième procédé. Le tour de maître. — Le malade assis, debout ou couché, le chirurgien se place entre ses jambes ou à sa droite. La sonde est tenue à l’ordinaire , mais le bec regardant en haut et en arriéré , et on 1 introduit dans I urètre , la concavité tournée en bas. On arrive ainsi de prime abord sous la symphyse. Alors on fait exécuter rapidement a la sonde un demi-tour de droite à gauche , qui ramène le pavillon et la concavité en haut ; ce mouvement bien dirigé et accompagné d’une pression très légère, fait arriver la sonde jusque, dans la vessie.

J’ai vu plus d’une fois le tour de maître réussir là où le procédé ordinaire avait échoué. En en recherchant la cause , on trouve d’abord que dans le tour de maître le bec de la sonde arrive juste au point le plus déclive de l’urètre , et en se retournant enfile presque spontanément la portion ascendante; de plus, la verge n’est point tendue sur la sonde; et appliquant cette idée au cathétérisme ordinaire avec les sondes droites ou courbes , il m’a paru en effet que la tension de la verge rendait quelquefois plus difficile l’introduction de la sonde, qui se faisait aisément lorsque la verge était abandonnée a elle-même. La tension de la verge est donc un précepte au moins inutile, dès que la sonde est arrivée sous la symphyse.

II. Sondes droites. Procédé de M. Amassai. — Le malade doit être placé de telle sorte que les muscles abdominaux et le ligament sus-

penseur de la verge lui-même soient mis dans le relâchement. On le fait donc asseoir sur le bord de son lit, le tronc fléchi en avant les cuisses fléchies sur le tronc , et les pieds appuyés sur deux chaises. Le chirurgien assis devant lui saisit la verge à l’ordinaire, et la ramène dans une position presque perpendiculaire à l’axe du corps. Il introduit directement en avant la sonde, qu’il tient entre le pouce et I indicateur de la main droite , tandis qu’avec la gauche il tire la xeigc vers lui. Si 1 on suit exactement la paroi supérieure du canal , on arrive sans obstacle jusqu’à la prostate; pour franchir la valvule pylorique, on retire la sonde de quelques millimètres, et l’on abaisse son pavillon eu lâchant la verge jusqu’à ce que l’instrument soit presque parallèle à l’axe du corps. Par cette manœuvre, le bec de la sonde se trouvant élevé, il suffit du plus léger mouvement imprimé de bas en haut pour le faire entrer dans la vessie.

Il me paraît que l’inclinaison de la sonde jusqu'au parallélisme axec 1 axe du corps est trop forte; à quarante-cinq degrés elle est suffisante, et a de plus l’avantage de se trouver presque absolument dans la direction de l’urètre. Je ne parle pas des cas où la prostate hypertrophiée force à augmenter cette inclinaison outre mesure.

III. Sondes élastiques. — Quand l’urètre est parfaitement perméable et accoutumé au passage des sondes , on peut introduire les sondes de gomme élastique sans mandrin. Dans le cas contraire , il faut les remplir d’un mandrin solide ; ceux qui sont trop flexibles ne valent rien. On donne à la sonde, avant de l’introduire, la courbure qu’on désire ; mais il faut faire attention que le pavillon du mandrin soit bien perpendiculaire à la direction du bec de la sonde, afin de pouvoir toujours le diriger.

Iiey recommande, quand on est arrivé sous la symphyse pubienne, de ne plus agir sur le mandrin , mais de le tenir fixe d’une main , tandis que de l’autre on pousse uniquement sur la sonde.

Du reste, quand la sonde est introduite , ou retire le mandrin en le ramenant vers l’abdomen avec la main droite , taudis qu’avec l’autre on arrête la sonde, ou même on la pousse un peu du côté de la vessie.

Appréciation . — On soude également bien avec la soude courbe et la sonde droite, pourvu qu’on connaisse exactement l’anatomie de l’urètre. M. Amussat préfère la sonde courbe quand on ne peut donner au malade la position nécessaire pour le cathétérisme rectiligne , comme chez les vieillards affaiblis par l’àgc , les adultes épuisés par la maladie, et qui sont obligés de se tenir couchés ; alors, dit-il , la position du chirurgien est gênée , et la tension du ligament suspenseur de la verge ne permettrait pas d’abaisser assez la sonde pour franchir la valvule pylorique. Ces deux motifs ont peu de valeur réelle , et je me suis convaincu , soit sur le vivant , soit sur le ca-

CATHÉTÉRISME. 643

davre , qu’on peut introduire la sonde droite môme dans cette position; mais il est évident qu’on ne pourrait l’abaisser assez pour évacuer aisément l’urine. Le même inconvénient a lieu d’ailleurs avec la sonde courbe; et c’est une sonde élastique qu’il faut alors préférer.

La sonde droite convient mieux pour évacuer l’urine ; la sonde à brusque courbure pour aller à la recherche des calculs urinaires. Quand on se sert pour le premier objet d’une sonde courbe , et que la xessie est paralysée, les yeux de la sonde sont bientôt au-dessus du niveau de l’urine ; et il faut incliner le bec , tantôt à droite et tantôt à gauche, pour parvenir à vider la vessie. Mais, en général, il ne faut rejeter ni l’une ni l’autre sonde : très souvent, où l’une n'a pu passer , l’autre s’introduit à merveille. Le procédé du tour do maître môme a été trop dédaigné dans ces derniers temps.

Un des accidents les plus communs du cathétérisme , ce sont les fausses routes. On a dit qu’elles se faisaient presque constamment au bulbe età la prostate, en avant des obstacles signalés ; etM. Amussat estime que les premières sont aux autres dans la proportion de quatre-vingt-dix-neuf à un. Je dois dire que, d’après mes expériences et mes autopsies, le lieu d’élection des fausses routes est en avant du bulbe , immédiatement sous la symphyse , là où se joignent les portions ascendante et descendante de l’urètre. Quand on est appelé dans ces cas , on commence par débarrasser l’urètre du sang caillé qu’il contient, à l'aide d’une injection d’eau tiède, et l’on en favorise la sortie en comprimant le canal d’arrière en avant avec les doigts. On prend alors une sonde d'argent de gros calibre, et on l’introduit avec lenteur, en longeant la paroi supérieure , et écoutant à chaque pas qu’elle fait si elle ne rencontre pas l’obstacle ou la fausse route. Lorsqu’elle a pénétré dans la vessie , on la retire un peu, et on la laisse à demeure jusqu’au lendemain ; car on ne serait pas sûr de pouvoir la remplacer aussitôt par une sonde dégommé élastique. Le lendemain on fait cette substitution avec plus de succès ; mais une règle essentielle est de laisser le moins d’intervalle possible entre le retrait de la première sonde et l’introduction de l’autre , pour ne pas laisser aux sphincters le temps de se contracter (Amussat).

Il reste à indiquer les moyens de fixer la sonde à demeure. Pour cela on la retire peu à peu jusqu’à ce que l’urine n’y passe plus ; à ce signe on reconnaît que les yeux de la sonde, sont en dehors de' la vessie. On les y fait rentrer , et l’on retranche la portion de la sonde qui dépasse trop l’orifice externe de l’urètre. Les uns fixent alors la sonde à un bandage de corps, mauvais moyen qui la laisse trop ballotter. D’autres nouent une mèche de coton à l’extrémité de la sonde ramènent les deux bouts de la mèche presque derrière la couronne du gland , les unissent là par un nœud simple qui permet de Ips

644 MÉDECINE OPÉIUTOIHE.

passer autour de la verge , et après ce tour les joignent plus solidement par un simple nœud suivi d’un nœud à rosette , qui répond à l’un des côtés de la verge. Une seconde mèche appliquée de la même manière vient se nouer du côté opposé, et la sonde, entre ces quatre liens, ne ressemble pas mal au nerf optique entouré des quatre muscles droits de l’œil.

Ce procédé est simple , mais laisse craindre l’étrauglement du gland dans les fortes érections. On a proposé , pour éviter cet inconvénient, d’attacher les quatre liens de la sonde à un cercle en fil de fer placé à la racine de la verge, et fixé lui-même par d'autres cordons à un suspensoir. Il est infiniment plus simple d’attacher les liens de la sonde à des œillets pratiqués dans un suspensoir ordinaire. Mais alors même il est possible que, dans les érections, ces liens trop tendus gênent le développement de la verge, ou fassent sortir la sonde de la vessie. En leur donnant assez de longueur , ces accidents sont peu à craindre ; toutefois M. Boyer a trouvé moyen de les éviter plus sûrement, en se servant, pour assujettir la sonde, de minces rubans de gomme élastique. On trouvera dans l’article suivant un procédé plus ingénieux encore , imaginé par un malade de Ducamp.

4" Des rétrécissements de l'urètre.

Anatomie. — Les rétrécissements sont de deux ordres très différents : les uns appelés spasmodiques, causés par la contraction spasmodique du canal ; les autres plus nombreux , dits rétrécissements organiques.

De ceux-ci , M. Amussat en admet quatre espèces : 1° les brides , caractérisées par de petites lignes blanchâtres , filiformes , situées transversalement , particulièrement sur la paroi inférieure de 1 urètre , peu ou point saillantes â l’œil , mais qui le deviennent quand on promène l’ongle sur cette paroi d'arrière en avant ; 2 les réh écissements valvulaires, qui ne sont autre chose que des brides occupant toute la circonférence de l’urètre ; 3° les rétrécissements pai gonflement chronique do la muqueuse, avec ou sans induration du tissu sous-muqueux ; ceux-ci alTcctent l’urètre dans une étendue \ariable de quelques millimètres à 3 centimètres et plus ; 4° les rétrécissements calleux, caractérisés par des indurations , des callosités . des nodus, non seulement de la muqueuse , mais des divers tissus sous-jacents. Il faut. y joindre deux variétés beaucoup plus rares : les végétations du canal de l'urètre, et les cicatrices qui sont tanto transversales comme les brides, et tantôt longitudinales.

Les rétrécissements organiques existent si rarement au delà < u bulbe, que M. Amussat professe qu’on n’y en rencontre jamais. > alTcctent donc spécialement la portion spongieuse, et peinent avoir lieu sur tous ses points ; mais leur siège le plus fréquent , i apu»

les recherches de Shaw, est en avant du ligament du bulbe , sous la symphyse, là môme où j’ai trouvé le plus habituellement les fausses routes ; tandis que les rétrécissements spasmodiques paraissent affecter plus spécialement le point d’union de la portion spongieuse et do la portion musculeuse.

Quel que soit, d’ailleurs, le siège du rétrécissement organique, la portion de l’urètre qui est en avant est presque toujours à l’état normal ; celle qui est en arrière est plus ou moins élargie, suivant le degré auquel est arrivé l’obstacle et les efforts plus ou moins violents que le malade est obligé de faire pour uriner. Quelque rétréci d’ailleurs que soit l’urètre, il n’est jamais complètement oblitéré, et l’obturation apparente dépend toujours ou d’un gonflement inflammatoire , ou de la présence du mucus épaissi , qui , sécrété dans le rétrécissement , y fait en réalité l’effet d’un bouchon mécanique.

Les procédés opératoires réclamés par les rétrécissements ont pour objet leur exploration ou leur destruction ; quant aux accidents qu’ils provoquent quelquefois, tels que la rétention d’urine et les fistules urinaires, nous en traiterons en autant d’articles particuliers.

1° Procédés d'expi.oration. Procédé de Ducamp. — Il convient d'abord de reconnaître à quelle distance du méat urinaire est le rétrécissement. Pour cela on introduit dans le canal une bougie creuse de gomme élastique, n” 6, sur laquelle sont tracées les divisions du pied 'aujourd’hui du mètre) ; quand elle est arrêtée par le rétrécissement, il suffit d’un coup d’œil pour reconnaître de combien il est éloigné du méat urinaire, et l’on en prend note.

Cette donnée acquise , il faut rechercher la situation de l’ouverture du rétrécissement ; on se sert à cet effet de la sonde exploratrice de Ducamp. C’est une sonde de gomme élastique des n“s 8 , 9 ou 10, ouverte des deux bouts, et sur laquelle sont aussi tracées les divisions du mètre. L’ouverture antérieure de cette sonde doit être de moitié moins grande que l’autre. On prend un morceau de soie plate à tapisserie, on y fait plusieurs nœuds que l’on trempe dans de la cire fondue, et l’on arrondit cette cire en bourrelet. On passe, au moyen d’un cordonnet , cette soie dans la sonde , en la faisant entrer par l’ouverture la plus large ; arrivé à l’autre ouverture , le bourrelet formé par les nœuds chargés de cire est retenu, tandis que la soie passe et forme à l’extrémité de la sonde un pinceau de duvet très fin et très fort. On trempe ce pinceau dans un mélange fait avec parties égales de cire jaune, de diachylon, de poix de cordonnier et de résine; on en met une quantité suffisante pour égaler le diamètre de la sonde, et quand cette cire à mouler est refroidie, on la malaxe entre les doigts, puis on la roule sur un corps poli. On coupe cette espèce de bougie ajoutée à la sonde à 4 ou 3 millimètres au plus de l’extrémité de celle-ci , cl on l’arrondit comme un bout de sonde.

Ou porte cette soude ainsi préparée dans l’urètre; arrivé sur le* rétrécissement, on laisse l’instrument en place pendant quelques instants, afin que la cire ait le temps de se réchauffer et de se ramollir ; après quoi on pousse la sonde en avant. La cire se trouvant alors pressée entre la sonde et le rétrécissement , remplit toutes les anfractuosités de ce dernier, pénètre dans son ouverture, et se moule1 en un mot sur les formes qu’il présente. On retire la sonde avec précaution , on trouve à son extrémité la forme du rétrécissement ; et selon que la tige de cire est au centre ou sur un des côtés, on sait où est l’ouverture, et sur quel côté il faut agir pour détruire le rétrécissement. S’il fallait prendre une empreinte à 4b centimètres de profondeur et au delà, o’^ imprimerait à la sonde une courbure convenable au moyen d’un mandrin de plomb , ou. mieux encore on se servirait de sondes élastiques courbes,

Reste enfin à connaître la longueur du rétrécissement. On a des^ bougies de gomme élastique fines et cylindriques qu’on recouvre de cire à mouler de la manière suivante. On prend quelques brins de soie plate, et on les trempe dans cette cire fondue; on tourne celle1 soie fortement chargée de cire autour de la bougie ; puis on roule cette dernière entre deux corps polis. On introduit cette bougie dans • le canal jusqu’au delà du rétrécissement, et quand on la retire elle porte une rainure dont l’étendue indique celle du rétrécissement.

Mais cette bougie ne pénètre pas toujours aisément dans le rétrécissement, surtout quand l’orifice de celui-ci est situé de côté ; il faut alors recourir au conducteur . C’est une sonde de gomme élastique , n° 8 ou 9 , de 22 centimètres de longueur, percée aux deux bouts , et portant aussi les divisions du mètre. Si l’orifice du rétrécissement est au centre, en introduisant la bougie dans le conducteur, elle sera ; dirigée naturellement dans cet orifice ; mais si l’orifice est de côté , il faut se servir d’un conducteur qui porte latéralement, près de son extrémité antérieure, une éminence plus ou moius forte. Par cette simple disposition, si l’ouverture de l’obstacle est en bas, on place l'éniinencc du conducteur en haut, et vice vend, de manière que l’orifice de la sonde et conséquemment la bougie soient toujours en rapport avec l'orifice du rétrécissement.

Enfin , sentant toute l’importance d'explorer le rétrécissement d’arrière eu avant, Ducamp avait dans ce but imaginé un instrument spécial : c’est une canule de gomme élastique n“ 1, terminée antérieurement par un petit cylindre d'or de 12 millimètres de longueur; à l’extrémité de ce cylindre sont accolées deux pièces mobiles de 3 millimètres d’étendue, qu’on écarte du cylindre, eu poussant un mandrin qui le remplit, de manière à former à l'extrémité de l’instrument un renflement de. t millimètres de diamètre. Le cylindre fermé est porté au delà du rétrécissement ; on écarte alors les deux pièces mobiles, et, en le retirant d'arrière en avant, on est sûrement arrêté par le rétrécissement.

M. Amussat se sert d’une sonde exploratrice d’argent, longue de 22 à 24 centimètres , offrant sur sa longueur les divisions du mètre, et dont la cavité n’est poiut pratiquée au centre, mais sur un des côtés. Elle est remplie par un mandrin terminé lui-même par une, petite lentille qui s’adapte exactement à l'extrémité de la canule. Ce mandrin ue peut ni avancer ni reculer : il n’exécute que des mouvements de rotation. On conçoit qu’eu lui imprimant un mouvement de rotation d’uu demi-cercle, on déplace la lentille terminale, et que celle-ci , tournant sur un axe qui n’est point dans sou centre, ne sc trouve plus eu rapport avec la canule, et forme une saillie latérale.

On introduit cet instrument fermé jusque dans la région prostatique. Le chirurgien fait alors saillir la lentille du côté de la paroi du canal qu il veut explorer; puis il retire l’instrument lentement de telle sorte que s’il existe la plus légère bride , elle sc trouve accrochée d arrière en avant par la lentille. De nombreuses expériences sur le cadavre ont démontré que l’instrument n'est point arrêté quand le canal est sain.

Cette sonde convient pour découvrir les rétrécissements commençants, et aussi pour les rétrécissements multiples qu’on ne peut bien apprécier qu en les explorant d’arrière en avant. Cependant elle e<d peu usitée, et on lui préfère généralement des bougies terminées par un renflement sphérique , que l’on fait pénétrer d’abord jusqu’à la prostate ou a la vessie , cl qui sont arrêtées au retour à chaque rétrécissement. Mais au total, si l’on tient a avoir des renseignements bien précis sur les.ege et le calibre d’un rétrécissement, les procédés de Ducamp nous paraissent encore plus sûrs. Sans doute il est nos-

làirc’mn eng,“gBant. sa s1on,ie «Ploratrice jusqu’à la portion musculaire d un urètre sam, de rapporter une empreinte duc au rétrécissement naturel de cette portion, ou à un rétrécissement spasmodique •

du cwa^ dT suffi? ' ''""T d’errCUI' nVxistc f|,lc P°ur ee»e portion du canal , et .1 suffit pour la rectifier de s’assurer, par les autres

moyens que Ducamp recommande , de la longueur du rétrécissc-

On oppose aux rétrécissements cinq méthodes différentes : la dila- SKir di,ataliü" •« cautérisation , les scarûl

de rondca^u'^ 8CprûliqUCi ‘’aidc de

. . r h0UfJies- — Elles sc fabriquent de diverses matières mais plus généralement elles sont de cire ou de gomme élastique d’enfin M. Gu, Non en a construit avec des brins de baleine qu'on peut réd ire ou moinilrc volume possible, tout en leur conservant la souplesse et la sohdite necessaire pour franchir les rétrécissements les plus étroits .es trois espèces de bougies n’agissent que d’une manière eu quelque

ti48 MÉDECINE OPÉRATOIRE.

sorte passive, attendu que leur calibre demeure toujours le même. Ou aessayé d’en fabriquer qui fussent susceptibles de se dilater dans le canal : telles sont les cordes à boyaux, mais surtout les bougies de gélatine , fabriquées par M. Charrière, sous la direction de Félix d'Arcet , et dont la matière première est l’ivoire , qu’on dépouille des sels calcaires par un acide, quand on lui a donné la forme convenable.

Ou introduit la bougie , préalablement huilée , lentement et avec la plus grande douceur , surtout quand on approche du rétrécissement. Si elle s’engage dans le rétrécissement , ou en enfonce une étendue assez longue pour aller jusqu à 1 orifice vésical de 1 urètie , mais pas au delà. Si au contraire ou sent que la soude bute contre le rétrécissement et refuse d avancer , il faut la retirer de quelques millimètres, et chercher à l’engager eu lui communiquant des mouvements de vrille , et en agissant toujours avec la plus grande douceur L’emploi de la force n’aboutirait qu’à faire reployer la bougie sur elle-même , ou, si elle était très solide , à percer les parois du canal.

L’introduction de la première bougie, surtout dans un rétrécissement fort étroit , est souvent d’une excessive difficulté. Quelquefois on réussit en lui donnant une légère courbure à quelques millimètres de son extrémité. M. Leroy d’Etiolles se sert de bougies filiformes dont il enroule l’extrémité autour d’une sonde ordinaire , pour lui imprimer une courbe en spirale. M. Mercier porte d abord une grosse bougie jusqu’au rétrécissement pour en élargir 1 entree ; puis une plus petite pour profiter de ce commencement de dilatation. Béniqué usait de bougies très fines, qu’il enfonçait 1 une après auti e jusqu’au rétrécissement , remplissant ainsi la partie antérieure de l’urètre jusqu’à ce que l’une de ces bougies enfilât le rétrécissement que les autres avaient manqué. M. Aiuussat dit s être bien Home des injections forcées répétées durant plusieurs jours. Enfin le conducteur de Ducamp peut devenir ici de la plus grande utilité. d I e rétrécissement une fois franchi, les uns laissent les bougies a demeure plus ou moins longtemps ; les autres veulent qu on les retire presque aussitôt pour les remplacer par d autres un peu plus volumineuses , qu’on ne laisse également

l’urètre Déjà, chez certains sujets irritables, M. Civiale avait re commandé pour modérer la réaction générale, de u introduire les bougies que tous les deux jours, en abrégeant la durée de leur séjour dans le canal, ou même eu les retirant sur-le-tbainp.

Procédé de Béniqué. — H a espacé le calibre des bougies par dixième H mènic en recourant à des bougies métalliques, par douzième de mi imSrc en sorte .pic l’intervalle de O à 10 millimétrés pour le plus grosses bougies comprend 00 ou même 120 numéros igalemen

RÉTRÉCISSEMENTS DE L’URÈTRE. fitl)

espaces. Lorsqu’un numéro a franchi le rétrécissement, on le relire, et on en introduit un autre du calibre immédiatement supérieur; et l’on en passe ainsi plusieurs dans la même séance. Il va sans dire que si le rétrécissement se laisse pénétrer facilement, on peut sauter deux ou trois numéros de la fdière. Mais , au total , chaque séance est ainsi réduite à quelques minutes ; et le malade reste libre jusqu'au lendemain.

Cette méthode est applicable surtout aux rétrécissements peu avancés , et qui n’ont encore subi aucun traitement ; je m’en suis servi nombre de fois avec succès, sans même. avoir besoin de recourir aux divisions multipliées de Béniqué, et en usant tout simplement des bougies ordinaires. Mais si le rétrécissement est rebelle , soit à cause de sou ancienneté, soit à cause d’opérations tentées antérieurement, alors on est bien forcé de laisser les bougies à demeure ; et ainsi qu’il a été dit, plusieurs chirurgiens suivent eneore pour tous les cas l’ancienne pratique, et ne les renouvellent que toutes les vingtquatre heures.

Il est alors nécessaire de fixer la bougie pour éviter qu’elle sorte de l’urètre. On peut recourir aux procédés indiqués pour les sondes il demeure ; mais il en est un plus ingénieux inventé par un des malades de Ducamp. L’appareil se compose d’une bande de caoutchouc réunie par ses deux bouts en forme d’anneau, et d’un condom. La bougie étant placée, on la laisse dépasser le méat urinaire de 4 à 5 centimètres pour les besoins de l’érection , et ou la replie eu ce point dans 2 centimètres d’étendue , de manière à ce qu’elle forme un angle droit au-devant du méat urinaire. On coifle ensuite la bougie ainsi repliée et la verge avec le condom , et l'on passe pardessus le tout l’anneau de caoutchouc.

La bougie introduite pour la première fois dans un rétrécissement très serré, y est étreinte de telle sorte qu’elle résiste aux efforts légers qu’on fait pour la retirer. Mais le lendemain, en général, la dilatation s’est effectuée, et elle joue aisément dans le canal. On la remplace par une autre un peu plus grosse, et ainsi de suite. Il faut se rappeler surtout cette règle importante, de mettre le moins d’intervalle possible entre le retrait de l’une et l’introduction de l’autre pour ne pas laisser au spasme le temps de se déclarer.

L’emploi des bougies en gélatine demande une précaution de plus. Si on les emploie sèches, elles sont dures, pointues, inégales et risquent de trouer l’urètre; en sorte qu’on avait d’abord conseillé de les faire ramollir à moitié par l’humidité, ce qui leur enlevait la plus grande partie de leur dilatabilité. J’ai concilié toutes les exigences de la pratique par un moyen fort simple, qui consiste h faire tremper dans l’eau et ramollir seulement le bout de la bougie ; elle pénètre alors très facilement, le reste suit sans obstacle ; et fou

fipO MÉDECINE OPÉRATOIRE.

place ainsi dans le rétrécissement môme une bougie sèche qui eu s’imbibant, acquerra une très notable dilatation.

2° Les sondes. — Quand on est parvenu à introduire des bougies d’un certain calibre, on les remplace par des sondes ; quelquefois , surtout quand il y a des fausses routes, c’est avec les soudes que lé traitement doit commencer.

Ou introduit les sondes comme dans le catéthérisme ordinaire, sauf la lenteur et la prudence qu’exige la présence du rétrécissement. Pour les renouveler plus facilement, M. Amussat a imaginé sa sonde conductrice, sonde d’argent ordinaire, droite ou courbe: seulement le pavillon peut se dévisser, et le mandrin, au contraire, se visse à l’entrée de la sonde, de manière à en doubler la longueur à l'extérieur. Sur ce mandrin et sur la sonde qui y fait suite, on peut glisser des sondes de plus fort calibre ouvertes par les deux bouts. Celles-ci placées, on retire la sonde conductrice; et, pour changer les sondes de gomme élastique, il suffit de la réintroduire dans l’intérieur de celle qui occupe l’urètre, de retirer celle-ci, et d'en glisser une autre, comme il a été dit.

Lorsque le rétrécissement fait obstacle à l’introduction de la sonde, Dupuytren avait recours au procédé suivant. Il engageait une sonde métallique jusque près du rétrécissement ; et, sans chercher à le forcer, il la laissait à demeure en la fixant par un des moyens indiqués, de façon à exercer une compression sur le rétrécissement avec le bec de la sonde. Sous cette compression, le rétrécissement s’entr’ouvre, et il n’est pas rare qu'on parvienne ainsi à le dilater assez pour le passage de la sonde.

M. Amussat arrive au même but avec les injections forcées, dont il sera question tout à l’heure.

On emploie de la même manière les bougies à ventre. D’autres moyens ont aussi été proposés: 1 e dilatateur à air d’Arnott, modifié par Ducamp, qui le remplit avec de l’air et de l’eau ; la chemise de Costallat, dont nous avons dit un mot à l’article des rétrécissements du rectum; les dilatateurs métalliques de M. Desrucllcs, etc. Ledran a employé avec succès un séton parcourant tout L’urètre, et qu'il avait fait sortir par une boutonnière. Mais aucun de ces moyens n'offre autant de simplicité et d'efficacité que les bougies à ventre, ou même que les simples sondes de gomme élastique; il suffit donc de les mentionner.

11. Dilatation forcée. — Erigée en méthode générale parMayor, elle est fondée sur ce principe, qu’on risque moins de faire fausse route avec de grosses sondes qu’avec de petites. Mayor avait donc fait faire une série «le sondes en étain, dont la plus petite a 5 milli-

mètres de diamètre, la plus forte 10 millimètres; et le traitement n'est complet, en général, .que quand le plus gros numéro a traversé le canal. Ces sondes s’introduisent comme toutes les autres: seulement Major cherchait à franchir l’obstacle tout d’un coup; et certainement il a obtenu des succès éclatants qui suffiront pour conserver sa méthode dans la pratique. Mais des revers assez nombreux, des déchirures de l'urètre, suivies des accideuts les plus graves, ont fait voir qu’elle ne s’applique qu’à certains cas où le rétrécissement est. facile à vaincre, et qu’il y aurait danger à l’employer exclusivement.

Nous noterons dans les sondes de Mayor cet avantage, qu’elles n’ont qu’uu œil creusé sur la concavité de la sonde; eu effet, les sondes à deux yeux frottent rudement le canal, et les malades eu font bien la différence. M. Cazenave, se fondant sur ce fait, a même cherché à ressusciter la sonde de Franco, ouverte à son extrémité, et bouchée durant l’introduction par le renflement qui termine le mandrin.

Procédé de M. Perrève. — Jusque là la dilatation forcée s’opérait d’avant en arrière, conséquemment un peu à l’aveugle; et en poussant la sonde un peu fort on risquait de faire une fausse route en trouant l’urètre à côté du rétrécissement. Dès le xvic siècle, Marianus Sanctus avait imaginé, sous le nom de lerlinum, un cathéter bifide qui, introduit dans le rétrécissement, écartait ses branches et le dilatait de dedans en dehors; c’est d’après la même idée que M. Perrève a inventé son dilatateur mécanique.

C’est une tige métallique, simple à sou extrémité vésicale, fendue dans le reste de sa longueur, et munie en outre à son centre d’un mandrin fixé au bout vésical de sa lige. Il faut en avoir de divers calibres ; on commence par les introduire comme une sonde, en essayant de franchir le rétrécissement avec douceur, et en se servant a cet cflet de tiges aussi étroites que possible. Le rétrécissement franchi, on fait couler sur le mandrin une canule plus ou moins volumineuse, qui écarte de vive force les deux moitiés de la tige, et par suite le rétrécissement où elle c l engagée. L’clïel immédiat est ordinairement de déchirer, de faire éclater en quelque sorte le rétrécissement, qui permet presque aussitôt l’introduction de bougies assez volumineuses.

Dès la première séance, M. Perrève porte toujours la dilatation à 2 lignes et demie ou 3 lignes de diamètre; puis, selon les accidents, il met un, deux, et plus généralement trois ou quatre jours entre chaque séance. Il repasse alors des dilatateurs plus volumineux, jusqu à ce que I urètre ait été dilaté à 3 lignes 3/ t et même 4 ,l#nes diamètre; après quoi on y passe pendant dix à quinze

632 MÉDECINE OPERATOIRE.

jours île grosses bougies d’étain, afin, dit l’auteur, de bien calibrer l’urèlre ; en d’autres termes pour maintenir la dilatation obtenue.

III. Cautérisation. Procédé de Ducamp. — Le porte-caustique de Ducamp se compose d’une canule de gomme élastique, n° 7 ou 8, de 22 centimètres de longueur, portant à l’extérieur les divisions du pied (aujourd’hui les divisions métriques), et terminée par une douille de platine de même diamètre et de 13 millimètres de longueur. Par cette douille peut sortir ou rentrer à volonté un cylindre de platine de 11 millimètres de longueur et de 2 millimètres de diamètre, supporté par une bougie de gomme élastique qui sert de mandrin à l’instrument. Ce cylindre est creusé d'une rainure profonde, de 4 millimètres d’étendue, et d’un demi-millimètre à peu près de largeur. C’est dans cette rainure qu’on dispose le nitrate d’argent de la manière suivante.

On concasse le nitrate d’argent en très petits morceaux; on en remplit la rainure, et l’on dirige au-dessous d'elle la flamme d’une bougie au moyen d’un chalumeau ; la matière entre bientôt en fusion et remplit exactement la rainure. 11 ne faut pas trop pousser la chaleur, caron ferait boursoufler la matière; et c’est un point fort délicat que de graduer la chaleur d’une manière convenable. Si, après la fusion, quelques points du caustique dépassent trop les autres, on les enlève avec la pierre-ponce ou de toute autre manière.

L’instrument ainsi armé, puis huile et fermé, on l'introduit dans le canal jusqu’au rétrécissement, dont on a pris d’ailleurs la mesure exacte. Lorsqu’il rencontre une résistance, on l’arrête; et en poussant le mandrin on fait sortir le cylindre de platine, qui pénètre alors dans l’obstacle. Une marque qui se trouve sur la canule indique toujours de quel côté est la rainure chargée de caustique. Si donc l’ouverture du rétrécissement est en haut, on imprime à l’instrument un mouvement de rotation tel que la rainure regarde en bas et cautérise de ce côté ; si l’ouverture est en bas, on opère un mouvement contraire; enfin quand elle est au centre, par un mouvement de rotation complet, ou promène le caustique sur toute sa circonférence. Au bout d’une minute, on rentre le cylindre dans la canule, et on retire l’instrument.

La rainure du porte-caustique reçoit à peu près 2 à 3 centigrammes de nitrate d’argent; en laissant l’instrument en place une minute, il ne s’en dissout guère que le tiers; et, en général, un demi-centigramme suffit pour chaque application.

Après la première application, on reste trois jours sans rien tenter de nouveau; passé ce temps, on prend une nouvelle empreinte pour juger des points qui font le plus saillie. On passe ensuite une bougie

proportionnée à la largeur de l’obstacle. Si elle pénètre jusque dans la vessie, on a la certitude qu’il n’y a qu’un rétrécissement. On fait alors une seconde application; et trois jours après on prend une troisième empreinte. S’il reste très peu de parties saillantes, et qu’une bougie n° 6 passe facilement à travers l’obstacle, on continue le traitement par la dilatation. Quand ces deux conditions manquent, on fait une troisième application.

S'il existe un second rétrécissement, on l’attaque de la même manière dès que les instruments peuvent passer; et de même pour un troisième, s’il y a lieu. Quand l’obstacle se trouvait au delà de 16 centimètres (la verge étant tendue et relevée), Ducamp se servait d’un porte-caustique à canule légèrement courbe, dans lequel le mandriD pouvait tourner sans qu’il fût besoin de mouvoir la canule elle-même.

M. Lallemand a modifié ces deux porte-caustiques: le principal changement consiste à employer une canule métallique en platine ; et pour la canule courbe ou est obligé d’avoir deux cylindres, l’un portant la rainure sur sa convexité, l’autre sur sa concavité. Mais ces instruments ont, comme ceux de Ducamp, l’inconvénient de cautériser d’avant en arrière, et d’agir toujours un peu à l’aveugle : avec les suhants on peut cautériser avec plus de sûreté, soit d’avant en arrière, soit d’arrière eu avant.

Procédé de M. Heurleloup. — Il commence par introduire dans l’obstacle une bougie creuse avec un fil métallique dans son intérieur. La bougie retirée, le fil métallique reste eu place. C’est ce fil qui doit servir de conducteur au porte-caustique; et pour cela M. Heurtcloup a fait fabriquer sur le cylindre de platine, sur la douille qui le supporte, et enfin le long de la tige du porte-caustique, un petit tuyau central par lequel il fait passer le fil conducteur.

Ptocédéde M. Amussal. — Tl a aussi deux porte-caustiques: un droit et un courbe. Le droit se compose : 1° d’une canule eu argent qui diffère peu des canules précédentes, excepté que son extrémité antérieure a plus d’épaisseur sur une moitié de sa circonférence que partout ailleurs; 2° d’un mandrin en argent creusé aussi d’une rainure pour recevoir le caustique; mais cette rainure ne s’étend que jusqu’à i millimètre de l’extrémité du mandrin : celui-ci s’implante sur un des côtés de la circonférence d’une lentille mousse, dont la partie saillante correspond au caustique et s'adapte au côté le plus épais de la canule, de manière, à lui former un bec mousse quand I instrument est fermé.

On prévoit comment doit agir l’instrument calqué sur la sonde exploratrice. On l’introduit fermé jusqu’au delà du rétrécissement ;

alors, par un mouvement de rotation du mandrin, ou fait saillir la lentille avec laquelle ou accroche l’obstacle d’arrière en avant; puis l’opérateur retire à soi la canule, et met ainsi à découvert le caustique, qui se trouve nécessairement en contact avec l’obstacle et l’attaque d’une manière très sûre. La cautérisation terminée, on ne ferme pas complètement l’instrument, de crainte de pincer la muqueuse urétrale; mais on lui imprime des mouvements de rotation pour le retirer du canal.

Le porte-caustique courbe est construit sur le même plan: seulement il faut deux mandrins comme à celui de AL Lallemand; et la saillie de la lentille ne s’obtient plus par rotation, mais en la poussant d'un millimètre en avant.

IY. Scarifications. — Cette méthode a donné lieu à l’invention d’un grand nombre d’instruments. Dorner, dit-on, se servait d’une sorte de lancette conduite à travers une sonde; AL Despinay a proposé un bistouri droit, très étroit et boutonné ; M. Ashmead a imaginé un bistouri caché comme celui de frère Côme, dont la gaiue se prolonge en pointe mousse ou boutonnée pour franchir l’obstacle, et dont la lame n’est tranchante que dans l’étendue de 15 à 18 millimètres près de son extrémité.

M. Amussat a déjà produit trois scarificateurs. Le premier, dit urétrotome, consistait en un cylindre d’acier conique, long de 14 à 15 millimètres, et armé de huit crêtes tranchantes longitudinales d’un demi-millimètre chacune. On passait d’abord un mandrin à travers l’obstacle, et sur ce mandrin on dirigeait l’urétrotome, qui coupait ainsi d’avant en arrière.

Le second, appelé coupe-bridcs, ressemblait parfaitement à la sonde exploratrice du même auteur, si ce n’est que l’extrémité de la canule répondant à la lentille était tranchante circulaircment. La lentille introduite derrière l’obstacle, on poussait la canule en avant, et les brides comprises entre le tranchaut circulaire et Ig lentille se trouvaient nécessairement divisées.

Le troisième est plus compliqué. Il se compose d’une cauulc qui présente à son extrémité antérieure, d’un côté une fente longue de Il millimètres, de l’autre une entaille d’un demi-millimètre de profondeur. Le mandrin porte lui-même à son extrémité, d’un côté une demi-lentille qui occupe l’entaille indiquée, dcl’autreuuc petite lame tranchante demi-circulaire, longitudinale, reçue dans la fente de la canule. On introduit l’instrument fermé le plus avant possible dans l’urètre ; on pousse de 3 à 4 millimètres le mandrin pour faire saillir la demi-lentille et accrocher l’obstacle d’arrière en avant; quand on s’est ainsi assuré de la présence d’une bride, on fait faire un demi-tour à l'instrument pour présenter la lame tranchante déco •ôté, et On la fait agir en pressant sur l'obstacle à diviser. L’incision

RÉTRÉCISSEMENTS DE l’oRÈTRE. 63S

faite, on rentre la lame dans la canule, et ou retire l’instrument sans aucun péril pour les parties saines de l’urètre.

M. Guillona construit, à son tour, un scarificateur avec lequel il divise le rétrécissement plus profondément, sans aller cependant jusqu’aux limites des parois urétrales.

Enfin, M. Desruelles a remis en honneur une sorte de râpe circulaire, déjà indiquée par À. Paré, avec laquelle il frotte, il écorche, il détruit le rétrécissement. Mais son exemple a trouvé peu d'imitateurs.

V. Incision. — On ne connaissait jusque dans ces derniers temps que l’incision extérieure ou boutonnière, quand M. Reybard est venu proposer de fendre le rétrécissement de dedans en dehors, en divisant en même temps toutes les parois urétrales correspondantes, et n’arrètant son incision que sous la peau. De là deux procédés, ou plutôt deux méthodes très différentes.

Première méthode ; incision extérieure ou boutonnière. — Peu usitée en France depuis l’arrêt porté contre elle par Dcsault, elle a toutefois été renouvelée à notre époque en Allemagne, en Angleterre et en Amérique.

Une sonde ou un cathéter cannelé est porté jusqu’au-devant de l’obstacle et fixé par un aide. Le chirurgien fait une incision d’un pouce et demi sur la ligne médiane de la paroi inférieure de l’urètre, tombe sur l’instrument conducteur qu’il retire un peu ; cherche ensuite la continuation du canal au fond de la plaie, pendant que le malade fait elïort pour uriner, et tâche d’y glisser une sonde cannelée ou un stylet, qui doit servir de conducteur pour prolonger l’incision au delà du rétrécissement; après quoi l’on place une sonde a demeure dans l’urètre, et sur cette sonde on réunit les deux bords de l’incision.

Méthode de M . Reybarcl; incision intérieure. — M. Reybard se sert d'un urétrotome caché consistant d’abord dans une. sonde d’argent de calibre variable, terminée par une extrémité amincie qui lui permet plus facilement de s’engager dans le rétrécissement. Une rainure latérale, pratiquée sur cette sonde, permet d’en faire sortir une espèce de lame de canif, de. 2 à 3 centimètres de longueur, qui doit s incliner presque, à angle droit sur la sonde. Le rétrécissement franchi, on fait sortir la lame, dont la pointe entame profondément les parois urétrales, et on retire l’instrument tout armé, jusqu’en deçà des limites du rétrécissement; après quoi on fait rentrer la lame, pour achever l’extraction de la sonde sans blesser les parties saines de l’urètre. Immédiatement le canal admet les sondes de plus gros calibre; et il faut y en faire passer de temps en temps, jusqu’à

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ce que l’incision se soit recouverte d’une cicatrice muqueuse qui 11e permet plus, suivant l’auteur, de rétrécissement ultérieur.

Appréciation. — Il faut d’abord établir ceci en fait, c’est que la dilatation progressive est le complément indispensable de toutes les méthodes. Or, comme elle est aussi efficace par elle-même dans le plus grand nombre de cas, il est donc essentiel d’y recourir de prime abord, comme à la méthode générale. J'ai dit quel procédé il convenait de suivre, selon les indications.

La cautérisation agit surtout en modifiant les tissus indurés ou ramollis; et il ne faut pas absolument la rejeter. Mais elle a un grave inconvénient quand on l’emploie sans règle ni mesure, comme lorsqu’on veut détruire par le caustique les tissus mêmes du rétrécissement. Il eu résulte un tissu inodulaire qui ramène promptement un rétrécissement beaucoup plus opiniâtre que le premier ; aussi ue doit-elle être employée qu’à la dernière extrémité.

Dans les rétrécissements qui n’ont cédé ni à la dilatation ordinaire, ni à la cautérisation, on peut tenter les scarifications ; et l’instrument de M. Guillon parait jusqu’ici mériter la préférence. Je dois dire cependant que je n’ai pas encore trouvé l’occasion d’y recourir.

Restent les rétrécissements absolument rebelles; tels, par exemple, que ceux qui résultent de cicatrices profondes de l’urètre. Alors ni la dilatation ni les scarifications ue suffisent; la cautérisation aggraverait le mal. La dilatation forcée de M. Perrève me parait tropdangereuse; déjà elle a amené chez un sujet une mort presque foudroyante. L’incision deM. Reybard, malgré l’aspect effrayant de son urétrotome et l’hémorrhagie qui peut être la suite de son emploi, me paraît offrir une ressource plus précieuse. Quant à la boutonnière, récemment encore préconisée par M. Syme, non pour ces rétrécissements cicatriciels, mais pour les rétrécissements compliqués d’irritabilité excessive de l’urètre, de douleurs dans la miction, on enfin qui reviennent sur eux-mêmes après avoir été dilatés, c'est: un moyen extrême, qu’il faut réserver uniquement pour les cas extrêmes; et, au total, la dilatation progressive suffit dans l’immense majorité des cas.

De quelque méthode qu’on aiC fait usage, il serait peu prudent de promettre une guérison sans récidives. Mais pour les prévenir, il suffit que les malades se passent de temps à autre une sonde de gros • calibre dans le canal.

5° Mention d'urine.

La rétention d'urine reconnaît généralement pour cause ou une affection de la prostate, ou une inflammation de l'urètre, ou enfin un rétrécissement. Dans les deux premiers cas le cathétérisme ménagé

ATTENTION d'üHINK. 657

suffit le plus souvent; c'est principalement pour le dernier, et quand le cathétérisme est impossible, qu’on a recours à des procédés spéciaux. Ces procédés sont : les injections forcées, le cathétérisme forcé, la boutonnière, et la ponction de la vessie, qui sera décrite à part.

I. Injections forcées. Procédé de M. Amussal. — Ce procédé est fondé sur ce fait, que le canal de l’urètre n’est jamais entièrement oblitéré, et que la rétention complète provient presque constamment d'un bouchon de mucosités qui obture le rétrécissement, et qui, ayant sa partie la plus large en arrière, peut difficilement être chassé par l’urine en avant, tandis que rien n’est plus facile que de le repousser d'avant en arrière.

Le malade assis sur le bord de son lit, les jambes appuyées sur deux chaises, le chirurgien placé devant lui introduit dans l’urètre , jusqu au rétrécissement, une sonde de gomme élastique bien flexible, d un petit diamètre, et ouverte comme une canule à ses deux extrémités. Il adapte à cette sonde une seringue de gomme élastique préalablement remplie d’eau tiède et soigneusement vidée d'air; le siphon de cette seringue doit présenter une ouverture presque capillaire. Tout ainsi disposé, il serre fortement l’urètre sur la sonde avec I indicateur et le médius de la main gauche, taudis qu avec la main droite il comprime brusquement la seringue pour en chasser le liquide qu’elle contient. Quelquefois la force d’une main ne suffit pas; il faut alors placer la seringue entre ses deux genoux pour la comprimer plus fortement et par saccades. Le liquide lancé par un jet rapide contre le rétrécissement repousse le bouchon de mucosités en arrière; et presque aussitôt le malade, à l’aide d’un effort, peut évacuer quelques gouttes, ou même un petit jet d’urine.

. pr,emi., ,e ir,jection ne suffit pas, ce qui arrive surtout chez les v ieillards, il faut en pratiquer une seconde, et même plusieurs autres si cela est nécessaire. ’

Après quelques jours d’injections répétées, le rétrécissement est assez dilaté pour permettre à une petite bougie de le traverser.

Cest a tort qu’on a voulu rapporter l’invention de ce procédé à

SThT,!g; m1ais°D cn trouverait plus justement la première idée dans Théodore de Mayern , qui insufflait de l’air dans l'urètre pour

.rS.1? ,rélr6Tsements- Ce moycn l,eut ‘'tco quelquefois utile; toutefois il demande une main exercée. Il ne faut pas perdre de vue que a vessie est déjà distendue outre mesure, et que d’après les lois

nnn ÎJd1ra"l,f|l,c C ,jet liquidc> queltIue mince qu'il soit, agit avec inc égale force sur tous les points de cet organe, tend en conséquence a le. dilater plus encore d une manière brusque, et, s’il était poussé avec trop de violence, laisserait craindre de le déchirer

II. Cathétérisme forcé. Procédé de Boyer. — Il sc sert d'une soude conique métallique et solide, de calibre moyen et d'une légère courbure; le mandrin doit la remplir exactement. Le malade étant couché sur le bord gauche du lit, le chirurgien enfonce la sonde, bien graissée d’huile, doucement dans l'urètre jusqu’au rétrécissement; lorsqu’elle y est parvenue, il porte profondément dans le rectum le doigt indicateur gauche enduit de cérat; ensuite il pousse d’arrière en avant la verge sur la sonde, qu’il tient entre le pouce et le côté radial du doigt indicateur à demi fléchi ; et comme les doigts peuvent glisser sur la sonde, et que par là une partie de la force qu’on est obligé d’employer pour la faire avancer serait perdue, on doit placer entre elle et les doigts un morceau de linge. Les choses étant dans cet état, le chirurgien enfonce la sonde suivant la direction de l’urètre, sans l’incliner ni d’un côté ni de l’autre, avec une force proportionnée à la résistance qu’il éprouve. Le doigt indicateur gauche, qui sert pour ainsi dire de conducteur à la sonde, fait connaître si en s’avançant elle conserve la direction de l’urètre ou si elle s’en écarte, et, dans ce dernier cas, de quel côté il faut la porter pour la ramener à cette direction. La profondeur à laquelle la soude a pénétré, sa direction, et la facilité, d’en abaisser le pavillon, font présumer qu’elle est parvenue dans la vessie;. alors ou retire le mandrin; et si l’urine s’écoule , la présomption se convertit en certitude. Toutefois, comme l'urine commence à sortir aussitôt que l'œil de la sonde le plus voisin de son bec a dépassé le col de la vessie, et que l’instrument n’excède alors ce col que de 10 à 15 millimètres, il convient de l’enfoncer un peu plus avant, en procédant avec mesure, pour ne pas blesser les parois de la vessie.

Quelquefois on ne réussit pas d’abord , soit que la sonde soit arrêtée par le rétrécissement, soit qu'elle ne puisse le dépasser que de quelques millimètres. On attend alors que l’irritation soit calmée, et on renouvelle les tentatives; pourvu qu’on ne fasse point de fausses routes , ou gagne peu à peu du terrain. Boyer a vu des malades chez qui la sonde n’est arrivée dans la vessie qu’au bout d’un mois, et après des essais répétés.

On se conduit ensuite comme quand on a placé une première bougie dans un rétrécissement, c’est-à-dire qu’on laisse la sonde conique à demeure deux, trois ou quatre jours ; puis on lui substitue une sonde de gomme élastique un peu plus grosse, et successivement on augmente par degrés le calibre de la sonde.

III. La Boutonnière. — Elle présente quelquefois assez de facilité quand la collection d’urine a dilaté l'urètre derrière le rétrécissement, et se révèle par la fluctuation; du moins alors on a un guide pour le. bistouri , bien que je préfère même de beaucoup alors la ponction de la vessie. Mais je ne saurais approuver la boutonnière en