CALCULS ARRÊTÉS DANS L’URÈTRB

d'argcut , et terminée à son extrémité libre par deux branches que leur élasticité porte à s’écarter. On introduit l’instrument fermé jusqu’au calcul ; alors on retire la canule en arrière ; les deux branches devenues libres s’écartent et embrassent le calcul par les deux extrémités de son diamètre. Cette pince a été modifiée de plusieurs manières ; on l’a courbée pour la faire pénétrer plus avant au delà de la symphyse; on a fendu la tige en trois branches au lieu de deux. Le perfectionnement le plus important est dû à M. Civiale, qui a creusé la lige d'un canal central par lequel passe un stylet qui , pous.-é eu avant, sert à reconnaître si le calcul est bien embrassé par la pince, et, retiré en arrière , à écarter celle-ci plus fortement.

La pince de M. Amussat est plus simple et plus forte. C’est une canule fendue à son extrémité antérieure en quatre languettes , et parcourue par une tige métallique terminée en bouton arrondi. Quand l’instrument est fermé, le bouton de cette tige en forme l'extrémité; en la retirant, on écarte de dedans en dehors les quatre languettes de la canule , auxquelles on communique tout le degré d’écartement que l’urètre peut supporter. En retirant la tige un degré de plus , le bouton tombe dans un évasement pratiqué à la racine des languettes , qui tendent aussitôt à se rapprocher par leur propre ressort. On porte cet instrument fermé jusqu’au calcul ; on retire alors la tige en même temps qu’on pousse légèrement la canule pour embrasser le calcul , et avec le doigt placé sous la verge, on le pousse entre les branches d’arrière en avant. Quand il est bien saisi , on fait tomber le bouton dans l’évasement pour accroître la pression des branches, et on le retire ainsi en appuyant toujours sur le calcul d'arrière en avant à travers les téguments.

M. Leroy d'Étiolles a imaginé un instrument à mon avis bien supérieur : c'est une sorte de crochet brisé, formé d’une longue tige rectiligne et d’une petite branche transversale de 4 millimètres environ de longueur. Celte petite branche se relève sur la tige de manière à affecter la môme direction , lorsque l’on introduit l'instrument ; mais quand on est arrivé derrière la pierre, un mécanisme fort simple la rend transversale, et on agit alors sur le calcul d’arrière en avant, avec une grande force et une grande sécurité.

3" Instruments Ulholrileurs. — Albucasis employait pour briser la pierre un simple perforateur; A. Paré et Franco conseillaient une tarière enfermée dans une, canule; Fischer, après avoir pratiqué à uu calcul une ouverture de la grosseur d'une plume d’oie, introduisit dans le trou une pince dont il écarta ensuite les branches avec force, et parvint de cette manière à réduire le calcul en morceaux. M. Leroy d'Etiolles propose d’appliquer à cet éclatement la pince d’A. Cooper, dont les branches s écartent à l'aide d’une tige poussée d’avant en arriére. Mais ces appareils n’ont, pas été construits jusqu’à présent

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de. manière à présenter toutes les garanties désirables , et c'est un point de chirurgie à perfectionner.

Dans les cas où un petit gravier s’est formé une cellule dans un des cùtés du canal , M. Leroy propose le moyen qui suit. Après avoir mesuré la distance du méat urinaire au calcul , on prend une canule plus ou moins grosse, suivant le diamètre du point rétréci , et présentant à 5 ou 6 centimètres environ de son extrémité une ouverture oblongue d’une étendue proportionnée au volume de la pierre. La canule introduite de manière que le calcul réponde à l’ouverture et fasse saillie à l’intérieur, on commence par faire agir sur elle une tige armée de dents, puis une lime que l’on fait aller et venir sur le calcul, tandis qu’un aide le comprime contre l’ouverture de la canule. S’il restait une petite portion de pierre que la lime ne pût atteindre, on la forcerait à sortir de sa cellule au moyen de la pince de Haies ou d’un crochet particulier.

4° Incision. — On commence par reconnaître exactement le lieu qu’occupe la pierre, e Ion charge un aide de tirer la peau de la verge vers le gland, afin que l’incision extérieure ne soit point parallèle à celle de l’urètre. Le chirurgien fixe la pierre entre le pouce et l'indicateur de la main gauche ; de la main droite armée d’un bistouri , il fait à la peau une incision longitudinale dont l’étendue dépasse un peu le diamètre du corps étranger ; et par une seconde incision faite avec la pointe de l’instrument en appuyant sur le calcul , il divise les parois mêmes de l’urètre. Si la pierre était très inégale , et que son volume permît d’introduire une sonde cannelée, on dirigerait le bistouri sur cette sonde même, et l’incision serait plus nette.

L’incision achevée, on couche la verge en haut, et on presse avec les doigts sur les parties latérales pour rendre le calcul plus saillant. Quelquefois il s’échappe ainsi presque de lui-même ; d’autres fois il faut le saisir et l’extraire avec une curette, le bout d’une spatule ou des pinces à anneaux.

Quand la pierre est arrêtée vis-à-vis le scrotum , la crainte d'une infiltration a fait conseiller de recourir à l’incision le plus tard possible, et seulement après que tous les autres moyens ont été tentés sans succès. Ces craintes sont fort exagérées. J’ai pratiqué cette opération pour un calcul double répondant à la base du scrotum ; j’ai laissé une sonde à demeure dans la vessie , et l’opéré a guéri sans aucune sorte d’accidents.

8° Dilatation anormale de l’urètre.

Chez un malade affecté d’incontinence, d'urine, et dont l’urètre offrait une dilatation considérable , llabort imagina d’en exciser en partie la paroi inférieure , puis de réunir la plaie au moyen de

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la suture , et parvint ainsi à rétablir les fonctions urétro-vésicales (Velpeau).

9° Des valvules prostatiques.

Chez un bon nombre de vieillards , et quelquefois aussi chez des adultes et des adolescents , la portion inférieure du col de la vessie semble bouchée par une barrière transversale en forme de valvules, qui dépasse de 2 à 3 centimètres le niveau de la paroi inférieure de 1 urètre , et qui peut amener des rétentions d’urine , tantôt passagères, tantôt permanentes et rebelles. Si l'on dissèque ces valvules, tantôt on les trouve presque entièrement formées du tissu prostatique hypertrophié ; d'autres fois , le tissu fibreux ou musculaire y domine , et \I. Mercier les a distinguées en valvules prostatiques et valvules musculaires.

Quoi qu’il en soit , lorsque l’on a lieu d'attribuer la rétention d urine à une valvule de ce genre, on s’en assure par l’introduction d un cathéter spécial.

Procédé d'exploration. — On peut se servir de la sonde à courte courbure de M. Leroy d’Étiolles, ou de la sonde coudée de M. Mercier.

L’instrument introduit dans le canal selon les règles ordinaires jusque près du col de la vessie, ou sent alors que l’angle ou la courbure de l’instrument bute contre un obstacle; une pression modérée ne suffit pas pour vaincre cet obstacle ; il faut abaisser fortement le pavillon entre les cuisses du malade, et l’on pénètre ainsi dans la vessie avec un léger soubresaut qui donne la sensation d’une résistance vaincue.

I.e cathéter ainsi introduit, on tient sa tige à peu près parallèle à 1 axe du tronc, et l’on attire son bec contre le col vésical, d’abord en avant , puis de côté et en arrière; en tirant l’instrument quelque peu a soi, le bec en avant, on lui fait repasser le col avec un petit soubresaut analogue à celui de son entrée ; mais quand le bec est en arriéré, c’est en vain qu’on exerce des tractions modérées, la valvule résiste : et cette double résistance au talon de l’instrument quand on le pousse en avant, h son bec quand on veut le retirer , est un indice à peu près certain de l’existence d’une valvule.

On peut user contre la rétention d’urine du cathétérisme répété ne la sonde a demeure, de la ponction de la vessie; contre les val-

meni 7w ??say.é.la compression, la cautérisation, l’arrachement, I incision et l’excision.

~ Premier Procédé; sondes droites . M. I.erov rCVrnt CC rcédé’ sc servait d’nbord d’une sonde do gomme élastique ordinaire, introduite h l’aide d’un mandrin courbé,

puis redressée en y glissant un mandrin droit. On a essayé ensuite les mandrins à vis, les mandrins articulés, etc. ; toutes inventions parfaitement inutiles; car il suffit de porter dans la vessie une sonde à courte courbure; dés que la courbure a pénétré, l’urètre est naturellement occupé par la portion droite de l'instrument.

On a ainsi obtenu quelques succès ; il faut savoir toutefois que cette compression est sujette à causer de vives douleurs ; qu’elle agit bien plus fortement sur l’angle de l’urètre, situé au-dessous du ligament suspeuseur de la verge, que sur la valvule prostatique, et peut y déterminer rapidement une ulcération ou même la gangrène. 11 est donc prudent de ne pas laisser la sonde droite à demeure plus de quinze à vingt minutes.

Deuxième procédé; compression de dedans en dehors. — Imaginé par Physick de Philadelphie, qui l’appliquait à l’aide d’une sonde flexible , portant à son extrémité un petit sac de baudruche. La sonde ainsi armée étant portée dans la vessie , le chirurgien injectait de l’eau dans le sac de baudruche, et l’attirait ensuite dans le col vésical assez fortement pour en comprimer les bords.

La même idée s’est offerte à M. Miquel (de Tours).

Procédé de M. Miquel. — Il faut avoir d’abord une sonde élastique courbe, et ouverte à scs deux extrémités.

On prend ensuite des bouts de fil de fer n° 2, non recuit, d’une longueur double au moins de celle de la sonde ; on contourne l’une de leurs extrémités en un petit anneau capable de recevoir une forte épingle, et cependant de traverser sans difficulté le canal de la soude ; l’autre extrémité est recourbée eu crochet. Ce crochet est introduit dans de petits moules eu forme de cônes très aigus , où l’on coule du plomb fondu, en sorte que le crochet du fil de fer se trouve solidement engagé et soudé au centre d’un cône de plomb. Celui-ci est bien poli et arrondi de manière à figurer le bout d'une sonde ordinaire.

Tout ainsi disposé, on passe le fil de fer dans la sonde, de sorte que le cône de plomb s’engage dans son extrémité vésicale , et lui forme en quelque façon un embout. Il suffit de courber le plomb dans la direction et au degré nécessaire pour rendre facile l’introduction de la sonde ainsi armée; dès qu’elle a pénétré dans la vessie, on la retire d’une main tandis que de l’autre on enfonce un peu plus le fil de fer, afin que le cône de plomb reste dans la vessie. On passe dans la sonde un nouveau fil de fer , et on la réintroduit de même , jusqu'à ce que l’on ait porté dans la vessie cinq ou six cônes de plomb dont tous les fils occupent l’urètre.

Alors on passe une épingle dans les petits anneaux de l'extrémité externe de ces (ils; et comme ils ont la même longueur, en les attirant à soi tous ensemble, on engagé donc à la fois dans le col vésical

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les cinq ou six cônes de plomb, qui ne sauraient le traverser, mais qui le compriment et le dilatent de dedans en dehors. Pour assurer la continuité de cette traction , ou rabat sur l’abdomen les bouts des fils de fer qui ont conservé la courbure que leur donue le tréfilage , et on les fixe à un bandage de corps. Ou peut môme, pour agir avec plus de force, les faire passer par-dessus une volumineuse pelote de linge placée sur l’hypogastre et qui fait ainsi poulie de renvoi.

Dans le cas unique où cet appareil fut appliqué , on le retira au bout de six heures. L’extraction eu est d'ailleurs assez facile ; on commence par repousser eu masse tous les cônes de plomb au fond de la vessie; après quoi on tire sur chaque fil l’un après l’autre pour les retirer isolément.

II. Cautérisation. — On peut porter jusque sur la valvule prostatique du nitrate d’argent à l’aide d'un porte-caustique eourbé au degré convenable; mais cette méthode est généralement regardée comme insuffisante.

III. Arrachement. — Il semble, d’après quelques observations de Nicod, que ce soit quelquefois pour des valvules prostatiques qu’il ait mis en usage sou extracteur, instrument qui lui servait à dilacérer et arracher ce qui faisait obstacle au cours de l’urine. Cette méthode resterait donc jusqu’ici tout à fait empirique ; Nicod a eu vraiment quelques succès ; mais on ne saurait affirmer absolument à quelle affection il avait eu affaire.

IV. Incision. — Pratiquée d’abord par quelques chirurgiens anglais, mais régularisée surtout en France par M. Mercier.

Procédé de M. Mercier. — • L'instrument auquel il s’est arrêté aujourd’hui a la forme de sa soude coudée ; dans l’épaisséTir de la tige, tout près de l'angle de la courbure, se trouve une lame qu’on peut faire, saillir à volonté de 2, 4 et jusqu’à 6 millimètres, sans que cependant sa pointe se dégage de l’épaisseur du bec. Quand clic est ouverte au maximum, son tranchant représente une ligne qui , partant de la tige à 15 millimètres de l’angle, irait tomber à peu près sur le milieu du bec.

L instrument fermé étant introduit dans la vessie, on en tourne le bec directement en arrière et on l’attire jusqu’à la valvule. Après s être bien assuré de l’état des choses, on la repousse quelque peu , d une quantité égale seulement à la longueur de la lame, et on ouvre celle-ci à 4 millimètres, terme moyen, il suffit alors de retirer l’instrument jusqu a ce que son bec se trouve arrêté par le col de la vessie, pour opérer la section de la valvule, de son bord libre vers son bord adhérent. Ou peut cependant, pour plus de sûreté, faire exécutera I instrument un mouvement de va-et-viciit , comme à un

bistouri ordinaire. Habituellement aussi , à l'aide de deux autres manœuvres analogues, M. Mercier ajoute deux incisions latérales dans le but de permettre aux lèvres de l’incision verticale de se rétracter, et de mettre obstacle à leur réunion.

Cette section donne lieu à un écoulement de sang ordinairement peu considérable , et qui se prolonge rarement au delà de vingtquatre ou quarante-huit heures. Au bout de quatre ou cinq jours , on passe quotidiennement dans le canal une grosse sonde élastique à courbure fixe qu’on retire immédiatement ; et même on la remplace par une sonde droite dès qu’on n’a plus à craindre de provoquer le retour de l’écoulement sanguin en exerçant une pression sur le fond de l’incision.

L’arrachement étant tout empirique, la cautérisation généralement impuissante, on n’a donc que le choix entre la compression et l’incision. Or , quoique la compression ait donné de bons résultats, elle ne peut guère passer que pour un moyen palliatif ; tandis que l’incision , sans exposer à aucun accident grave , a déjà procuré de nombreuses guérisons, persistant depuis plusieurs années, dont j’ai pu vérifier plusieurs. Cependant on a vu aussi quelques récidives ; et, en conséquence, M. Mercier a modifié son instrument de manière à enlever, comme par un emporte-pièce, une portion de la partie moyenne de la valvule. C’est là l 'excision, qui n’a pas besoin d’une plus ample description.

1 0° Des tumeurs polypeuses de la prostate.

On nomme ainsi des tumeurs ovoïdes, pédiculées, nées de la partie inférieure ou des parties latérales de la prostate , faisant saillie dans la vessie, et pouvant s’appliquer à l’orifice urétral de manière à le boucher. Sabatier cite un cas de rétention d’urine déterminée par une tumeur de ce genre , et pour laquelle on fit la ponction hypogastrique, et on laissa un an entier une canule en permanence. Lafaye, consulté par Astruc, ne trouva rien de mieux que de faire une ponction à travers l’urètre (voir l'article suivant). On a proposé de. nos jours de les broyer, de les arracher, de les lier à l'aide d instruments analogues à ceux que nous décrirons pour les polypes de l’utérus. Les cas en sont rares ; et c’est une question qui a besoin de nouvelles recherches.

1 1° Ponction de la vessie.

Cette ponction s’exécute avec un trocart droit ou courbe de suffisante longueur, et selon quatre procédés différents.

1" Par l'urètre; procédé de Lafaye. — Astruc souffrait d une rétention d’urine causée par une tumeur du col de la vessie. Le ca-

l'ONGTlO.N Dfc LA VEsalE.