GG

thétérismeétaut impossible, Lafaye prit une algalie légèrement courbe, ouverte à ses deux extrémités , et contenant un stylet d’argent terminé par un poinçon triangulaire qui pouvait excéder de 9 millimètres l'ouverture de l’algalie. Il introduisit la sonde , le poinçon retiré en dedans, jusqu’à l’obstacle; porta le doigt index profondément dans le rectum pour la diriger vers la vessie ; puis il poussa le stylet avec force à travers l’obstacle , et portant en même temps la sonde dans la direction du col de la vessie, il parvint dans la cavité de ce viscère. Il retira ensuite le mandrin, laissa la sonde à demeure durant quinze jours ; puis il y substitua d’autres sondes d’un plus gros calibre, de manière à créer là un canal artificiel.

2° Ponction périnéale. — Elle se pratique avec un trocart droit , long de 18 à 20 centimètres. Le malade est couché horizontalement, les jambes et les cuisses fléchies, comme pour la lithotomie périnéale; un aide comprime légèrement la vessie à la région hypogastrique d une main , et relève les bourses de l’autre main. Le chirurgien, placé entre les cuisses du malade, applique le doigt indicateur gauche sur le côté du raphé, entre l’urètre et la branche de l’ischion , à 8 ou 9 millimètres au-devant de I anus, pour tendre le périnée et diriger plus sûrement la pointe du trocart ; ou bien il met ce doigt dans le rectum pour éloigner cet intestin autant que possible du lieu où se fait la ponction. 11 prend le trocart de la main droite, et en porte la pointe sur le milieu d’une ligne qui , partant de la tubérosité de ischion , se terminerait au raphé, à 4 millimètres au-devant de la marge de 1 anus. L’instrument doit être enfoncé dans une direction telle , que sa pointe rencontre l'ave du corps à 6 ou 8 centimètres du heu de son eutrée, suivant l’embonpoint du sujet et l’épaisseur présumée du périnée. La sortie de quelques gouttes d’urine qui s’échappent le long de la canule du trocart et le défaut de résistance indiquent qu on est parvenu dans la vessie. On retire alors le poinçon •

I urine s écoule; on bouche ensuite la canule demeurée en place , et on la fixe aux sous-cuisscs d’un bandage en T.

Les parties traversées par le trocart sont : là peau, un tissu cellulaire adipeux abondant, le muscle releveur de l’anus , et le bas-fond de la vessie près de son col.

3“ Ponciï°n par le rectum; procédé de Fleurant. — Ce procédé est fondé sur ce fait anatomique, que, dans I’ischurie , le bas-fond de la vessie forme dans le rectum une tumeur bien sensible au toucher, qui comprime cet intestin jusqu’au point de s’opposer à l’évacuation des matières stercorales.

Le malade placé comme pour la ponction périnéale, le chirurgien introduit le doigt indicateur gauche, graissé d’huile, dans le rectum le p us avant qu il est possible, au delà de la prostate et msau’à ce qu il touche bien distinctement la tumeur formée par la vessie ^On

prend alors de la main droite un trocart courbe, de 13 à 14 centimètres de longueur , dont ou a retiré le poinçon de manière que la pointe soit entièrement cachée dans la canule, et on le porte le long du doigt indicateur, sur lequel appuie sa convexité. Quand l’extrémité de la canule est parvenue au delà du bout du doigt , et qu’elle touche la paroi antérieure du rectum, ou pousse le manche du trocart pour eu faire saillir la pointe, et du même temps pour faire entrer la tige et la canule tout ensemble dans la vessie, de la longueur de 3 centimètres , au-dessus de la prostate et entre les vésicules séminales. On retire alors successivement le doigt indicateur et le poinçou, et l’urine s’écoule par la canule.

Quand la vessie est vidée, on fixe la canule avec des rubans de fil passés dans les ouvertures de son pavillon , et attachés en devant et en arrière à un bandage de corps; et on l'affermit dans sa position à l’aide de compresses soutenues par un bandage en T double. On peut d’ailleurs ou la boucher avec un fausset , ou , comme le malade est obligé de garder le lit, la tenir ouverte et la faire communiquer avec un urinai placé sous les fesses. Quand le malade a besoiu d’aller à la selle , on ôte le bandage ; on relève peu à peu la canule , et on la soutient pendant la sortie des matières fécales. Enfin , dès que l’urine a repris son cours naturel , on retire la canule, et l’ouverture qu’elle a faite ne tarde pas à se fermer.

4° Ponction sus-pubienne. — Lorsque la vessie est gonflée d'urine, elle s’élève au-dessus du pubis, repousse le péritoine devant elle , et s’applique immédiatement par sa face antérieure contre les muscles droits et transverses de l’abdomen.

On conseille généralement pour cette ponction le trocart de frère Côme, long de 11 centimètres environ, monté sur un manche taillé à pans, et offrant dans sa courbure une portion d’un cercle de 18 centimètres de diamètre. Pour moi, qui l’ai pratiquée assez souvent, je ne me suis jamais servi que du trocart ordinaire.

Le malade, couché sur le côté droit de son lit, la tète et la poitrine un peu élevées , les cuisses légèrement fléchies , le chirurgien placé du même côté tend la peau avec le pouce et l’indicateur de la main gauche; et saisissant de la main droite le trocart, il le plonge perpendiculairement à l’axe du corps au bas et au milieu de la ligne blanche, à 4 centimètres environ au-dessus de la symphyse des pubis, jusque dans la vessie. Quand on a pénétré dans sa cavité , on retire le poinçon et on évacue l’urine. Après quoi la canule est retirée à l'ordinaire.

Si l’on craint que le cours de l’urine ne puisse se ) établir immédiatement, on conseille de boucher la canule avec un fausset, et de la fixer autour du corps avec deux rubans attachés à son pavillon.

On la laisse ainsi dans la vessie jusqu’à ce (pie le cours de 1 urine soit rétabli , oü qu’on puisse introduire une s'ôtule par l’urètre. On

TAILLE PÉRINÉALE. 671

la débouche d'heure et) heure pour laisser couler l’urine, le malade se penchant sur le côté. Au bout de six à huit jours, le trajet qu’elle parcourt est tapissé d’uuc sorte de muqueuse accidentelle , et l’on peut la retirer sans avoir à craindre d’extravasation urinaire.

Appréciation. — La ponction sus-pubienne est justement préférée, à raison du peu d’épaisseur des parties qu’elle traverse et de l’absence de vaisseaux et de nerfs importants. A la vérité, quand le malade est chargé d'embonpoint, l’introduction du trocart est plus diflicilc , et l'on a môme conseillé de faire d’abord avec le bistouri une incision qui traverse tout le pannicule graisseux avant de plonger le trocart ; mais cet inconvénient est plus marqué encore pour la ponction périnéale; et pour la ponction par le rectum , l’épaisseur du tissu adipeux du périnée est quelquefois telle que l’on ne peut atteindre la vessie avec le doigt; circonstance rencontrée par Franck et attribuée à tort à l’élévation de la vessie par suite de sa plénitude. On ne cite que pour mémoire la ponction par l'urètre, à laquelle Boyer a substitué le cathétérisme forcé, et qui peut-être ne mérite pas un dédain si complet.

Dans tous ces procédés , quand on veut laisser une canule à demeure, il est prudent de remplacer la canule métallique par une sonde de gomme élastique de moindre calibre, qu’on glisse dans la vessie par le canal de la première. J’y ai eu plusieurs fois recours , et toujours sans le moindre inconvénient.

Art. IV. — De la lithotomie.

La lithotomie ou la taille est une opération qui consiste à péuétrer dans la vessie par une incision , pour en extraire les calculs qu’elle renferme. Elle a été tentée par une multitude de procédés , qui se rattachent toutefois à trois méthodes principales : la taille périnéale, la taille recto-vésicale et la taille hypogastrique.

1° Taille périnéale.

Anatomie chirurgicale. — Le périnée représente un triangle circonscrit latéralement par l’arcade pubienne, et en arrière par une ligne étendue d’une tubérosité sciatique à l’autre. Le raphé de la peau le divise ensuite en deux triangles latéraux ; c’est par l’un de ces triangles, et surtout par celui du côté gauche, quelquefois aussi en les intéressant tous les deux , que l'on parvient à la vessie dans les diverses tailles périnéales. En effet, de la peau à la vessie, chacun d eux offre une espèce de caual rempli de parties peu importantes ou que l’on peut éviter.

Ainsi , i sur la ligne médiane , ou trouve la peau , l'aponévrose

périnéale superficielle, le muscle bulbo-caverneux cl le sphincter anal la partie spongieuse et le bulbe de l'urètre, sa portion musculeuse’, 1 aponévrose périnéale moyenne, la prostate, le col de la vessie et le rectum dans toute la hauteur du périnée.

2“ Au côté externe du triangle, la peau, une couche de tissu cellulaire graisseux dans l'épaisseur de laquelle marchent l’artère et le nerf superficiel du périnée , le muscle accélérateur , la racine du corps caverneux, les branches ascendante de l’ischion et descendante du pubis, l’artère et le nerf honteux internes, l’aponévrose périnéale moyenne , le muscle releveur de l’anus , l’aponévrose profonde ou pelvienne, un plexus veineux, et les parties latérales du corps de la vessie.

3° Au bord postérieur, la peau, le sphincter externe, l’artère hémorrhoïdale inférieure ; plus haut , le rectum en dedans ; en dehors un tissu graisseux , parcouru par des vaisseaux artériels et veineux de divers calibres.

4° Enfin, dans faire du triangle, on trouve par plans : la peau, une couche de tissu cellulaire graisseux plus ou moins épaisse, selon l’embonpoint général et local, et dans ce tissu des rameaux obliques de l’artère et du nerf superficiels du périnée ; le muscle transverse en avant ou vers l’angle antérieur du triangle ; l'aponévrose périnéale moyenne, le releveur de l’anus, l’aponévrose profonde , quelques filets nerveux allant à la prostate , un plexus veineux; enfin, dans l’homme adulte , la vessie placée au sommet de la pyramide triangulaire que représentent ces parties , et dont elle forme le sommet.

Cet organe nous offre au-dessous de la symphyse :

1° Sur la ligne moyenne et d’arrière en avant , la partie inférieure de sa paroi antérieure , surface triangulaire couchée sur l’aponévrose pelvienne et les ligaments prostatiques; la prostate traversée par l’urètre, et enfin le rectum.

2° Le bord externe de cette surface triangulaire touche à la branche ascendante du pubis ; c’est surtout dans la direction de ce bord que le corps de la vessie se montre plus ou moins à découvert , et pourrait être incisé avec plus de facilité.

3* Le côté postérieur formé par la prostate et les parties latérales de la vessie repose sur le rectum , dont il est séparé par une couche de tissu cellulaire de médiocre épaisseur, mais d’une assez grande étendue en largeur, et dans lequel la pointe du lithotome ou l’extrémité des tenettes môme s’est plus d’une fois égarée.

L’étendue et la profondeur de ce canal varient. Sur vingt sujets , mesure prise en dedans des tubérosités sciatiques , les extrêmes de

TAILLE PÉRINÉALE. G73

l'écartement ont été de 3 centimètres et demi et 9 centimètres et demi. De la peau à l’orifice interne de la vessie, le pelvimètre a trouvé, sur pareil nombre de sujets, depuis 3 jusqu’à 11 centimètres; épaisseur ordinaire, 6 centimètres (Dupuytrcn).

Ces notions , quoique fort importantes , n'ont cependant qu’un intérêt secondaire près des données suivantes.

Les trois difficultés du manuel opératoire dans les tailles périnéales sont d’éviter les vaisseaux et le rectum , et d’ouvrir une voie libre au calcul.

Le sang peut venir du bulbe , des artères et des veines. Le bulbe se termine en arrière, ordinairement à 20 ou 22 millimètres de l’anus, quelquefois à 13 millimètres , ou même moins encore , surtout chez les vieillards ; chez eux aussi, plus spécialement, les veines forment un plexus souvent volumineux autour de la prostate. Les artères à redouter sont au nombre de trois : 1° l 'artère honteuse, accolée à l’arcade pubienne , protégée par les os et par le ligament falciforme; il faudrait porter l’incision jusque sur la face interne de cette arcade pour la blesser; 2- V artère superficielle, qui suit en général le bord interne du muscle ischio-caverneux ; enfin, 3° V artère transverse ou bulbeuse, qui se rend presque transversalement à l’extrémité du bulbe. A part donc les anomalies qui sont nombreuses , on voit qu’en commençant l’incision en arrière du bulbe et en la dirigeant obliquement, en arrière et en dehors , on est à peu près sûr d’éviter tous ces vaisseaux.

Quant au rectum , dont les rapports seront indiqués plus longuement pour la taille recto-vésicale, il importe seulement ici de savoir que, chez les vieillards , la portion de cet intestin qui répond à la prostate est souvent dilatée de telle sorte qu’elle forme sur les côtés de cette glande deux saillies antérieures , entre lesquelles la prostate s’enfonce pour ainsi dire. Il faut, pour éviter de le blesser en ce point, avoir soin de le vider des matières fécales, y plonger un doigt pour l’écarter du couteau durant l’incision , et enfin on recommande généralement de ne pas porter cette incision au delà des limites de la prostate même.

Les parties qui peuvent s’opposer à l’issue du calcul sont les os , les aponévroses périnéales, et enfin la prostate. M. Senn a reconnu que, sur un bassin ordinaire, la partie supérieure de la prostate correspond à un écartement des os de 17 millimètres, sa partie moyenne à un de 31, et l’inférieure à 60 millimètres ; aucun obstacle ne saurait donc venir de ce côté, hors pour des calculs de dimensions énormes. Les aponévroses du périnée peuvent être suffisamment divisées pour n’offrir aucun obstacle au passage de la pierre; mais nombre de chirurgiens défendent de dépasser les limites de la prostate, et de éser e bas-fond de la vessie, dans la crainte d’ouvrir ainsi une voie

au\ inlil Lrations urincuscs dans le tissu cellulaire du bassin. On a donc dû rechercher jusqu'à quel point les dimensions de la prostate permettent de la diviser et d'y pratiquer une ouverture suffisante pour le passage de la pierre.

Jusqu à 1 âge de quinze ans, la prostate n’est pour ainsi dire que rudimentaire, et prend à peine part à l’accroissement général. Entre la prostate d’un enfant de quatre ans et celle d’un enfant de dix ans, il y a à peine quelque différence de volume. Dans des recherches faites avec soin sur plus de quarante sujets de deux à quinze*ans , M. H. Bell a trouvé :

De 2 à 4 ans: Diamètre transverse 12 à 13 millim.

Rayon postérieur oblique . . 4 à 5

Rayon postérieur direct ... 2

Rayon direct antérieur ... l

De 5 à 10 ans : Diamètre transverse 13 à 17

Rayon postérieur oblique . . 3 à 7

Rayon postérieur direct ... 4 à 5

De 10 à 12 ans : Diamètre transverse 16 à 19

Rayon postérieur oblique . . 6 à 8

Rayon postérieur direct ... 4 à 5

Rayon antérieur direct ... 2 à 3

De 12 à 15 ans : Diamètre transverse. . . . . : 19 à 22 Rayon postérieur, oblique . . 8

Rayon postérieur direct ... 4 à 5

Rayon antérieur direct ... 3

Ces dimensions ne sont applicables qu’à l’état normal. Trois fois M. Bell a vu l’urètre se rapprocher de la partie postérieure de la glande, et une fois de sa partie latérale gauche.

Chez l’adulte , d’après les calculs de M. Scnn , la prostate offre 29 millimètres en hauteur sur la ligne médiane, et 43 de largeur à sa partie moyenne. Ses rayons , à partir de l’urètre jusqu’à la circonférence de la glande, sont :

De l' urètre à la partie inferieure cl moyenne, 15 à 18 millimètres. De l’urètre directement en dehors, 20 millimètres.

De V urètre à la partie inférieure et externe, 22 à 23 millimètres.

La portion prostatique de l’urètre étant susceptible de recevoir une sphère de 9 millimètres de diamètre ou 27 millimètres de circonférence, eu ajoutant à cette quantité constante le double de l’incision pratiquée, qui représente une véritable boutonnière dont les bords peuvent être écartés, on peut calculer, selon M. Senn, le pourtour de

TAILLE PERINEALE.

l'ouverture obtenue. Ainsi , le débridement transversal d’un seul côté ayant au plus 18 à 20 millimètres d’étendue, donnerait une ouverture totale de 68 millimètres de circonférence, laissant passer un sphéroïde de 20 à 22 millimètres de diamètre. L’incision oblique en bas pourrait avoir 22 à 25 millimètres de diamètre , et fournir une ouverture de 77 millimètres de circonférence , bonne pour un calcul de 25 à 27 millimètres de diamètre.

En incisant la prostate des deux côtés , les incisions transverses, ayant chacune 18 à 20 millimètres, donneraient une ouverture totale de II centimètres de circonférence, permettant l’extraction d’un sphéroïde de 36 millimètres de diamètre. Deux incisions parfaitement obliques formant un lambeau triangulaire isocèle , de 4 centimètres de base ; ce lambeau , abaissé en devant , découvre une ouverture triangulaire dont le périmètre est formé par la base de 4 centimètres ; les deux côtés ont 22 millimètres chacun, et la moitié supérieure de l’urètre 13 millimètres; en total, un peu moins de 10 centimètres, moins par conséquent que celui de l’ouverture transverse; résultat auquel on était loin de s'attendre. L’incision la plus favorable se composerait donc d’une incision oblique à gauche, 22 à 25 millimètres, et d'une autre transverse à droite, 18 à 20 millimètres, ce qui, avec la dilatation de l’urètre, donnerait une boutonnière facile à s’ouvrir, et de 117 millimètres de circonférence.

il ne faut pas, toutefois, se trop fier à ces calculs. D’un côté, la prostate saine a rarement les dimensions que M. Senn lui assigne, et Scarpa estimait qu’une incision de 18 millimètres dépassait toujours ses limites. D'autre part déjà l'on n’est jamais sûr de cette profondeur de l’étendue qu’on donne à l’incision d’un seul côté , bieu moins encore quand on la fait des deux côtés; et enfin ces incisions dans toute l’épaisseur de l’organe ne prêtent pas comme celles des téguments, et ne s'écarteraient pas pour laisser passer le calcul sans d inévitables déchirures. Du reste , la doctrine des incisions iutraprostaliqucs n’est fondée que sur la crainte de l’infiltration urinaire, et l’expérience a fait voir qu’elles n’en mettent pas à l’abri. Le point important est d’abord d'ouvrir au calcul une voie assez large pour qu’il ne eontonde point les tissus , puis de laisser l’issue complète ment libre à l’urine par l’incision externe, et la doctrine des grandes incisions , aussi ancienne que l’autre et appuyée d’autorités aussi imposantes, parait encore avoir donné les meilleurs résultats.

Methnrles opératoires ; dispositions générales. — La taille périnéale se pratique suivant trois méthodes , appelées taille médiane , taille latéralisée et taille bilatérale, line quatrième méthode, la taille latétale, est depuis longtemps rejetée de la chirurgie. Nous ferons pré céder feuT description de quelques règles générales concernant la

position du malade, l’extraction de la pierre, et les accidents consécutifs à l’opération.

Dans quelques hôpitaux il y a encore un lit spécial pour la taille; généralement on se contente aujourd’hui du lit commun à toutes les opérations. En ville , on peut le remplacer par une table solide ou une commode, ou tout autre meuble analogue haut d’environ un mètre et long d’un mètre et demi à peu près. On le recouvre d'un matelas flxé avec des cordes, qui ne dépasse point le bord du meuble, et de l’autre côté on replie le matelas en dessous; enfin , on ajoute même, au besoin, un ou deux oreillers pour que la tête'du malade soit un peu élevée. Le matelas est couvert d’un drap en plusieurs doubles, disposé de manière qu’il pende en devant jusqu'à 30 centimètres environ du parquet. Au-dessous de ce drap sera placé un vase contenant du sable ou de la cendre pour recevoir le sang et l’urine.

Le périnée doit être préalablement rasé. Le malade est couché sur le lit de manière que le tronc soit dans une position horizontale et la tête un peu élevée , le bassin au niveau du bord du lit , en sorte que le périnée fasse même un peu saillie en avant ; les cuisses doivent être fléchies à angle droit sur le bassin et les jambes à angle aigu , de façon que le mollet touche la partie postérieure de la cuisse. On étend les bras le long du corps, et l’on approche chaque main du pied correspondant, qu’elle embrasse de façon que les quatre derniers doigts s’appliquent sur la plante, et le pouce sur le dos du pied. Deux aides maintiennent ces parties en rapport ; le chirurgien, pliant chaque lacs en deux , et faisaut un nœud coulant dans son milieu, y fait passer la main du malade, et serre le nœud coulant, qui doit rester placé au côté externe du poignet. On saisit alors un des chefs du lacs, et on le fait passer de dehors en dedans sur le pouce et le dos du pied ; on le ramène de dedans en dehors par dessus le tendon d’Achille; ensuite on le reporte de dehors en dedans sur le cou-de-pied , puis sur le côté interne de la jambe et le poignet; enfin on le dirige de dehors en dedans sur le pied, et on répète ces divers tours jusqu’à ce qu’il n’eu reste plus que 20 à 25 centimètres. On applique l’autre chef de la même manière, mais eu sens inverse, et l’on noue ensemble les deux bouts restants par un nœud simple soutenu d’un nœud à rosette. Le lacs ainsi disposé forme un 8 de chiffre qui embrasse d’une part le pied et la main , d’autre part la partie inférieure de la jambe et du poignet, et qui assujettit très fortement ces parties ensemble. Tandis que le chirurgien attache un des pieds de cette manière, un aide en fait autant du côté opposé.

Cinq aides au moins sont nécessaires : deux d’entre eux, qui doivent maintenir les cuisses et les jambes, appliquent 1 avant-bras qui correspond à la tête du malade sur la partie interne du genou et sur la partie supérieure et antérieure de la jambe; 1 autre main sur le

TAILLE PÉRINÉALE. 677

cou-de-pied et non pas sous la plante, ce qui aurait l’inconvénient de fournir un point d’appui au malade pour ses mouvements involontaires. Un troisième aide , le plus instruit et le plus intelligent, est chargé de tenir le cathéter; il doit se placer au côté droit du malade, près de celui qui maintient la cuisse et la jambe. Le quatrième, placé derrière la tète du malade , posera les mains sur ses épaules pour l’empècher de reculer; le cinquième se met à la droite du chirurgien pour donner et recevoir les instruments.

C’est à ce moment que beaucoup de chirurgiens introduisent une soude d'argent pour chercher à reconnaître de nouveau le calcul, condition sans laquelle il faut remettre l’opération ; puis, le calcul trouvé, ils remplacent la sonde par un cathéter cannelé. Boyer fait ces recherches et place le cathéter avant les ligatures ; il est en effet plus facile au chirurgien de pratiquer le cathétérisme en se plaçant à la gauche du malade qu’eutre ses jambes; et d’ailleurs il est inutile d'appliquer les lacs avant d’avoir arrêté définitivement l’opération. Enfin, M. Velpeau conseille de bannir l’emploi de ces lacs et de s’en fier aux aides , et ce conseil commence à être généralement suivi.

Quel que soit le procédé dont on s’est servi, dès que les incisions sont achevées et les instruments retirés, on porte le doigt indicateur gauche dans la plaie pour en connaître l’étendue, et pour la dilater lentement s’il est nécessaire. Chez les sujets jeunes ou peu chargés d’embonpoint, ce doigt peut servir à reconnaître la situation, la forme et le volume des calculs, et à diriger les tenettes; mais sur les individus très gras, ou dont la prostate est volumineuse, le doigt n’est plus assez long, et il vaut mieux recourir au gorgeret. On place donc le doigt indicateur dans l’un des angles de la plaie, et, s’il y a lieu, dans l'angle inférieur ; on prend le gorgeret de la main droite; on applique sa concavité sur le bord radial du doigt, et on l’enfonce doucement en le dirigeant un peu obliquement de bas en haut. Quand il est parvenu dans la vessie, on retire le doigt et l’on fait tourner l’instrument sur lui-mème, de manière à ramener sa concavité en haut et sa convexité en bas.

Pour introduire les tenettes, ou embrasse leurs anneaux avec le pouce et les trois derniers doigts de la main droite, l’indicateur allongé sur les branches, et eu évitant d’appuyer sur celles-ci quand on se sert de tenettes croisées, cette pression tendant à écarter les cuillers. Le gorgeret ou le doigt placé dans l’angle inférieur de la plaie, on fait glisser les tenettes dessus, avec l’intention de tourner les bords des cuillers de telle sorte que leur face convexe corresponde aux lèvres de la plaie.

Les tenettes entrées dans la vessie, ce qui est aisé à reconnaître par la profondeur ù laquelle elles sont parvenues et le défaut de ré-

sistance, si l’on s'cst servi du gorgeret, on fait faire aux deux instruments un demi-tour à gauche, au moyeu duquel le gorgeret devient supérieur a la tenette et peut être retiré avec plus de facilité En un mot, dans tous ces mouvements d’instruments, c’est la partie posteHeure de !a plaie qu’il faut ménager le plus, la paroi antérieure étant constituée par la paroi supérieure de l’urètre, que l’incision n a point intéressée.

On promène doucement les tenettes fermées dans la vessie pour îecoünaitre la situation de la pierre. Il faut savoir que le siège des calculs, surtout quand il n’y en a qu’un, estordinairement à la partie postérieure du bas-fond de la vessie. Là ces calculs uniques, le plus souvent elliptiques et aplatis sur deux de leurs faces, sont couchés en travers et touchent le bas-fond de la vessie par leur face la plus large (Amussat). On dirige les tenettes d’après ces données; on saisit de chaque main une de leurs branches ; si la pierre se présente à l’extrémité des mors de l'instrument, il suffit dé les écarter et de les pousser un peu en avant pour qu’elle s’engage dans leur intervalle; si elle correspond à leur bord supérieur, elle tombe entre eux par sou propre poids, à mesure qu’on les écarte; si elle est en dessous, on les écarte et on leur fait faire un demi-tour, de manière que l'un d'eux se trouve au-dessus et l’autre au-dessous de la pierre. Lorsque celle-ci est très petite et la vessie fort ample, elle fuit de- \ant les tenettes qui la cherchent ; il faut alors promener en quelque sorte les cuillers des tenettes sur le bas-fond de la vessie, en les écartant et les rapprochant alternativement jusqu'à ce que la pierre soit engagée entre elles.

Quand le bas-fond de la vessie présente un enfoncement considérable où la pierre est logée, il devient nécessaire de se servir de tenettes courbes dont on dirige la concavité en bas pour saisir le calcul; mais quand il est saisi on tourne la concavité des tenettes eu haut, et on les retire de manière qu’elles décrivent en sortant une courbe qui réponde à celleque présentent les os pubis.

Quand la pierre est très volumineuse, et qu’elle sc présente par un de ses grands diamètres sans qu’on puisse avec les tenettes corriger cette vicieuse position, on les retire pour porter dans la vessie le doigt indicateur, à l'aide duquel on dégage la pierre, et l’on tâche d'amener l’une de ses extrémités au col de la vessie. Cette introduction du doigt ne réussît pas toujours chez les adultes, à cause de la profondeur de la plaie ; et il arrive aussi que la vessie, endurcie et contractée sur la (lierre, ne permet pas aux tenettes de manœuvrer avec sécurité. Il faut alors porter les tenettes fermées le plus avant possible, les ouvrir par degrés pour éloigner les parois de la vessie et donner du jeu à l'instrument, saisir la partie du calcul qui se présente, et, à l'aide de demi-tours opérés à droite et à gauche par l'instrument, dégager le calcul de la cavité de la vessie, et l'amener par le col ; alors 611 ouvre les mors pour les pousser plus avant, et

TAILLE PÉRINÉALE. u"7"

embrasser la pierre avec plus de force ou avec plus de commodité. Et si le calcul présente opiniûtrément aux tenettes son plus grand diamètre, on place l’instrument, sans dessaisir le calcul, de telle sorte qu’une des cuillers réponde au bas-fond de la vessie, et l’autre en haut; on le prend ensuite de la main gauche ; on introduit avec la main droite le bouton entre les mors des tenettes, qu'on desserre alors un peu; on pousse la pierre de manière à changer sa position, et l'on réitère ces tentatives jusqu’à ce qu'en rapprochant les branches de l’instrument, on reconnaisse que leur écartement est moins considérable, et conséquemment que la pierre est mieux placée. On fait alors exécuter aux tenettes un mouvement de rotation pour s'assurer qu’on n’a point saisi la vessie avec la pierre; après quoi l’on procède à l'extraction.

L'extraction des petites pierres n’a pas besoin de règles ; mais pour peu que le calcul, soit considérable, ou recommande de tourner les cuillers vers les lèvres de la plaie. Quand l’extraction demande peu de force, on tient l'instrument comme des ciseaux ; s’il en faut davantage, il faut placer les branches de la lenette entre le doigt indicateur et celui du milieu, et embrasser les deux anneaux avec la main ; on ajoute même la main gauche disposée sur les branches de l’instrument le plus près possible de leur jonction, les quatre derniers doigts en dessous et le pouce en dessus. Quand la pierre est très dure, ce que l’on reconnaît à la résistance qu’elle oppose aux mors de la tenette, on doit la serrer assez fortement pour qu’elle n'échappe point; mais si l’on s’aperçoit que les dents des mors pénètrent facilement dans le calcul, il faut modérer la pression de peur de le rompre, à moins que sou volume n’impose la nécessité de le briser. Dans ce cas, mieux vaut avoir des morceaux plus gros et en moindre quantité, qu’une foule de très petits morceaux qui obligeraient à des manœuvres d'extraction multipliées.

On tire la pierre directement à soi. Si elle a peu de volume, celte simple traction suffit ; si elle est plus grosse, il faut, en même temps qu’on tire à soi, élever et abaisser alternativement les branches des tenettes, pour dégager successivement les parties supérieures et inférieures de leurs mors. Dans ces mouvements, il faut avoir l’attention d’appuyer sur la partie inférieure de la plaie pour s'éloigner davantage de l'angle des os pubis, endroit où la voie est plus étroite et la résistance invincible. Le doigt indicateur de la main gauche porte dans la partie inférieure de l’incision, ou moment où l’on élève les branches des tenettes, peut contribuer efficacement à dégager les mors de l'instrument et la pierre. Quand la prostate est franchie, on ne trouve plus d obstacle, à moins que. l'incision de la peau ne soit trop petite ; auquel cas ou l’agrandit inférieurement avec un bistouri ordinaire . La règle essentielle de toutes ces manœuvres est de procéder avec circonspection et lenteur.

La curette sert en deux occasions : 1° quand le calcul échappé des tenettcs est resté au milieu de la plaie; 2° pour retirer d’une vessie les plus petits fragments d’une pierre qui s’est brisée. Quant aux portions réduites en poudre, on fait des injections dans la vessie pour les entraîner au dehors, ou au moins pour les rassembler dans le bas-fond de la vessie, où il est plus aisé à la curette de s’en emparer.

Quand la pierre est trop volumineuse pour être extraite par l’incision pratiquée à la prostate, les ressources se sont multipliées. Quand on n’a pratiqué qu'une incision unique, comme daus la taille latéralisée, Boyer conseille de reporter dans la vessie, sans retirer les tenettes qui sont alors confiées à un aide, le lithotome caché, monté au n° 5; on le dirige à la faveur du doigt indicateur gauche; et tournant le tranchant de la lame dans l’incision déjà faite, on divise en le retirant toute l’épaisseur de la prostate, mais sans aller au delà, parce que le tissu cellulaire voisin n'oppose aucune résistance à l’extraction de la pierre. Outre l’impossibilité de satisfaire exactement à ce précepte, il serait encore plus prudent de prolonger l’incision avec le bistouri que de risquer de la prolonger par des déchirures.

Pour ceux qui redoutent cette incision, la double incision de Dupuytren, ou encore celle de M. Senn, ou peut-être la quadruple incision deM. Vidal, oITrenl des ressources variées. C’est ici qu’il est utile de rappeler qu’avec sa double incision, en forçant toute la longueur qu’elle peut avoir, M. Senu ne croit pas pouvoir extraire des calculs de plus de 4 centimètres de diamètre, « à moins de déchirer horriblement les parties; » et avec l’incision unique, déplus de 25 à 27 millimètres. Cependant Boyer estime encore qu’on peut tenter l'extraction quand le volume de la pierre est tel qu'étant saisie de la manière la plus favorable, l'écartement des mors des tenettes n’est pas plus de 54 millimètres ; ce qui demande au moins 16 centimètres de périmètre. Le plus gros calcul qu’on ait retiré de la vessie par le périnée, au rapport de Deschamps, avec guérison du malade, exigea une ouverture de 19 centimètres de circonférence. Quelque dilatation qu’on prête à la prostate, même avec la taille quadrilatérale, il ne nous paraît pas possible de la distendre à ce point.

Quand le calcul est extrait, il faut porter le doigt ou le bouton dans la vessie pour reconnaître s il en existe d autres. Si celui qu on a retiré offre des facettes, c'est un indice qu’il n’était pas seul ; mais l’absence des facettes ne doit pas faire négliger cet examen. 11 faut les extraire tous avant de renvoyer le malade à son lit, à moins qu’on ne craigne de voir ses forces s'épuiser, soit par la dm ce de l’opération, soit par la violence des douleurs, soit par une hémoirhagie; on remet alors l’achèvement de l’extraction à un autre temps.

TAILLE PÉRINÉALE.

La circonstance la plus embarrassante est celle d'un calcul enkysté. Littré conseille dans ce cas de saisir la tumeur formée par la pierre avec les tenettes, de la serrer doucement à plusieurs reprises, alm que les replis de la muqueuse qui couvrent le calcul eu dedans étant amincis et déchirés, il tombe dans la cavité de la vessie, et puisse être extrait ensuite par la méthode ordinaire. Ce procédé a réussi a Boyer. Cependant, quand on peut atteindre la tumeur avec le doigt, il recommande de préférence de l'inciser avec un bistouri concave, tranchant seulement vers la pointe, et enfermé dans une gaine à 1 imitation du lithotome caché ; ou bien avec un bistouri à lame étroite et longue, tranchante seulement à son extrémité, et dirigée le long du doigt indicateur. Enfin, si le kyste existait à la partie postérieure de la vessie et à la portée du doigt, on pourrait la saisir à travers la plaie à l’aide des pinces à polypes, et en même temps qu'on exercerait sur elle des efforts de traction, la repousser de dedans en dehors au moyen du doigt indicateur droit introduit dans le rectum (Rognetta).

Resté à dire un mot des accidents consécutifs. Le seul qui réclame le secours de la médecine opératoire est l’hémorrhagie. M. Bégin a essayé avec quelque succès les injections continues d’eau froide à pleine seringue ; quand ce moyen très simple ne réussit pas, on a recours à la ligature ou au tamponnement.

1° Ligature. Procédé de Boyer. — Il emploie l’aiguille à ligature de Deschamps de la manière suivante. Le malade étant couché en travers sur le bord de son lit, les cuisses et les jambes fléchies et tenues par deux aides, on débarrasse la plaie des caillots de sang qui la remplissent, et l’on fait môme une ou plusieurs injections dans la vessie 'si on le juge nécessaire. On porte ensuite le doigt indicateur de la main gauche dans la plaie, et l’on eu applique l’extrémité sur le point d’où le sang paraît venir, et qui, daus presque tous les procédés, se trouve à la partie inférieure (le la lèvre cxlcrne de la plaie; si l’hémorrhagie s’arrête, on juge que c’est là que se trouve l’artère ouverte. Alors, sans retirer le doigt, on prend de la main droite l’aiguille chargée d’un fil ciré aplati; on l’enfonce au niveau du bord cubital du doigt qui lui sert de conducteur; on la dirige de dedans en dehors, en faisant exécutera la main droite un mouvement de rotation qui la porte de la pronation daus la supination ; de cette manière, l’instrument passe le plus près possible de la tubérosité de l’ischion, et sa pointe vient sortir à côté du bord radial du doigt qui est dans la plaie; lorsqu’elle est assez avancée pour que l’on puisse apercevoir le fil dont elle est enfilée, on le saisit avec une érigne mousse ou une pince à dissection, et on le dégage; ensuite on retire l’aiguille par le chemin qu’elle a parcouru en entrant. On tire A soi avec la main droite les deux extrémités du fil, pendant qu’on presse

MÉDECINE 0PÉHAT01UE.

daus leur intervalle avec l’indicateur de la main gauche; et si dans ce moment 1 artère cesse de donner, on juge qu’elle est embrassée a>cc le fil, dont on noue les deux extrémités à l’ordinaire.

Quand la ligature paraît impossible ou a été tentée sans succès, on a recours au tamponnement.

Tamponnement. • — On le pratique suivant plusieurs procédés. Autrefois on attachait autour d’une sonde avec du fil, de la charpie ou de l'agaric., et l’on plaçait la sonde dans la plaie, de telle sorte que son bec plongeât dans la vessie, et que l’agaric ou la charpie répondit ail point d’où sortait le sang.

Boyer emploie une canule de gomme élastique qu'il plonge dans la vessie; et l’issue de l’urine étant bien assurée par cette canule, il tamponne le reste de la plaie suivant le procédé déjà décrit pour’ le rectum.

Dupuytreu préfère une canule spéciale en argent, enveloppée d’une chemise de toile fixée tout alentour à quelque distance de son bec. La canule portée jusque dans la vessie, on remplit la chemise de chai pie ou d agaiic, et- on a la facilité de diriger la compression et de la rendre plus forte sur le point qui la réclame le plus. Quand il y a une quantité suffisante de charpie introduite, on la comprime et on la retient en place en serrant comme une bourse l'orifice externe de la chemise, à l'aide d’un cordonnet passé daus une coulisse circulaire qui en forme le bord.

On emploierait ici avec avantage le tamponnement à queue de cerf-volant, ou les ampoules en caoutchouc vulcanisé.

1. Taille médiane. — • Connue autrefois sous le nom de grand appareil, renouvelée de nos jours par quelques chirurgiens.

Procédé de Vacca Berlin ghieri. — Vacca se servait d’un bistouri muni à son extrémité d une languette longue d'environ 4 millimètres, pour mieux glisser dans la rainure du cathéter. Le sujet étant couché et maintenu à la manière ordinaire, on pratique au périnée, sur la ligne médiane, une incision qui s’étend depuis la naissance du scrotum jusqu'au bord antérieur de l’anus. Le tissu cellulaire souscularié, l’aponévrose périnéale superficielle, l’origine de la portion spongieuse et le bulbe de l'urètre, les fibres antérieures du sphincter externe de l'anus, sont ensuite divisés dans la même étendue et la même direction. L'ongle du doigt indicateur gauche, porté dans la plaie, sert de guide au couteau et le dirige vers la rainure du cathéter. Quand il y est parvenu, le chirurgien, saisissant de la main gauche la plaque du cathéter, élève celui-ci sous la symphyse pubienne, tandis que de la droite il glisse le couteau jusqu'à la profondeur de t) à 10 millimètres dans je col de la vessie, le tranchant demeurant parallèle à In ligne médiane, Arrivée dans la' vessie, la

TAILLE PÉRINÉALE. 683

lame doit être abaissée, éloignée du cathéter, tandis que sou talon reste appuyé contre la rainure de ce dernier ; et l’on retire le couteau dans cette nouvelle direction, afin d’inciser les parties du col vésical, de la prostate, ou delà portion membraneuse qu'on aurait épargnées en entrant, et d’agrandir l’ouverture destinée à servir de passage au calcul. Le doigt indicateur gauche porté dans la plaie sert ensuite à mesurer ses diineusions, et si, malgré la manœuvre indiquée plus haut, elle semblait encore insuffisante, le couteau dirigé sur ce doigt l’agrandirait au degré convenable.

Ce procédé ne donne qu’une très petite ouverture de la prostate ; mais On pourrait y joindre le procédé de Dupuytren , qui, après l'incision extérieure, glisse dans la vessie le lilhotome caché de frère Côme, tourne le tranchant directement en avant, et, en le retirant la lame ouverte, divise verticalement la portion autérieure du col de la vessie, la prostate et une portion de l’urètre.

Dans le grand appareil , ou. dilatait le col de la vessie avec des instruments spéciaux. Guérin, de Cordeaux, a imaginé, après l’incision faite à peu près comme Vacca, de porter jusque dans la vessie une tige de carotte sèche renouvelée tous les matins pour dilater la plaie et de n’extraire le calcul qu’au bout de plusieurs jours.

II. Taille latéralisée. Procédé de frère Côme. — L’appareil se compose des objets suivants : 1° un cathéter cannelé, le plus gros possible, suivant l’ilge du malade ; 2" un bistouri droit et un convexe ; 3° le lithotome caché de frère Côme, assez connu pour qu’il ne soit pas besoin de le décrire; 4° des tenettes droites de diverses grandeurs, et une tenette courbe; 5“ un gorgeret ordinaire , une curette et un bouton ; G" une seringue il injection dont la canule, longue de 16 centimètres , se termine par une olive en arrosoir ; 7" une canule en argent ou en gomme élastique , munie d’une chemise pour le cas d'une hémorrhagie; 8" un vase contenant de l'huile pour oindre les instruments, et un autre contenant de l’eau chaude ; 9U un appareil ordinaire à pansement; et enfin 10” deux lacs de fil , de laine ou de lisière de drap, larges de deux ù trois travers de doigt et longs de 4 mètres, destinés à attacher le malade.

Le malade et les aides disposés comme il a été dit, le chirurgien debout, assis ou même un genou fléchi en terre entre les cuisses du malade, place le cathéter dans une direction perpendiculaire à l axe du corps, en incline la plaque vers l aine droite du malade, et |e donne à tenir à un aide. Si le scrotum est peu volumineux il’ le re lève avec le bord cubital de la main gauche placé dans une Ibrtê pronation , et il tend la peau du périnée transversalement avec le pouce et le doigt indicateur ; mais si les bourses sont larges et nen dautes , l'aide qui tient le cathéter les relève avec sa main gauche

évitant de comprimer les testicules et d'attirer trop eu haut la peau du périnée. Le chirurgien prend le bistouri convexe de la main droite eu première position , et fait à la peau et au tissu cellulaire graisseux du côté gauche du périnée une incision qui commence sur le raphé , à 3 centimètres environ au-devant de l’anus, et finit à la partie moyenne d’une ligne étendue de l’anus au sommet de la tubérosité sciatique. La lougueur de cette incision doit varier suivant l’âge et la stature du malade. Pour peu que le sujet ait d’embonpoint , il est rare qu’elle ait assez de profondeur; on la complète en divisant peu à peu le tissu cellulaire graisseux.

Le chirurgien porte alors le doigt indicateur gauche au fond de l’incision pour reconnaître la situation du cathéter. Quand on n’eu est plus séparé que par une couche mince de parties , on dispose le doigt de manière que son bord radial regarde en bas et son bord cubital en haut , et que le bord droit de la cannelure du cathéter soit logé dans l’enfoncement qui sépare l’angle de la pulpe du doigt. Alors saisissant le bistouri droit comme une plume à écrire , on le conduit à plat sur l’ongle de l'indicateur, et l’on en fait pénétrer la pointe dans la cannelure du cathéter, au travers des parois de l'urètre Le contact des deux instruments avertit l’opérateur du succès de cette manœuvre ; aussitôt il change la disposition du doigt indicateur, dont il porte la pulpe sur le dos du bistouri , presse légèrement sur cet instrument pendant qu’il le pousse avec la main droite, en élevant un peu le manche pour faire glisser la pointe dans la cannelure du cathéter ; puis abaisse ce manche pour lui faire décrire d'avant eu arrière un arc de cercle autour de la pointe qui reste immobile, et couoer toute la partie de l’urètre qui couvre cette pointe. L’iuc.sion de l’urètre doit avoir de 20 à 22 millimètres de longueur et n intéresser que sa portion membraneuse : on rejette le bulbe a droite autant qu’on le peut; toutefois, chez les individus très gras, il est presque impossible de l’éviter entièrement.

Ouand l’urètre est incisé dans une étendue suffisante et que 1 onératcur sent à nu le cathéter avec le doigt, il replace ce doigt comme il était d’abord , c’est-à-dire de manière que le bord droit de la cannelure soit entre la pulpe et l’ongle du doigt. U prend le hthotomc caché disposé préalablement de manière à s ouvrir au degré convenable’ et le tient par le manche, les trois derniers doigts placés eu dessous le pouce en dessus, et le doigt indicateur allongé sur la tige deTiïstrumcnt; il en fait glisser la languette terminale sur ongle indicateur jusque dans la cannelure du cathéter, et juge qu c e y est parvenue par le frottement métallique des deux instruments 1 un sur f autre Alors il prend avec la main gauche la plaque du cathéter nue l'aide abandonne, et il élève cet instrument sous I arcade du pubis, pendant qu’il pousse l'extrémité du lithotonie de bas en haut pour m tenir toujours la languette appliquée contre la cannelure du tdlh^r- Ce mouvement simultané des deux instruments de bas en haut est

TAILLE PÉRINÉALE. fi8“»

de la plus grande importance; par ce moyen il reste, entre la convexité du cathéter et la paroi inférieure de l’urètre, un espace qui permet au lithotome d'entrer dans le canal.

Ensuite le chirurgien amène un peu à lui la plaque , et en même temps il pousse le lithotome et le fait glisser dans la cannelure du cathéter, jusqu’au cul-de-sac qui la termine ; il l’en dégage, cherche la pierre avec le bout du lithotome, et sûr, par le contact, qu’il est dans la vessie, il retire le cathéter.

Il ne reste plus qu’à inciser la prostate et le col de la vessie en retirant le lithotome. En conséquence, le chirurgien porte la tige de 1 instrument sous la voûte des pubis , et l’appuie contre le pubis droit, ayant soin que cette tige soit introduite assez avant pour dépasser le col de la vessie d’environ 3 centimètres ; il saisit la partie de I instrument où la lame se joint à la tige avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, pour le tenir fixé contre la voûte du pubis, et il fait exécuter au lithotome un léger mouvement de rotation sur son axe, qui donne au tranchant de la lame la même direction qu’à l’incision extérieure. Ensuite il presse avec les quatre derniers doigts de la main droite sur la queue de la lame , assez fortement pour 1 appliquer contre le manche, et faire sortir la lame de sa galue ; et enfin il retire à lui l’instrument ouvert dans une direction parfaitement horizontale, jusqu’à ce qu’il juge, à la longueur dont il est sorti de la plaie et au défaut de résistance, que la prostate est divisée • et U achevé de le retirer en baissant le poignet, pour ne pas inciser trop profondément les graisses qui avoisinent le rectum.

Legrand art pour retirer le lithotome de la vessie consiste à lui donner une direction parfaitement horizontale, et à diriger le tranchant de la lame dans le sens de l’incision extérieure. En élevant trop son manche , on risquerait de blesser le bas-fond de la vessieen 1 abaissant trop, de faire une incision trop peu étendue ; en dirigeant la lame trop en dehors, de léser les artères du périnée; trou en bas ou en arrière, de blesser le rectum. Ce sont ces deux derniers

qU’i‘“t lc I,,us difficile d’éviter. Boyer recommande dans ce but le procédé suivant.

Procède de Boyer. — Il n’ouvre l’instrument qu’au n” 9 pour les pierres ordinaires, et jamais au delà du n" U, quel que soit le volume du calcul, saur à agrandir l’ouverture après , si cela devient nécessaire. Au lieu de porter la tige du lithotome contre l’arcade des os pubis, il l’applique contre la partie inférieure du col de la vessie pour la rapprocher du point le plus large de. cette arcade; il appuie la partie concave de cette tige contre la branche du pubis droit de marnée le traneb.i.t ,,e la lame sc trouve tourné pr«q“' e,

‘ ,oll,rc cl '? ™llre MUe tlireclion, et .lés , ''il est averti par les signes indiqués que la prostate est divisée il laisse en icr la lame dans la gaine et retire l'instrument fermé.' De cette

manière, 1 incision intérieure est presque transversale et forme un angle très aigu avec l’incision extérieure ; mais cet angle s’efface aisément par la pression exercée avec le doigt, et n’oppose aucun obstacle à 1 extraction de la pierre : jamais il n’est arrivé à Boyer d ouvrir une artère qui ait donné lieu à une hémorrhagie un peu considérable, et le rectum n’est nullement exposé à être atteint.

HI. Taille bilatérale. Procédé de Dupuytren. — Les instruments préférés par Dupuytren sont : 1“ un cathéter plus léger que le cathéter ordinaire, évidé aux extrémités de la cannelure , rentlé à l’endroit de sa plus grande courbure sur une longueur de 5 à 6 centimètres pour mieux distendre l’urètre, et terminé enfin par un renflement olivaire et sans cul-de-sac a la cannelure; 2" un bistouri à lame fixe sui le manche, et tranchant sur ses deux bords dans une étendue d’environ 1 centimètre, à partir de la pointe; 3” un lithotome double, dont les deux lames s’ouvrent par l’action d’une seule bascule , et, au moyen d’un mécanisme particulier, s’écartent suivant une direction couibe, de manière à diviser la prostate de chaque côté i suivant scs diamètres obliques. L’ouverture de ces deux lames varie de 13 à 43 millimètres.

Le malade situé à l’ordinaire , le cathéter est introduit dans la vessie et confié à un aide qui le maintient dans uue position parfaitement verticale. Le chirurgien tend de la main gauche les téguments du périnée, et de la droite armée du couteau à double tranchant, il pratique une incision demi-circulaire qui, commençant à droite entre l’anus et l’ischion , se termine à gauche, au point correspondant, eu passant à 11 millimètres au-devant de l'anus dont elle circonscrit la partie antérieure. L’instrument divise successivement le tissu cellulaire sous-cutané , l’aponévrose périnéale superficielle, et la pointe antérieure du sphincter externe de l’anus. L’origine de la portion membraneuse de l’urètre mise à découvert, l’ongle du doigt indicateur gauche découvre à travers la paroi inférieure du canal la rainure du cathéter, et guide jusqu’à elle la pointe du bistouri. 11 importe que pendant toute cette première partie de l'opération , le doigt abaisse la partie inférieure de la plaie, la protège, et éloigne l’instrument tranchant du rectum.

Après avoir incisé l’urètre dans l’étendue d’un centimètre environ, . l’ongle du doigt indicateur gauche placé dans la partie supérieure de la plaie sert de guide au lithotome, qui , tenu de la main droite , le pouce en dessous et les deux doigts suivants eu dessus , est présenté au cathéter , la convexité de la courbure correspondant en bas à l'anus.

Le contact métallique bien reconnu, le chirurgien saisit de la main gauche la plaque du cathéter, et l’élevant sous la symphyse des pubis, glisse le long de la cannelure le lithotomejusquc dans la vessie.

TAILLE PÉRINÉALE. *>S7

Cela fait, le cathéter est retire. Le lithotoinc doit ensuite être retourné de telle sorte qu’il présente sa concavité à l’anus. Enfin , le chirurgien le saisissant h la manière ordinaire, embrasse avec la main droite la bascule, l’applique au manche , et retire l’instrument ouvert, non pas horizontalement , mais eu l’inclinant progressivement en bas jusqu’à ce que les lames soient entièrement sorties.

Le doigt indicateur, introduit alors dans la plaie , mesure l'étendue des incisions faites, et sert de guide aux tenettes. Si l’ouverture pratiquée au col de la vessie et à la prostate semblait insuffisante , il serait facile de l’agrandir de chaque côté , avec un bistouri droit boutonné dirigé sur le doigt indicateur.

On pourrait sans doute faire la première incision avec le lithotome caché ordinaire, et la seconde avec un bistouri boutonné , ou même se servir du bistouri pour toutes deux. Le procédé eu serait simplifié sans doute , mais ce serait aux dépens de la sécurité et de la rapidité de l’opération.

Nous ajouterons seulement que puisque Dupuytrcn ne donne à ses lames qu’un écartement au plus de 45 millimètres, on pourrait les obtenir avec un lithotome double dont les branches s’écarteraient parallèlement; la prostate peut très bien supporter cette incision en travers, sans que la circonférence soit dépassée. On diminuerait ainsi quelque chose de la complication de l’instrument.

IV. Taille quadrilatérale. Procédé de M. Vidal de Cassis. — L’incision des parties extérieures restant la même que pour la taille bilatérale, M. Vidal propose d’inciser la prostate sur ses quatre rayons obliques. On peut se servir dans ce but du bistouri boutonné seulement, ou du lithotome double de Dupuytren pour les incisions inférieures , et du bistouri pour les supérieures; ou bien enfin d’un lithotome à quatre lames, proposé par M. Vidal, exécuté par M. Colombat, mais à qui le premier reconnaissait par avance l’iuconvénient de ne pouvoir s'ouvrir dans la vessie, pour peu qu’elle fût occupée par un gros calcul.

Au reste, il n'est pas à présumer qu’aucun chirurgien commence par pratiquer ces quatre incisions à la prostate ; si une seule incision ne suffit pas, on en fait une seconde, à l’exemple de Lcdran; si deux sont insuffisantes encore, on peut en faire trois ou quatre, mais alors il n y a plus de règles : le bistouri va au hasard, et rien ne l’avertit s il a atteint ou non les limites de la prostate , limites essentielles à respecter dans le système des incisions multiples. Je reviendrai sur ce point dans I appréciation de toutes les méthodes de taille.