L1TH0TRIT1E PAR USURE PROGRESSIVE. C

le centre. On conçoit que ces indices peuvent être variés à l’infini, et qu’avec un peu d’habitude on parviendra assez promptement à reconnaître la position de la pierre.

Le calcul étant donc placé entre les deux branches inférieures, on reprend l’extrémité libre du litholabe, qu’on soulève un peu de la main droite, aDn que ses branches ne cessent pas d’appuyer contre le bas-fond de la vessie, et avec la main on repousse sur elles la canule externe, ce qui tend à les fermer. Avant toutefois de les serrer exactement l'une sur l’autre, il est bon de faire exécuter au lithotriteur des mouvements de va-et-vient, pour s’assurer d’une part que la pierre est bien saisie, et de l’autre que l’instrument jouera sur elle avec facilité. Alors seulement on pousse la canule externe le plus avant possible sur le litholabe, et on le fixe en rapport invariable à l’aide de la vis de pression.

On fixe ensuite à l’extrémité externe de l’instrument l’appareil de support, soit qu’on le donne à maintenir à un aide placé entre les jambes ou à droite du malade, ou bien que le support soit adapté au lit même. L’opérateur dispose autour de la poulie la corde de l’archet; puis, se plaçant un peu à droite, il tient solidement de la main gauche l’instrument entre la verge et la tête du chevalet, tandis que de la droite il fait aller l’archet. En commençant la perforation, il faut agir avec lenteur pour éviter des secousses. Plus tard, on peut employer plus de vitesse et de force à la fois, et incliner l’archet en avant pour réunir la pression contre la pierre à sa rotation; quand la pierre est très dure, ce qu’on reconnaît au son plus aigu et au peu de progrès du lithotriteur, on ajoute à l’instrument un ressort en spirale qui agit en poussant le lithotriteur en avant.

Autrefois on prolongeait la manœuvre du broiement jusqu’à dix minutes; mais depuis M. Civiale a posé le précepte bien important des courtes séances ; et il ne faut pas en général rester dans la vessie plus d’une à deux minutes.

Pour retirer l’instrument,' on commence par desserrer la vis de pression ; on ouvre la pince, et l’on en repousse la pierre à l’aide du lithotriteur; puis celui-ci est retiré le premier ; et enfin on achève de fermer les branches en les retirant à soi. Il arrive souvent qu’on ramène avec la pince quelques fragments de pierre ; s’ils étaient assez volumineux pour rendre la sortie de l’instrument douloureuse, on les écraserait en poussant la tête du lithotriteur contre les crochets de la pince.

Les premières urines rendues par le malade sont ordinairement colorées par du sang. On lui fait prendre un bain immédiatement après, puis on ordonne le repos et un régime doux. Du troisième au cinquième jour, on peut recommencer ; le nombre des séances dépend d’ailleurs du volume de la pierre et de l’état du malade.

MÉDECINE 0PÉIIAT01RE.

Quand on se sert du litliotrileur simple ou foret, il faut à chaque séance nouvelle s’assurer, au moyen du lithotriteur, que la pierre n’est pas saisie dans le même sens ; autrement il faudrait la retourner, ce qui se fait en écartant un peu les branches de la pince et en faisant exécuter au lithotriteur de petits mouvements de rotation sur la pierre.

Si l’on se sert du lithorineur, cette précaution n’est nullement nécessaire; et avec l’évideur, lorsqu’on est obligé de faire plusieurs séances, il serait même plus utile, quoique cela ne soit point indispensable, de ressaisir le calcul absolument comme il a été saisi d’abord.

Quand enfin la pierre se trouve divisée en fragments quelquefois trop volumineux pour être expulsés, on les écrase, soit en refermant sur eux les branches de la pince, soit en repoussant sur eux le lithotriteur ; et avant de terminer le traitement, il faut bien s’assurer par une ou plusieurs explorations définitives qu’il ne reste aucun fragment dans la vessie.

Nous omettons d'ailleurs tout ce qui a rapport à la manière d'agir des instruments ; ceci est la partie purement mécanique de l’art, que les descriptions ne rendent point clairement sans figures, et qu’on peut bien mieux apprendre en manœuvrant l’instrument sur une table. C'est d’ailleurs une règle générale, de ne jamais se servir d’instruments compliqués sans être familiarisé avec leur manière d’agir.

2" Lithotrilie par écrasement.

M. Amussat avait inventé dès 1822 une pince à deux branches crénelées qui saisissaient et broyaient la pierre, mais qui ne pouvait s’appliquer qu’à de petits calculs. Le brise-coque de M. Heurteloup, fabriqué d’après un plan analogue, est soumis au même reproche. L’instrument de Jacobson a eu plus de célébrité.

Procédé de Jacobson. — Son instrument se compose d'une canule en argent, solide, figurée à peu près comme une sonde de femme ; dans cette canule est placée un mandrin d’acier qui la dépasse du côté de la vessie et continue sa courbure, de manière que l’instrument représente dans sa totalité une sonde ordinaire. Ce mandrin est fendu sur toute sa longueur en deux moitiés : l’une répondant à sa concavité est fixe, l'autre formant sa convexité est mobile, Cette portion mobile est articulée à l’extrémité de la portion fixe, cl présente en outre sur sa longueur trois autres articulations.

L’instrument est introduit fermé comme une sonde ordinaire. Quand il a pénétré dans la vessie et reconnu le calcul, l’opérateur pousse en avant la branche mobile; celle-ci s'écarte de la partie fixe, s’abaisse dans le bas-fond de la vessie, et, au moyen de ses articula-

LITHOTRITIE PAR PERCUSSION.

fiO-

tions, figure une sorte d’anse que l’on doit tâcher de glisser sous la pierre. Le calcul étant embrassé par cette anse, il suffit de retirer à soi le manche du mandrin pour l’étreindre fortement contre la portion fixe. Alors une vis de rappel à triple levier, qui prend un point d’appui contre le rebord même de la canule, est mise en jeu, et en ramenant avec force la branche mobile en dehors, provoque l’écra- „ sement du corps étranger qu'elle comprime.

Enfin, j'avais conseillé, pour obtenir un instrument à écrasement plus puissant et plus sur, d’appliquer une vis de pression au percuteur de M. Heurteloup, qu’il nous reste à décrire : c’est ce qui a été fait avec le plus grand succès.

3” Lithotritie par percussion.

Proce'dé de il. Heurteloup. — Les instruments nécessaires sont : 1° 1 c percuteur courbe à marteau, tige d’acier de 38 centimètres de longueur, figurant une grosse sonde qui serait droite dans la plus grande partie de son étendue, et dont l’extrémité serait courbée suivant le quart d’un cercle de 3 à i centimètres de rayon. Cette tige est divisée en deux parties : l’une répondant à sa convexité est fixe, c est-à-dire qu elle tient à une pièce carrée d’acier qui forme l’armure et qu’on place dans un support métallique attaché lui-même au lit sur lequel on opère; la seconde répondaut à la concavité est mobile, c est-à-dire qu’elle peut reculer et avancer de manière à écarter ou à rapprocher l’une de l’autre les deux portions de la courbure, suivant le mécanisme du podomètre des cordonniers; 2° un marteau métallique de dimensions convenables; 3° un lit appelé rectangle, au bord duquel lient le support que M. Heurteloup nomme son point fixe.

L’instrument introduit fermé dans la vessie, à la manière d'une sonde courbe ordinaire, en retirant la branche mobile on écarte les deux portions courbes, et l’on obtient une sorte de pince ouverte avec laquelle on va à la recherche du calcul. Lorsqu’il est trouvé et saisi, on repousse fortement la branche mobile pour le serrer solidement entre les deux portions de la courbure, qui offrent d’ailleurs des crénelures pour mieux le retenir. Puis la branche fixe étant disposée et serrée dans le point fixe au moyen de son armure, avec le marteau on frappe sur la branche mobile ; la percussion est transmise sans aucune perte sur le calcul, qui ne tarde pas à se briser sous ce puissant cITort.

Les applications de cet instrument ne durent pas en général nlus de quatre minutes, et cinq à huit séances suffisent dans presque tous I OS cos.

Appréciation. - La percussion est certainement la méthode

la

plus expéditive ; et d’ailleurs la construction de l’instrument de M. Heurteloup est telle qu’elle répond à toutes les objections. L’emploi du lit rectangle et du point fixe métallique n’est pas aussi indispensable que l’auteur l’avait cru, et le percuteur a surtout gagné à l’addition d’une vis de pression indiquée par M. Heurteloup, perfectionnée par M. Ségalas, puis par MM. Civiale et Leroy d’Éliolles, modifications qui en font un instrument de pression et de percussion tout à la fois. Il nous parait donc mériter la préférence.

L’instrument de Jacobson est à peu près abandonné. La pince à trois branches avec les perforateurs, employée avec succès parM. Ci viale, sert aussi quelquefois comme instrument de compression, soit pour les petits calculs, soit pour les fragments, en écrasant ces portions de pierre contre les branches avec la tête du foret; elle a donc plus d’avantage qu’on ne lui en suppose généralement, surtout quand elle est maniée par une main habile. Toutefois, M. Civiale lui-mème admet concurremment l’emploi du percuteur, et la majorité des lithotriteurs lui accordent une préférence absolue, età notre avis juste- ,

ment méritée.