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MÉDECINE OPÉIIAT01BG.

2“ Taille recto-vc'sicale.

Anémie chirurgicale. — A partir de la terminaison du colon le rectum se dirige d abord un peu obliquement de gauche à droite et de haut en bas , puis il se recourbe d'arrière en avant sous la vessie jusqu a la prostate; enfin de la jusqu’à l’anus, il se dirige en bas et

parties'010’ ^ S°IlC qU'°n peut le considtirer comme formé de trois

La première, étendue depuis la fin de 1S iliaque jusqu'au point ou intestin quitte le péritoine, constitue plus de la moitié de sa longueur. Hexueuse, libre, scs rapports sont peu importants.

La portion moyenne , comprise entre les deux courbures de l’intestin, aurait, selon le dire de Sanson, 8 centimètres de longueur ce qui est fort exagéré. Elle est dirigée de haut en bas, d’arrière en axant , et légèrement courbée dans le même sens ; elle répond constamment : 1» en arrière, à la partie inférieure du sacrum, au coccyx et au plancher formé par les muscles ischio-coccygiens ; 2° eu avant, au bas-fond de la vessie, dont elle est séparée en dehors et en bas par les xésicules séminales et les conduits déférents, et plus bas par la pioslale; 3° sur les côtés à un tissu cellulaire abondant. Elle est dépourvue de péritoine, si ce n’est quelquefois à sa partie supénouie, quand la vessie est fortement rétractée. Sa tunique musculeuse est plus épaisse , et surtout mieux garnie de fibres longitudinales ; enfin de toutes parts elle est entourée d’un tissu cellulaire lâche et abondant, hors sous la prostateoù il est plus serré, et qui lui permet de nombreuses variations de volume.

La troisième portion, comprise entre la prostate et l’anus, aurait, suivant Sanson, i centimètres de longueur. 11 y a également ici une exagération de près de moitié. Sanson avait probablement mesuré le rectum disséqué et détaché des parties ambiantes; et j’ai fait voir déjà pour l’urètre combien cette manière de faire est sujette à erreur. La dernière portion a donc tout au plus 3 centimètres ; elle descend obliquement en arrière. Sa partie supérieure est de toutes parts entourée d’un tissu cellulaire abondant, hors en devant où elle répond a la prostate; plus bas elle est enveloppée par les sphincters. Sa structure est différente de celle des autres. En effet , les fibres longitudinales cessent tout à coup; il n’y a plus que des fibres circulaires dont l’épaisseur augmente à mesure que l'intestin descend, et qui sous la peau fournissent deux prolongements, dont l'un plus long se rend au bulbe de l’urètre, l’autre s’attache au coccyx.

Le bas-fond de la vessie, divisé à l’extérieur en trois surfaces par les vésicules séminales, par ses surfaces latérales répond à un tissu cellulaire graisseux abondant qui le sépare des rclevcurs de l’anus; la pardon moyenne, triangulaire à base supérieure, bornée par le

TAILLE HKCro-VKSICALE.

péritoine, est immédiatement appliquée sur la portion moyenne du rectum , d.uit elle suit exactement la courbure jusqu’à la prostate. Là, elle s'en sépare, et remonte un pou eu avant pour gagner l’urètre , qui en est la continuation.

Nousavons indiqué la direction de l’urètre à l’article du cathétérisme. Il suffit d’ajouter qu’au sortir de la prostate il s’éloigne de l’intestin en formant un angle ouvert du côté du périnée. L’urètre en avant, la peau et le sphincter anal en bas, le rectum en arrière , circonscrivent un espace triangulaire dont la base est au raphé, le sommet à la prostate, et que remplit du tissu cellulaire graisseux.

A partir du rectum, en suivant la ligne médiane du corps, on trouve devant l'intestin: 1“ au-devant de la portion moyenne, du tissu cellulaire lâche, quelques veines en lacis, la paroi inférieure de la vessie; 2° plus bas, la prostate traversée par les canaux éjaculateurs; 3° au-devant de la portion inférieure, la muqueuse rectale, fortifiée par le sphincter; l’espace triangulaire signalé; tout à fait en avant, le bulbe de l’urètre et la partie postérieure du corps caverneux. Nulle part aucun vaisseau notable (Sanson).

Sanson avait imaginé deux méthodes : la première, qui consistait à attaquer la vessie au-dessus de la prostate, a été depuis rejetée par l'auteur même; et pour la seconde, Sanson avait adopté, en place de son procédé primitif, celui que nous allons décrire.

Procédédc Vacca-Berlinghieri. — Le sujet placé comme pour la taille périnéale, ou place le cathéter dans la vessie, et un aide est chargé de le maintenir dans une direction verticale, de telle sorte que sa rainure corresponde exactement à la ligne médiane. Le doigt indicateur de la main gauche doit être introduit dans le rectum, sa face palmaire tournée en avant. Sur sa pulpe, on glisse la lame d’un bistouri droit ordinaire, jusqu’à une profondeur de 18 millimètres seulement au delà du rebord de l’anus; puis, abaissant le manche, on enfonce la pointe en avant à travers les parois de l'intestin à la hauteur désignée, et, dirigeant ensuite le tranchant en haut, on divise en même temps le sphincter de l’anus et la partie la plus inférieure du rectum, le périnée depuis l’anus jusqu’au bulbe, et le triangle celluleux qui sépare ces deux parties. La région inférieure de la prostate peut alors être sentie à travers la plaie. Au-devant d’elle on trouve la portion musculeuse de l’urètre et le cathéter. L’ongle du doigt indicateur sert, comme dans la taille latéralisée, à découvrir la rainure du cathéter et à conduire sur elle la pointe du bistouri. Le cathéter est alors élevé, et le bistouri glissé sur lui jusque dans la vessie. Dès qu’il a pénétré dans le col vésical, le chirurgien doit I abaisser de manière à diviser la prostate en bas et en arrière sur la ligne, médiane, sans dépasser sa circonférence, et surtout sans retoucher à l'incision du rectum.

De cette manière, la plaie présente un canal fort oblique de haut en bas et un peu d’avaut en arrière; l’intestin est ménagé autant que possible ; à chaque effort d’excrétion, la membrane muqueuse s’abaisse sur la plaie, et celle-ci se trouve dans les conditions les plus favorables pour se réunir sans crainte de fistule. On n’intéresse que la partie la plus inférieure du rectum, le sphincter anal, la portion prostatique de l’urètre et la prostate elle-même, c est-à-dirc qu’on incise les parties qui étaient distendues ou même déchirées dans le grand appareil.

Tout récemment, M. Maisonneuve a imaginé un procédé beaucoup plus ingénieux, en ce qu’il applique la taille bilatérale par le rectum, en respectant le sphincter anal.

Procédé de M. Maisonneuve. — Le cathéter cannelé introduit à l’ordinaire, on divise le rectum comme dans le procédé de Vacca, mais sans poursuivre l’incision jusqu’au sphincter. Par cette incision on glisse le lithotome double de Dupuytren; on divise la prostate comme dans la taille bilatérale ordinaire, et l’on va chercher la pierre en portant les tenettes par l'anus demeuré intact.

Sur quatre sujets sur lesquels ce procédé a été appliqué, deux sont morts, mais par suite de complications antérieures à l’opération; un a guéri; l’autre a conservé une fistule recto-vésicale.

3“ Taille hypogastrique.

Anatomie. — Le péritoine qui tapisse la paroi abdominale antérieure est appliqué sur la face interne des muscles et sur le fascia propria, d’une manière d’autant plus lâche qu’on l’examine plus bas. Arrivé près du pubis, il se reploie en arrière et gagne la face postérieure de la vessie, écarté par l’ouraque de sa face antérieure. Entre ce repli péritonéal et le rebord supérieur des pubis est un espace libre, qui varie selon que la vessie pleine ou vide remonte plus haut ou descend plus bas; en ce point la face antérieure de ce viscère n’est séparée du pubis et de la ligne blauche que par du tissu adipeux. En incisant le long de la ligne blanche, on ne trouve à diviser que la peau, I e fascia super ficialis, l’aponévrose antérieure des muscles droits ; on tombe alors sur le tissu adipeux, et, si on le divise, sur le péritoine en haut et sur la vessie eu bas.

Procédé opératoire. — Le malade est couché horizontalement sur une table, garnie de matelas, de. manière cependant que le bassin soit le point le plus élevé; les poils du pubis ont dû être préalablement rasés. A l’aide de la sonde introduite dans la vessie pour reconnaître la pierre, on injecte la quantité d’eau tiède (pic la vessie peut contenir, et on la retient en bouchant l'orifice de la sonde. Alors avec un bistouri ordinaire, on pratique uuc incision qui iuté-

TAILLE HYTOGASTIUQL'E.

resse de haut en bas la peau et la graisse jusqu’à la ligne blanche dans l’étendue de trois travers de doigt, au-dessus et un peu en avant de la symphyse. La ligne blanche mise à nu, on incise à quelques millimètres en dehors l'aponévrose qui recouvre le membre droit, dans la même étendue que la peau.

Alors quittant le bistouri, l’opérateur déchire avec le doigt letissu cellulaire qui sépare les deux muscles droits, plonge l’indicateur gauche immédiatement au-dessus de la symphyse pubienne, écarte le tissu cellulaire ou adipeux jusqu’à arriver au contact de la vessie. Alors recourbant le doigt en crochet, il ramène de bas en haut le tissu adipeux et le pli du péritoine situé au-dessus ; puis faisant saillir le bec de la sonde au-devant de l’index gauche pour soulever la paroi intérieure de la vessie, il plonge le bistouri en avant de cette saillie sans craindre de léser la séreuse abdominale. Aussitôt l’incision commencée, il y plonge le doigt indicateur qu’il recourbe en crochet pour soulever la vessie, poursuit l’incision aussi bas qu’il est nécessaire, explore la vessie et y porte les tenettes pour charger le calcul.

Quelques chirurgiens se contentent de faire une injection, après quoi ils retirent la sonde ; M. Baudens ne se sert ui de la sonde ni de l’injection ; d’autres, au contraire, ont imaginé des sondes à dard qui sont pour le moins inutiles.

M. Baudens recommande de diviser largement la peau par en bas, de peur que, si elle avait reculé devant le bistouri, et que le tissu cellulaire sous-jacent fût incisé un peu plus bas qu’elle, il n’en résultât une sorte de nid de pigeon par lequel l’urine pourrait s’infiltrer jusque dans les bourses.

M. Amassât place une grosse canule à demeure dans la plaie pour diriger I urine au dehors; ce qui paraît offrir plus d’inconvénients que d'avantages.

Appréciation. — Il est assez difficile de faire un choix absolu entre les diverses méthodes de lithotomie, et même d’indiquer les cas où l’une doit prévaloir sur l’autre, tant il règne encore de dissentiment sur ce point. Quand le calcul a plus de 5 centimètres et demi de diamètre, la taille hypogastrique est regardée généralement comme, de nécessité. Pour les calculs moindres, la plupart des chirurgiens préfèrent encore la taille périnéale par la méthode latéralisée ou bilatérale.

Après avoir beaucoup observé et beaucoup comparé d’observations, j en suis arrivé à n’attrihuer qu’une fort mince influencé aux procédés opératoires sur le résultat des opérations , en ce qui touche la vie ou la mort des malades. Cette influence n’est réelle qu’autant

MÉDECINE OI’ÉItATOIllE.

que les procédés exposent moins à la douleur, à la perte de sang, à I inflammation. La douleur peut être évitée par le chloroforme ; l’hémorrhagie arrêtée par les moyens indiqués. C’est principalement l’inflammation qui tue; et les causes les plus puissantes sont assurément le tiraillement, la déchirure, le broiement des tissus; accidents inévitables dans tous les procédés de taille périnéale, dès que le calcul dépasse les proportions les plus médiocres, et qui, même quand le malade n’v succombe pas, entraînent les infirmités les plus graves. J’ai vu plusieurs sujets taillés par les plus habiles opérateurs, en respectant avec le couteau les limites de la prostate, etqui avaient perdu toute faculté d’entrer en érection et d’éjaculer. J’en ai vu un qui, outre la perte absolue des fonctions génitales, ne pouvait retenir son urine, et était obligé d’avoir continuellement la verge serrée par un constricteur. Les incisions doubles, triples, quadruples, n augmentent pas en définitive l’étendue ni l’élasticité des couches extérieures de la prostate, et en la divisant davantage, semblent l’exposer davantage aussi à être broyée au passage du calcul.

Le seul moyen, à mon avis, de rendre la taille périnéale moins périlleuse, au moins pour ce qui regarde l’opération en elle-même, c'est de suivre un principe tout opposé à celui de l'école deScarpa et de Dupuytren, c’est-à-dire de diviser largement la prostate d'un seul côté au delà de ses limites, en entamant le col de la vessie et le tissu cellulaire, si le volume du calcul l’exige; en un mot, de faire à la pierre une voie assez libre pour que la plaie demeure une incision, et ne se complique pas de contusions et de déchirures. Quant à la plaie extérieure, pour la rendre aussi plus large, il y aurait avantage, ce me semble, le cas échéant, à empiéter plus ou moins sur le côté droit du raphé, pour avoir aussi moins à s’approcher de la tubérosité sciatique. Incision au besoin bilatérale à l’extérieur; incision unilatérale à la prostate, mais avec toute l’étendue nécessaire, tel est en résumé le procédé auquel je donne la préférence. J'ai d'ailleurs étudié avec soin les chances des diverses méthodes de (aille dans ma thèse de concours (1850).

Art. V. — Xiithotritie.

La lithotritic remonte, à peine à un quart de siècle, et elle a déjà tellement multiplié les procédés, qu’on a peine à s’y reconnaître. Mais la plupart de ces modifications ne portant que sur les instruments ou la partie purement mécanique, nous nous bornerons à établir ici les règles d’application des trois principales méthodes: l’usure progressive, l’écrasement et la percussion.

L1TI10TIUTIK PAU l'SHSE PROGRESSIVE.

I" Lithotrilie par usure progressive.

Les instruments destinés au broiement de la pierre se réduisent en général à ceci : 1° une canule droite extérieure qui sert de gaine et qui ne doit jamais avoir plus de 9 millimètres de diamètre: 2° une canule interne ou litholabe, se terminant par une pince à trois branches et destinée à saisir la pierre ; on a complètement abandonné les pinces à quatre, six, huit et onze branches; 3° une tige centrale en acier, dont l’extrémité interne est diversement configurée pour agir sur le calcul. On y avait adapté tantôt des limes propres à user la pierre de dehors en dedans ; tel est le lilhorincur de Meyrieu ; ou bien des fraises brisées qui s’écartaient de manière à perforer d’abord la pierre, puis à l’évider: telles que les fraises à développement à virgules, Vévideurà forceps, etc. Le seul mécanisme qui ait été conservé dans la pratique est le foret de M. Civiale, espèce de rendement armé de dents pour perforer le calcul. Tous ces instruments agissent librement l’un dans l'autre; toutefois la canule externe est munie d'une vis de pression qui peut la fixer d’une manière solide à la canule interne. Celle-ci porte en outre à l’extérieur les divisions du mètre, afin qu’on puisse juger de combien ses branches sont sorties de la canule externe, et en môme temps quel écartement il y a entre elles.

Tout ce système est maintenu à l’extérieur, tantôt par un arbre pareil à celui du vilebrequin, qui sert en môme temps à faire tourner le lithotriteur; plus ordinairement par un chevalet maintenu par les mains d’un aide; ou bien encore par un support métallique, espèce d’étau qui s’applique au lit du malade; enfin quelques opérateurs se servent d’un lit spécial auquel ce support demeure fixé. Dans ces derniers cas, le lithotriteur est garni à l’extérieur d’une poulie, sur laquelle joue la corde d'un archet qui lui communique des mouvements énergiques et pressés de rotation.

Manuel opératoire. — Avant de procéder à la lithotritie, il faut commencer par dilater l’urètre et l’accoutumer à la présence d’un corps étranger. On se sert pour cela de sondes flexibles qu’on introduit tous les jours durant dix è douze minutes, et dont on augmente progressivement le calibre. Ainsi on commence par une sonde de i millimètres de diamètre, et l'on termine par une sonde de 8 ou au plus de 9 millimètres. Huit jours suffisent ordinairement pour obtenir une dilatation suffisante.

Tout étant prêt pour l'opération, on couche le malade ii la renverse sur le bord de son lit, le bassin soutenu par un coussin un peu dur, les pieds appuyés sur des tabourets, et la tète modérément fléchie sur la poitrine. Celte élévation du bassin a pour but de rendre inférieure la paroi postérieure de la vessie, afin que la pierre s’y

MEDECINE OPERATOIRE.

porte d’elle-même et soit plus facile à saisir. On introduit une sonde ordinaire, et au moyen d’une seringue on injecte une quantité d’eau tiède ou de décoction mucilagineuse proportionnée à la capacité de la vessie. Dès que le malade ressent un vif besoin d’uriner, l’injection est suffisante ; la sonde doit être retirée, et immédiatement on introduit l’instrument exactement fermé, soigneusement huilé, et dont le bec formé par la réunion des branches du litholabe doit être régularisé avec du suif, afin de représenter une olive mousse et arrondie. L’introduction se fait d’ailleurs suivant le procédé décrit pour le cathétérisme rectiligne. On fait donc relever le malade presque sur son séant; et quand l’instrument est introduit, on lui rend la position indiquée. L’opérateur doit se placer dès lors entre les cuisses du malade.

Le premier soin du chirurgien doit être de chercher la pierre. Pour cela, il promène le bec de son instrument toujours fermé : 1° d’avant en arrière sur la partie moyenne du bas-fond et de la paroi postérieure de l’organe; 2° d’arrière en avant, comme pour compléter le cercle, en revenant soit par le côté droit, soit par le côté gauche;

3° d’avant en arrière une seconde fois, en retournant par le côté opposé pour revenir par le milieu où la pierre peut être retombée;

4" enfin transversalement, de manière à ne pas laisser un point du plancher vésical qui n'ait été touché. On varie au besoin la position du sujet en élevant le bassin, en l’inclinant à droite ou à gauche ; enfin, comme dernière ressource, M. Civiale recommande de dé- j ployer les branches du litholabe pour explorer la vessie par plusieurs points h la fois.

Pour ouvrir ces branches, l’opérateur prend de la main droite l’extrémité du litholabe qu’il tient immobile, et avec la main gauche ramène à lui la canule externe comme s’il voulait la retirer de 1 urètre. Le litholabe ainsi déployé ne fait donc aucun mouvement en avant, et ne fait courir aucun risque à la vessie.

Il faut alors retrouver et saisir le calcul, manœuvre souvent fort difficile, et qui exige beaucoup de soin et de jugement. Eu général, pour la pince à trois branches, il faut diriger en bas deux des branches placées sur le même niveau, et pour les litholabes à branches multipliées, tourner en bas les deux branches qui offrent entre elles le plus grand intervalle. Si, par exemple, eu faisant basculer la pince, elle tombe sur le calcul en produisant la sensation d un double choc, c’est qu’il est au-dessous de ses deux branches et derrière la prostate. S’il n’y a qu’un choc simple et que l une des branches descende plus bas que l’autre, c’est du côté le plus relevé qu on le trouvera. S’il est en avant et que les deux crochets poussés alternativement, non simultanément, le sentent également, ccst qu 'l iépond h leur intervalle. Un mouvement transversal peu étendu a droite, puis à gauche, apprendra si la pierre est dans 1 intéiieur du litholabe, plus près de l’une de ses branches que de l’autre, ou daus