DES CALCULS UH1NA1RES

Procédé ordinaire. — La malade est couchée sur le dos, le bassin élevé, les cuisses écartées et un peu fléchies, et les parties à découvert; le chirurgien, placé à sa droite, porte la main gauche en pronation air le pénil, entr’ouvre les petites lèvres avec le pouce et l’indicateur, prend la sonde de la main droite comme une plume à écrire, et en présente le bec, la concavité en haut, à l’orifice de l’u- ' rètre. A peine est-elle entrée, qu’il faut l’abaisser un peu pour l’engager au-dessous de la symphyse; puis on la relève, et, la poussant suivant la direction de l’urètre, on entre d’un seul trait dans la vessie. Si le siège et la vulve paraissent trop enfoncés, on passe la sonde par-dessous le jarret correspondant ; et pour mieux découvrir le méat urinaire, M. Velpeau conseille d’écarter les petites lèvres avec le pouce et le médius, et de relever le clitoris et le vestibule avec l’indicateur.

Second procédé. — On sonde la femme par-dessous la couverture, et en se guidant seulement par le toucher. Pour cela, le clitoris étant relevé comme l’indique M. Velpeau, on porte le bec de l'algalie sur l’ongle de l’indicateur, et on le fait glisser doucement en suivant la ligne médiane de haut en bas sur le vestibule, et l’on tombe ainsi presque nécessairement dans l’urètre ; ou bien encore, on ramène la sonde de bas en haut, son extrémité appuyée sur la pulpe du médius droit, pendant que l’annulaire cherche et reconnaît successivement la fourchette, l’orifice vaginal, puis la colonne antérieure du vagin, dont la terminaison, plus ou moins renflée en forme de tubercule, se trouve immédiatement au-dessous de l’orifice urétral. Arrivé à ce point, l’annulaire s’y arrête, et sert de conducteur à la sonde que l’on fait glisser sur lui. Le méat ne peut pas être à plus de 3 à 4 millimètres de distance ; et presque toujours on le trouve après quelques tâtonnements.

On peut sonder la femme assise sur le bord de son lit. Le chirurgien se place alors entre ses jambes, assis ou un genou en terre, surtout s'il sonde sans mettre les parties à découvert.

2" Des calculs urinaires.

Les calculs urinaires peuvent être attaqués par la lithotritie, ainsique F. Colot l’a fait avec succès au Xvuc siècle; ils peuvent être extraits lorsqu’ils sont petits â travers l’urètre dilaté; et enfin on peut recourir à la taille.

Parmi les diverses méthodes de taille, il en est une, la taille hypogastrique, qui suit les mêmes règles chez la femme que chez l'homme. Les procédés particuliers à la femme se rallient â troisméihodes, selon qu’on divise le vestibule, l’urètre ou le vagin.

I. Taille vestibulaire. — Nous avons indiqué les rapports de l’u-

rètre; ajoutons qu’eu le déprimant on peut donner jusqu’à 3 centimètres de hauteur au vestibule. Entre cette région et la vessie on trouve à diviser: 1» la muqueuse; 2° le tissu cellulaire ; 3° le muscle constricteur du vagin; 4° un tissu cellulaire serré élastique; 5° les ligaments antérieurs de la vessie; 6° la paroi de la vessie même.

Procédé de Lisfranc. — La femme placée comme pour la taille périnéale chez l’homme, deux aides écartent les grandes et les petites lèvres; le chirurgien porte dans la vessie un cathéter ordinaire, dont il dirige ensuite la convexité en haut. La plaque en est confiée à un aide qui, pressant légèrement de haut en bas sur elle, déprime l'urètre et le vagin. Le chirurgien .explore avec le doigt la disposition des branches du pubis, tend les tissus de la main gauche, et marque avec l’index et le médius les points où l’incision devra commencer et finir ; puis avec un bistouri droit, tenu comme une plume à écrire, il pratique une incision semi-lunaire à convexité supérieure, qui, commençant au niveau de la face latérale droite du méat urinaire, longe les branches et la symphyse des pubis dont elle 1 est distante de 2 millimètres, et vient se rendre au côté diamétralement opposé. Il faut que le manche du bistouri soit moins élevé que sa pointe. On coupe ensuite couche par couche les tissus résistants indiqués plus haut : ou écarte le tissu cellulaire avec le doigt indicateur, qui sert lui-même de guide à l’instrument ; et enfin, arrivé sur la vessie, ou bien on y plonge le bistouri eton la divise transversalement; ou bien, introduisant le pouce gauche dans le vagin et l’indicateur dans la plaie, on exerce sur les tissus qu’ils embrassent une traction suffisante pour tendre la vessie et la ramener un peu en avant, et l'incision devient plus sure et plus facile; ou enfin on divise l’organe sur la convexité du cathéter. Aussitôt une ouverture faite, on y plonge le doigt, et il est extrêmement aisé de l’agrandir.

On peut d’ailleurs inciser la vessie transversalement ou longitudinalement; Lisfranc préférait l’iucftion transversale.

IL Taille urétrale. — On a proposé déporter une sonde cannelée dans l’urètre et d’inciser obliquement à gauche , à l’imitation de la taille latéralisée de l’homme ; ou bien de diviser l’urètre des deux côtés à la fois (Louis) , et Fleurant avait même proposé pour cette opération un lithotome double; mais le procédé qui suit est généralement préféré.

Procédé de Laurent Colot. — La malade située à l’ordinaire, une sonde cannelée est introduite dans l’urètre, et sa cannelure dirigée en avant vers la symphyse pubienne. Le chirurgien la maintient immobile avec sa main gauche; avec la droite il conduit sur elle un bistouri droit, et divise la paroi antérieure de l'urètre et le col de la vessie.

DILATATION DE L’LItKTRE.

L. Colot faisait une très petite iucisiou qu’il dilatait ensuite avec divers instruments. A. Dubois, renouvelant ce procédé, a fait l’incision aussi étendue que l’exige le volume du calcul ; et si celui-ci était trop volumineux , il ajoutait des incisions sur les parties latérales.

Dupuytren préférait à la sonde cannelée et au bistouri le lithotome caché de frère Cùme.

III. Taille vésico-vaginale.— Le seul procédé qui ait été mis en usage est l’incision de la cloison vésico-vaginale sans toucher à I urètre même, ce qui expose à laisser une fistule consécutive.

Peut-être réussirait-on mieux en incisant la paroi inférieure de l'urètre jusqu’au col de la vessie seulement ; ce qui se rapprocherait du procédé de Vacca-Berlinghieri pour la taille recto-vésicale.

La taille vestibulaire de Lisfranc n’a pas été appliquée sur le vivant, et peut-être ne mérite pas de l’être. La taille urétralc laisse très fréquemment à sa suite une incontinence d’urine , la taille vésico-vaginale une fistule ; aussi le frère Côme préférait la taille hypogastrique. Mais celle-ci étant incomparablement plus dangereuse, je donne la préférence, pour les calculs de quelque volume , à la taille vésico-vaginale modifiée comme je l’ai dit. Peut-etre cependant faudrait-il alors préférer la lithotritie, tandis que les petits calculs seraient extraits par la dilatation de l’urctre.

3° Dilatation de l'urètre.

Elle se pratique pour l’extraction des corps étrangers et des petits calculs, et s'exécute de deux manières : 1° à l’aide d’un spéculum à deux ou trois branches, et pour ainsi dire subitement ; 2" en portant dans l’urètre une tente d’éponge préparée ou de racine de gentiane desséchée, par un procédé un peu plus lent. Ce dernier moyen est sans doute le meilleur, et l'on peut ainsi élargir assez bien l’urètre pour y introduire un doigt tout entier. Mais , passé ce degré , il serait à craindre d’avoir une incontinence d’urine consécutive , et l’incision est préférable. Il faut être prévenu d’ailleurs que la dilatabilité de l’urètre est plus grande chez les sujets jeunes que sur ceux d’un âge avancé.

Art. IZ. — Opérations qui se pratiquent sur la vulve , le vagin et l’utérus.

Nous ne traiterons point en particulier de l'ablation du clitoris et des nymphes passées à l'état d’induration chronique ou de cancer ; les règles ne diffèrent pas de celles de l'extirpation des tumeurs en général.

ntt.

On peut aussi bien appliquer aux corps étrangers introduits du dehors dans le vagin les moyens d'extraction recommandés pour ceux du rectum. Ajoutons cependant que , pour retirer un pessaire en métal , Dupuytren fut obligé de le diviser à l’aide d’une petite scie portée dans le vagin , et que, dans un cas de pessaire très volumineux , Lisfranc commença par inciser le devant du périnée pour se frayer une voie plus large.

1“ Imperforation du vagin.

L’imperforation du vagin offre deux degrés principaux. Tantôt la membrane hymen seule est oblitérée, et il suffit de l’inciser crucialement et d’exciser les quatre lambeaux. Daus un cas où l’accumulation des règles déterminait des douleurs atroces, avec des efforts d’expulsion pareils à ceux de l’enfantement, à défaut d’instruments, je poussai fortement avec le doigt de dehors en dedans, tandis que la malade poussait de son côté en sens inverse, et je réussis à rompre la membrane sans aucun autre accident. D’autres fois il y a une plus grande épaisseur de parties entre l’extérieur et le fond du vagiu ; alors , jusqu’en ces derniers temps, on attendait que la tumeur formée par l’accumulation des règles , et qu’on peut sentir au moins par le rectum, servît de guide au bistouri ; mais on craignait que l’inflammation consécutive et la corruption du sang retenu à l’intérieur ne produisissent des accidents mortels, en sorte que Boyer regardait cette anomalie comme au-dessus des ressources de la chirurgie, ou du moins refusait alors d’opérer pour ne pas compromettre l’art. M. Amussat a heureusement rappelé de cet arrêt trop rigoureux.

Procédé de M. A mussat. — Une jeune fille de quinze ans et demi avait le vagin oblitéré au moins dans les deux tiers de son étendue ; au-dessus , les règles accumulées formaient une tumeur fluctuante. La malade ayant été préparée par un bain, un lavement et un cataplasme sur la vulve, le chirurgien, armé d'une grosse sonde droite , en appuya l’extrémité au-dessous de furètre, là où 1 orifice du vagin aurait dû se trouver, et poussa dans la direction du vagin , de manière à refouler la muqueuse et à produire un léger enfoncement. 11 répéta celte manœuvre avec le petit doigt , après avoir mis au préalable un autre doigt dans le rectum pour servir de conducteur; la pression fut douloureuse, mais déjà efficace , et l’impression du petit doigt resta. Pour mieux atteindre son but, il attira alors le périnée en arrière en le pinçant avec un doigt dans l’anus et le pouce dans la vulve, tandis que d’autre part il cherchait à attirer en haut I urètre pour l’écarter du rectum et laisser plus d’espace entre eux. Il resta un trou sans déchirure ni effusion de sang. Pour conserver cette dilatation, on plaça dans ce petit enfoncement en forme de doigt do gant une éponge préparée. Trois jours après , on répéta 1 introduc-