TOUCHER

tiou et l’impulsion du doigt ; ou introduisit deux doigts pour opérer une distension plus forte : il y eut en effet un véritable éraillement dans la muqueuse avec effusion de sang. On remit l’éponge préparée. Après cinq autres tentatives ainsi faites à un ou deux jours d’intervalle, ou avait créé un conduit artificiel de près de 6 centimètres de longueur; alors, au fond de ce conduit on dirigea sur l’indicateur un trocart qu’on plongea dans la tumeur; puis on remplaça le trocart par le bistouri garni de linge daus les cinq sixièmes de sa lame : il n’y avait plus qu’une épaisseur de 12 à 13 millimètres à traverser.

Il sortit de 330 à 380 grammes d’un sang gluant et noirâtre. On introduisit dans ce vagin nouveau une grosse canule en gomme élastique ; et après divers accidents la guérison s’acheva , et elle dure déjà depuis plusieurs années.

J'ai eu à faire une opération analogue sur une femme qui avait eu le vagin oblitéré à la suite d’un accouchement. Je commençai par diviser la cicatrice extérieure qui arrivait presque au niveau de la vulve ; puis, après la première incision , je déchirai les parties avec l’indicateur poussé en avant et élargissant la voie de droite à gauche, jusqu’à ce qu'enfin je tombai dans une petite cavité où je reconnus le col utérin. Il fallut maintenir le vagin dilaté pendant plus d’une année avec des tentes de gentiane ; mais enfin il persista, et se prêta parfaitement aux relations conjugales. La femme n'est pas devenue enceinte jusqu’à présent.

2“ Procédés d'exploration de l'utérus.

On a tenté avec plus ou moins de bonheur l’application du stéthoscope sur l’abdomen pour distinguer la grossesse de quelques maladies de l’utérus. Nauchc avait proposé un stéthoscope qui s’appliquait sur l’orifice vaginal de l’utérus, et qu’il nommait mélroscope. La main appliquée h l’hypogastre , en palpant avec soin , fournit quelques lumières au diagnostic; enfin on peut explorer la matrice par le rectum. Mais les deux moyens principaux et essentiels sont le toucher et l'application du spéculum.

I. Do toucheb. Premier procédé. — La femme étant debout, appuyée contre un point résistant, un mur ou le bord d’un lit, les cuisses écartées , le chirurgien se place devant elle , assis , ou mieux le genou gauche à terre , l’autre relevé pour soutenir le coude , s’il en est besoin; il passe la main droite sous les vêtements , le doigt indicateur enduit au préalable d’huile ou de mucilage, le pouce écarté, les autres doigts ployés dans la paume de la main. On porte le bord radial de ce doigt horizontalement et d’avant en arrière sous le périnée ; on écarte ainsi facilement les grandes lèvres, et ramenant son extrémité du coccyx au pubis , on le fait pénétrer sûrement et sans violence dans l’orifice vaginal. On l’enfonce alors dans le canal sui-

Mi.DKCI.NE, OPÉRATOIRE.

vanl sa direction connue; on en parcourt lentement les parois pour s’assurer s’il n’existe rien d'anormal. Arrivé au col de l'utérus , le doigt se glisse sous lui , derrière lui , lentement et sans efforts ’ eu explore avec la pulpe toute la superficie, reconnaît son orifice, pèse avec circonspection sur ces divers points pour en apprécier la sensibilité et la température, soulève la matrice en totalité pour prendre connaissance de son poids, de sa mobilité, la fixe et la mesure approximativement , conjointement avec l’autre main appuyée sur l’hypogastre, en repoussant profondément la rainure en cul-de-sac qui entoure le museau de tanche.

Avant de retirer le doigt, il est bon de noter dans sa mémoire chacune des découvertes que l’on a faites, et de les vérifier deDouvcau. Enfin , l’opération terminée, on examine les matières dont le doigt s’est chargé ; et, pour mieux en apprécier la couleur , on essuie le doigt sur un linge blanc avant de se laver les mains.

Deuxième procédé. — La femme est couchée sur le dos, ou tout au plus inclinée sur le côté, la tète soutenue, les épaules un peu élevées, les cuisses demi-fléchies et suffisamment écartées, enfin le bassin plus ou moins relevé, pour rendre l’introduction du doigt plus facile et l'utérus plus accessible. Le chirurgien se place du côté droit du lit, autant que possible, afin d’employer la main droite , glisse cette main sous les vêtements , et se comporte comme dans le premier procédé.

Quand l'utérus est situé très haut, au lieu de' refermer les trois derniers-doigts, on les étend, en sorte que la face radiale du médius s’applique contre le périnée et le soulève, tandis que le pouce étendu en avant soulève aussi la partie antérieure de la vulve. Un autre moyen qui donne d’excellents résultats, consiste à pousser le coude soi-môme avec le genou , si l’on touche la femme debout, ou à sc faire pousser le coude par un aide si on la touche couchée.

Si cela ne suffit pas, on introduit le médius en même temps que l’indicateur; on peut ainsi atteindre 10 à 12 millimètres plus haut. Dans certaines circonstances même , on introduit la main tout entière; mais cela est rare ailleurs que dans l’accouchement.

En général, il convient au préalable que le rectum soit vidé d'excréments; sinon il comprime le vagin , en refoule en avant la paroi postérieure, et rend le corps de l'utérus d’un plus difficile accès.

Le toucher debout convient mieux pour apprécier le poids , l’élévation, la direction de la matrice, pour obtenir le ballottement du foetus; mais s’il s’agit d’explorer le vagin, le col utérin et même plusieurs affections du corps de l’utérus, le second procédé est d'autant mieux préférable, qu’il permet d’y joindre plus aisément la palpation hypogastrique.

II. Application du spéculum. — L’orifice extérieur du vagin ne se

APPLICATION DU SPÉCULUM. 705

trouve pas, du moins chez les femmes qui n’ont pas eu d enfants, dans la direction du vagin môme. En elfct, la demi-circonférence postérieure de cette, ouverture , constituée par un repli transversal aplati de haut en bas , qu'on nomme la fourchette , laisse au-dessus d’elle et un peu en arrière un petit cul-de-sac formé par la partie inférieure et postérieure du vagin; il suit de là que si l’on présente 'le spéculum tout d’abord dans la direction du vagin, on tend à enfoncer ce repli qui fait obstacle, on cause de vives douleurs, et enfin on ne réussit pas. 11 faut donc commencer par diriger l’instrument d’avant en arrière, et très légèrement de bas en haut.

Les dimensions de l’orifice vaginal sont très variables : chez les femmes non encore déflorées, il est fermé en partie par la membrane hymen, qu'il faut respecter, à moins d’indication bien positive. D’ailleurs il importe de savoir que chez les jeunes femmes il est éminemment dilatable ; il se prête déjà moins chez les adultes ; à partir de la cessation des règles, sa rigidité va croissant, eu sorte que dans un âge très avancé, au lieu de sentir à cet orifice uu anneau souple et cédant sous les doigts, on le trouve dur et craquant au moindre effort qu’on fait pour vaincre sa résistance; quelquefois alors il admet à peine le petit doigt; et le vagin lui-même, au lieu de ses rides habituelles, offre des parois polies et une capacité fort rétrécie. De là ces conséquences , que chez les jeunes femmes , quelque étroit que paraisse l’orifice, on peut tout espérer de sa dilatabilité; que chez les adultes, il faut déjà moins y compter, et se servir d'un spéculum qui ne dépasse que de peu la capacité apparente de l’orifice ; plus tard enfin , il faut être réservé sur l’emploi du spéculum , procéder avec lenteur et précaution pour éviter des déchirures qui se cicatriseraient difficilement, et s’en tenir à un spéculum très petit; encore Lisfranc s’est-il vu obligé quelquefois de préparer les parties durant huit ou dix jours, en les dilatant à l’aide d’éponge préparée.

Ce sont spécialement les grandes lèvres qui contribuent, en s’effaçant, à l’ampliation de cet orifice et du vagin même, ainsi qu’on le voit dans l’accouchement lorsque la tète du fœtus vient à franchir la vulve. Il faut qu’elles se prêtent également lorsqu’un corps volumineux est introduit dans le vagin au lieu d’en sortir : aussi l’aide chargé d’écarter les grandes lèvres, lorsqu’on présente à la vulve le spéculum, doit les laisser aller sitôt que l’introduction est commencée , sans quoi il y aurait des tiraillements, et le vagin , privé de ce secours pour se dilater, offrirait à l’instrument un moins libre passage.

Procédé opératoire (Lisfranc). — L’instrument que préférait Lisfranc était le tube d’étain légèrement conique de Hécamicr, muni du mandrin à tête arrondie de Galenzowski imité par M. Méfier : seulement , comme la longueur ordinaire de 13 à l i centimètres ne suffit pas chez toutes les femmes, il avait porté cette dimension à

•19 centimètres, ce qui est nuisible dans les cas ordinaires en éloignant trop le col utérin de l’œil de l’observateur. La queue du spéculum ne doit pas avoir plus de 3 à 4 centimètres, ce qui suffit de reste pour son maniement, et le rend beaucoup plus facile à transporter. 11 est d’ailleurs des spéculums de plusieurs diamètres, qu’on désigne par les n“" 1, 2 et 3.

La femme sera couchée en travers sur son lit , les tubérosités sciatiques au niveau du bord du lit , les pieds posés sur deux chaises, les cuisses suffisamment écartées, la tète soutenue par un oreiller, et un autre oreiller sous le bassin même, pour l’empêcher d’afl'aisser le bord du lit , et pour assurer à tout le tronc une position horizontale. L’instrument doit être huilé et convenablement chaude. Si l’on se sert delà lumière naturelle, il faut placer la malade eu face du jour; sinon un aide placé à sa gauche tient et dirige la chandelle au gré de l’opérateur.

Le chirurgien, placé entre' les cuisses delà malade, commence par pratiquer le toucher pour s’assurer de la position du col et aller à sa recherche d’uue manière certaine. De la main gauche il écarte les poils et les petites lèvres ; de l’autre il saisit le spéculum en embrassant avec l’indicateur et le médius la concavité de la queue, le pouce placé dans l’instrument à l’endroit où elle s’y insère , et il le présente à la vulve la queue tournée vers le mont de Yénus, pour ne faire aucun obstacle. L’introduction se fait avec lenteur. Si la fourchette a une assez longue étendue d’avant en arrière, il faut se garder d’exercer sur le périnée des tractions transversales qui la tendraient davantage ; il convient, au contraire, d’attirer le périnée en arrière. Le centre de l’instrument correspondant bien au centre du vagin, on le dirige d’abord sur une ligne qui irait du centre de l’orifice vaginal à la partie inférieure du coccyx ; et quand on a pénétré à 3 centimètres environ de profondeur, on lui fait faire un mouvement de bascule qui le ramène dans la direction de l’angle sacrovertébral.

A mesure que le spéculum avance, la femme fait des efforts involontaires. Le vagin se révolte pour ainsi dire, presse sur le spéculum, et présente à l’extrémité de l’instrument une rosace ayaut une ouverture au centre, et formée à la circonférence par les parois contractées du vagin. Ainsi toute l’étendue de ces parois se montre perpendiculaire en face de l’observateur, à mesure que le spéculum les plisse en pénétrant. L’orifice de celle rosace est directement au centre , quand le col occupe lui-même le centre du vagin ; mais s il incline d’un côté ou de l’autre, l’orifice suit en général la même direction et se rapproche de la circonférence de la rosace; en sorte que le segment du vagin le plus étendu est presque toujours diamétralement opposé au côté où le col est dévié. Cette particularité peut indiquer jusqu’à un certain point, à défaut d’cxploratiou antérieure, quelle est la direction du col utérin.

APPLICATION DU SPÉCULUM.

Cette rosace du vagiu ayaut assez de ressemblance avec le col , pourrait induire en erreur ; mais le col n’offre pas de rides comme le vagin , et sa couleur n’est pas non plus la même. En cas d'inflammation, le col est plus brun que le vagin; dans l’état sain, au contraire , la muqueuse vaginale étant pâle, celle du col est plus pâle encore. Pour lever toute espèce de doute, il suffit de pousser légèrement la partie qui se présente avec une sonde de femme ; si c’est le vagin, il se laisse repousser au moindre effort. Quand enfin on aperçoit le col utérin, il faut l’enclaver dans le bout du spéculum.

Quelquefois le col est tellement incliné en arrière , qu’on ne peut le voir. Il faut dans ce cas retirer le spéculum d’environ 3 centimètres, et, relevant son manche en haut et en avant, diriger son autre extrémité entre la paroi postérieure du vagin et le col , de manière à relever celui-ci en avant et à étaler sa face postérieure à l’orifice interne du spéculum. C’est ainsi , quand le col est trop volumineux pour être aperçu tout entier d’un coup d’œil, qu’on peut écarter son extrémité d’un côté ou de l’autre, pour mettre à nu successivement toutes ses faces, et il suffit d’incliner l’instrument dans diverses directions pour l’explorer dans toute son étendue. Toutefois ces manœuvres exigent qu’il y ait insensibilité'complète du col ; autrement elles ne seraient pas sans danger.

Quand le spéculum est convenablement placé , on peut l’assurer encore par une légère pression. On porte ensuite dans son intérieur un petit pinceau pour essuyer les parties , et ou procède ù l’examen des parties mises à découvert. On peut même , à l’aide d’un stylet boutonné ou d’une sonde de femme, soulever la lèvre inférieure du col , quand on soupçonne des ulcérations dans son intérieur.

Ou emploie aussi des spéculums à deux ou à plusieurs branches ; ceux-ci doivent avoir la queue un peu longue, pour aider l’écartement des branches. L'introduction en est facile ; mais l’écartement des branches se faisant à l’intérieur , dilate le vagin sans que les grandes lèvres puissent aider à son ampliation ; et de là quelquefois des tiraillements douloureux. Cet écartement laisse en outre entre chaque branche un intervalle plus ou moins grand , dans lequel les parois vaginales se précipitent pour ainsi dire et masquent la vue, à moins qu’on ne porte leur dilatation à un degré énorme. Enfin , malgré toutes les précautions, il arrive souvent que les branches, en se refermant , pincent la muqueuse vaginale ; inconvénient qu’on éviterait bien en retirant l’instrument ouvert ; mais cette manœuvre est peu facile. En résumé , ces spéculums ne doivent être employés que lorsqu'il est besoin d’une grande dilatation à la partie supérieure du vagin, par exemple lorsqu'il s'agit de saisir le col pour en faire l’amputation (Lisfranc).

MÉDECINE OPÉRÀTOIHE.

3e' Déchirure du périnée.

Quand la déchirure du périnée n’occupe que sa partie antérieure, on ne cherche point à y remédier; quand elle est centrale, la nature suffit seule à oblitérer l’ouverture. Mais quand la déchirure est complète, et que la vulve et l’anus sont réunis en un cloaque commun, il faut y remédier par la suture, soit entrecoupée, soit enchevillée. Dupuytren donnait la préférence à cette dernière , bien que l’autre lui eût réussi également. Le point important est de laisser les fils en place jusqu'à parfaite et solide réunion ; celle-ci n’a lieu que par seconde intention , et il faut souvent un mois et plus pour qu’elle soit complète.

Dans un cas de déchirure ancienne , et dont les bords cicatrisés à part laissaient craindre que la rétraction des bords de la division ne déchirât les points de suture, Dieffenbach a eu recours à des incisions latérales à la manière de Celse, afin de prévenir tout tiraillement des téguments.

Procédé de Dieffenbach . • — La malade placée comme pour les opérations de taille, et les parties préalablement rasées, il rafraîchit les bords de la division avec le bistouri et les ciseaux ; puis il procéda à leur réunion , d’abord par un point de suture entrecoupée placé au centre de la division, et qui comprenait de chaque côté une largeur de téguments d’environ 9 millimètres. Deux points de suture entortillée furent ensuite placés en avant de cette première suture, et deux autres points eu arrière jusqu’à l’orifice de l’anus; et enfin une petite déchirure qui se prolongeait sur le rectum fut réunie par deux fils appliqués à l’aide d’une aiguille à coudre très fine.

Le rapprochement terminé, l’opérateur pratiqua à gauche une première incision qui , commencée à 13 millimètres en dehors du bord postérieur de la grande lèvre gauche , fut conduite de haut en bas en forme d’arc, d’abord en dehors, puis eu dedans , et terminée sur le côté de l’anus à 1 centimètre environ en avant de cette ouverture. Une incision semi-lunaire semblable, ayant sa convexité également en dehors, fut pratiquée sur le côté droit de la suture. La portion de peau comprise entre la fente du périnée et chaque incision avait environ 2 centimètres de largeur au point qui répondait à la plus grande convexité des incisions.

A peine ces incisions furent-elles achevées, que les bords des plaies s’écartèrent considérablement, et par là firent cesser toute tension exercée sur la suture. De plus, toute la partie moyenne circonscrite par les incisions semi-lunaires s’affaissa de 13 millimètres au-dessous du niveau des bords de la peau environnante , en sorte que la malade pouvait se retourner dans son lit sans que la portion moyenne se ressentît de ces mouvements. Du quatrième au septième jour ou