OPÉRATION CÉSARIENNE

césarienne, et peut-être ne doit-elle pas être rejetée sans de nouveaux essais.

On a aussi pratiqué la section sous-cutanée des ligaments sacro sciatiques en vue d'élargir le détroit inférieur; opération fort inutile, et qui témoigne seulement d’un grand désir d'opérer.

4° Opération césarienne.

Elle se pratique tantôt sur la femme morte, et alors la seule règle à suivre est d’inciser largement pour extraire l’enfant avec plus de promptitude et de sécurité; ou sur la femme vivante, et il y à deux! méthodes.

Première méthode. — Elle a pour résultat d’arriver sur le corps de la matrice en divisant le péritoine, et comprend trois procédés, selon le lieu où se fait l'incision des parois abdominales.

1° Incision latérale — L’incision se fait entre le bord externe du muscle droit du côté gauche et une ligne qui monterait de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’extrémité antérieure de la dernière côte. La femme étant donc située sur le bord du lit suffisamment garni d’alèzes, la poitrine et la tète médiocrement élevées et les genoux un peu fléchis, un aide est spécialement chargé de fixer la matrice par des pressions latérales et faites de haut en bas, pour circonscrire en quelque sorte la tumeur utérine et prévenir la sortie des intestins.' Cela fait, on tend les téguments avec le pouce et les autres doigts de la main gauche, ou bien on leur fait faire un pli transversal, et avec un bistouri convexe, on pratique une incision qui s’étend du niveau de l'ombilic jusqu'il 3 centimètres au-dessus du pubis, et dans une longueur de ta à 16 centimètres. On divise successivement les aponévroses, les muscles et le péritoine; la matrice mise à nuestouverte avec précaution, et dans l'ouverture on plonge aussitôt le doigt indicateur gauche, qui sert de guide à un bistouri boutonné pour agrandir l'incision suivant le besoin.

2" Incision de la liane blanche. — L'incision doit s’étendre le long de la ligne blanche depuis l'ombilic, qu'il ne faut pas intéresser, jusqu’auprès du pubis, selon la longueur qu'on juge nécessaire de lui donner. Les temps de l’opération sont les mêmes d'ailleurs que dans le procédé précédent.

3“ Incision transversale. •— Cette incision se pratique transversalement, comme son nom l'indique, entre la muscle droit et la colonne épinière, dans l’étendue d'environ 13 centimètres, et, plus ou moins haut, selon que la matrice est plus ou moins élevée. Elle sa

MÉDECINE OPÉHATOIHK.

tait de préférence du côté où la matrice proéiiiine le plus; d'ailleurs les règles sont les mêmes que pour les autres procédés.

Quel que soit le procédé qu’on ait suivi, après l'extraction du fœtus et du placenta, on fait des injections par le vagin pour entraîner les caillots, puis on referme la plaie abdominale par la suture. Si l’on a lésé quelques vaisseaux de ces parois, il faut les lier; quant à ceux de la matrice, sa contraction, qu'il faut solliciter, est suffisante pour rétrécir beaucoup la pluie et en même temps les vaisseaux, et prévenir toute hémorrhagie.

J’ai pratiqué une fois l’opération césarienne, et j’ai rencontré une difficulté dont aucun auteur n’avait fait mention. Les eaux étaient écoulées depuis longtemps; la matrice, revenue sur elle-même, était cachée derrière les intestins; et pour la mettre à découvert, il fallait laisser sortir les intestins par la plaie. Mais les parois ventrales, revenues sur elles-mêmes, refusaient ensuite de la recevoir. Pour cette réduction d'un nouveau genre, j'improvisai le procédé suivant : De la main gauche, je soulevai la lèvre droite de mon incision, et dans la cavité formée parce soulèvement, je refoulai une* partie des intestins. M. Bérard aîné, qui m’assistait, en fît autant à mon exemple du côté gauche; tous les intestins rentrèrent ainsi, et je réunis la plaie par suture. Malheureusement la malade succomba , sort commun à toutes celles qui ont été opérées jusqu’à ce jour dans les hôpitaux de Paris.

Deuxième méthode. — Elle a pour but de parvenir sur le col utérin sans léser le péritoine, et comprend deux procédés. Un troisième, qui consiste à ouvrir le vagin en place du col de l’utérus, se rattache également à cette méthode par le décollement du péritoine.

Premier procédé. — Physiek ayant remarqué que sur les femmes enceintes le péritoine est facile à séparer de la vessie et des environs du col utérin, avait pensé qu’au moyen d’une incision horizontale pratiquée immédiatement au-dessus du pubis, on pourrait décoller cette membrane et arriver au col de la matrice, qu’on ouvrirait sans léser la séreuse.

Second prorédé. — Ritgcn, dans le même but, veut qu’on incise transversalement l’attache des muscles larges de l’abdomen au-dessus de la crête iliaque, qu’on décolle le péritoine jusqu’au détroit supérieur, et que là on ouvre le col de la matrice.

Troisième procédé. — Enfin, M. Baudelocquc neveu commence son incision près de l'épine du pubis, et la prolonge parallèlement au ligament de Poupart jusqu’au delà de l'épine iliaque antéro-supérieure, du côté opposé à celui où la matrice incline le plus. Il divise la paroi abdominale sans toucher à l’artère épigastrique, refoule le péritoine de la fosse iliaque jusque dans l’excavation pelvienne, met a nu

WÉUAÏ'IU.N CÈSM1IEN.NK.

l'extrémité supérieure du vagin qu’il divise, et tâche ensuite de i.i mener le col utérin en rapport avec la plaie de 1 abdomen.

Appréciation. — l.a seconde méthode ne compte encore qu un essai parle procédé de M. Baudelocquc, essai qui n'a pas été heureux. Elle mérite, à notre avis, d'ètre essayée, principalement par le procédé de Physick, après avoir vidé soigneusement la vessie. Quant a la première, les incisions latérales et transversales, à I aide desque es on voulait ménager les muscles droits, tombent précisément sur ces muscles mêmes, et les auteurs qui se sont tous copiés en les décrivant, sont tombés dans cette erreur de confonde la disposition des parois abdominales dans la grossesse à terme, avec ce qu’elles sont dans l'état de vacuité. Chez la femme à terme, la ligne blanche a généralement de s à 1 1 centimètres de large au niveau de l'ombilic: ce sont les muscles latéraux qui fournissent le moins à I ampliation de l'abdomen. En conséquence, c’est l'incision longitudinale de la ligne blanche qu'il faut préférer, ou tout au plus une incision oblique, commençant au niveau de l’ombilic, à 5 centimètres en dehors, et <o terminant en bas sur la ligne médiane.