EXTIRPATION DE LA MATRICE

main de longs ciseaux fermés, coupa le ligament large du côté droit , détacha presque totalement la matrice , la retira de la cavité abdominale, et enfin détruisit ses dernières connexions à l’aide du bistouri. L’opération ne dura que sept minutes.

Ce procédé, assez facile, est plus simple que celui deGutberlat, qui destinait un instrument particulier à fixer le col utérin; et surtout que celui de Delpech, qui veut qu’au préalable on sépare la matrice de la vessie à travers le vagin.

2" Méthode vaginale. Procédé de Sauter. — La vessie et le rectum vidés avec soin, les doigts indicateur et médius de la main gauche sont portés dans le vagin , et un bistouri convexe conduit sur ces doigts sert à inciser lentement le vagin sur l’utérus du côté de la vessie. On dissèque peu à peu les connexions cellulaires, et l’on ouvre ainsi le péritoine. On incise ensuite les ligaments larges; la matrice, accrochée par son fond à l’aide des doigts, est renversée en avant et eu bas, et attirée jusqu'au dehors de la vulve; alors on achève de détruire ses attaches postérieures. Si les intestins font hernie, un aide les retient. On les réduit après l’opération. On ne fait aucune ligature; la perte de sang est peu considérable. Une opération de ce genre faite par Siébold ne dura que quinze minutes ; d’ordinaire elle est plus longue.

On a aussi essayé d’inciser le vagin latéralement (Siébold), ou par le côté postérieur pour renverser l’utérus en arrière (Langenbeck) , ou enfin circulairement. On a incisé préalablement la fourchette et le périnée pour se ménager plus d'espace (Langenbeck et Lizars) ; on a essayé d’abaisser la matrice en tirant sur le col à l’aide d'érignes ou de ligatures (Bramer et Récamier) , avantage que Sauter n’a pu obtenir, et qui n’est pas toujours possible ; on a accroché le fond de l'utérus avec un crochet ou une ligature (Siébold et Blundell). On s'est servi, pour diviser les ligaments larges, des ciseaux, du bistouri droit boutonné, et l’on a conseillé un bistouri aiguisé à la lime. Bluudei! attaque le \agin en arrière, et fait une incision longitudinale qu il agrandit avec les doigts, avant l'incision transversale. Récamier .1 attaque en avant , après la première incision écarte le tissu cellulaire avec les doigts jusqu'au péritoine, n'incise d'abord que les deux tiers supérieurs des ligaments, et à l’aide .l’une aiguille courbe montée sur un manche et percée h sa pointe, il porte une ligature sur le tiers inférieur qui renferme l’artère utérine. Siébold porto dans la vessie une sonde qui avertit l'opérateur de sa position, et l’einpoche ainsi d’etrr blesstfo.

Lu résumé, le procédé de Sauter parait encore le plus facile et le plus simple, U est plus facile d’attaquer le vagin en avant parce qu’il est moins élevé : ou n est pas plus exposé à blesser la vessie de cette

manière que de toute autre , et la ligature ne parait pas bien nécessaire, vu le peu de sang perdu quand on ne l’a pas faite. Rien n'empèche d’y joindre les perfectionnements constatés et possibles, comme l’abaissement de l’utérus avant l’opération , la dissection avec les doigts, etc. On peut se reporter, pour les détails moins importants, à l'excision du col utérin.

3° Méthode de Dublcd. Extirpation par dissection , sans ouvrir le péritoine. - Déjà entrevue par Sauter, qui ne put venir à bout de l’appliquer sur le vivant, elle a été pratiquée par Dubled de la manière suivante.

Le col utérin, saisi et amené à la vulve avec des pinces de Museux, ou sépare le vagin de l’utérus eu avant avec le bistouri et les doigts, ou en fait autant en arrière ; on embrasse dans une ligature le tiers inférieur des ligaments larges, puis on les coupe près de l’utérus; on abaisse alors plus fortement celui-ci , qui ne tient plus que par son I fond au péritoine, et l’on enlève avec le bistouri tout ce qui est malade en respectant les parties saines.

Ces trois méthodes compensent leurs avantages par leurs inconvénients. La dernière, à la vérité, laisse intact le péritoine; mais qui assurera qu’on a bien enlevé tout le mal? La méthode hypogastrique est plus facile, mais elle fait deux ouvertures au péritoine. La méthode vaginale est celle qui paraît jusqu'à présent avoir réuni le plus de suffrages ; encore ne sera-t-elle guère essayée par un chirurgien prudent.

Art. III. — Opérations tocologiques.

Nous comprenons sous ce nom les opérations nécessitées par l’étroitesse du bassin pour en extraire le fœtus; elles sont au nombre de quatre : 1" celles par lesquelles on procure à sept ou huit mois l’accouchement artiliciel ; 2" la symphyséotomie ; 3° la section du pubis ; 4" l’opération césarienne.

1" Accouchement prématuré artificiel.

On emploie deux procédés principaux.

r Dilatation du col utérin. — Elle s’obtient par le moyen d’un petit tampon d’éponge de la longueur de 3 centimètres et du diamètre d’une plume , traversé dans son milieu par une anse de fil et introduit par une extrémité dans la canule d’un trocart ; en sorte que la canule sert de conducteur pour diriger l’autre extrémité dans le col utérin. Le. doigt introduit dans le vagin, on conduit la canule ainsi armée le long de sa face palmaire; on engage l’extrémité du tampon dans l’orifice externe, du col utérin, et en appuyant sur la

SYMPHYSÉOTOMIE.

canule et lui faisant exécuter de légers mouvements de rotation, on parvient jusque sur les membranes de l’œuf. La sensation qu’on éprouvé en heurtant contre ces membranes, et l’absence complète de douleur durant ce choc, avertissent que la pénétration est suffisante. Ou repousse alors l'éponge avec un mandrin hors de la canule; puis celle-ci est retirée, et les deux bouts de fil pendant hors du vagin sont fixés à l’une des cuisses.

Des douleurs de parturition surviennent , puis elles s’apaisent ; c’est un indice que l’éponge a produit tout son effet et qu’il faut la renouveler. On introduit donc un autre tampon aussi long et aussi épais que l’état du col l’exige, puis un troisième , un quatrième , jusqu'à ce que les contractions bien prononcées attestent le commencement du travail.

2° Ponction des membranes. — Elle se fait à l’aide d’un trocart courbe ou d’une sonde à dard introduite par le col utérin ; on donne issue aux eaux de l’amnios , et, après vingt-quatre ou trente- six heures en général , le travail commence.

Appréciation. — La ponction agit plus promptement ; l’éponge est plus sûre pour l’enfant et même pour la mère. On avait proposé de substituer à l’introduction de l’éponge les frictions sur l’utérus , les vellications exercées autour du col , et le décollement des membranes an voisinage de l’orifice même; ces moyens sont trop peu actifs, et ne sauraient être mis en parallèle avec les deux précédents.

2’ Symphyséotomie.

Il y a deux procédés, l’un qui se rattache aux incisions ordinaires, l’autre aux incisions sous-cutanées.

Procédé ordinaire. — La malade couchée sur le bord droit de son lit, les poils du pubis préalablement rasés , le chirurgien, placé à sa droite, fait avec un bistouri convexe, sur la ligne médiane, une incision longitudinale qui commence un peu au-dessus de la symphyse et se prolonge jusque sur le clitoris. Cependant à sa partie inférieure il est bon de l’incliner un peu de côté entre le sommet de la grande et de. la petite lèvre, et même de séparer de la branche du pubis l’une des racines du clitoris, pour éviter plus tard des déchirures dangereuses. Toutes les parties molles divisées jusqu’à l’os, on cherche le cartilage de la symphyse et ou le divise d'avant en arrière, en ayant soin de rester toujours maître du bistouri , pour ne. pas aller blesser la vessie. Dupuytren se sert pour cela d’un couteau solide, fixe sur son manche et boutonné à son extrémité. Il recommande également de diviser le ligament triangulaire placé au-dessus de la symphyse en rasant la branche descendante du pubis.

74 G MÉDECINE OPÉIUTOIRE.

Section sous-cutanée . Procédé de M. Imbert. — Après avoir séparé le clitoris de l’arcade pubienne, et pénétré ainsi derrière la symphyse, on passe dans cette incision un fort bistouri boutonné à tranchant convexe, le tranchant tourné en haut, et l’on divise la symphyse de bas en haut et d’arrière en avant. Pour avoir l’écartement convenable, il est cependant à peu près indispensable de couper une des racines du clitoris.

Aussitôt après l’opération, il se produit un écartement qui va de 12 à 27 millimètres, et qu’on peut augmenter encore en se servant des cuisses comme d’un levier pour écarter les os iliaques. Mais il ne faut pas le porter trop loin, de peur de produire de larges déchirures dans les symphyses sacro-iliaques.

3° Section des os pubis.

Procédé de M. Deschamps. — Comme il est très fréquent, dans j l’opération de la symphyséotomie, de couper le pubis en croyant diviser le cartilage, M. Deschamps a conseillé de porter dans tous les cas la scie sur le corps de l'os même, et un peu en dehors de la symphyse; procédé dont ou n’entrevoit pas même l’utilité.

Procédé de M. Galbiati. — Ce chirurgien a proposé et pratiqué à Naples la double section des pubis. Il dit s’être convaincu par des expériences faites sur des cadavres de femmes saines et. rachitiques, que, quand le diamètre sous-pubien a plus de 3 centimètres de longueur, une section unique est suffisante; mais, dans tous les cas, audessous de 3 centimètres il en faut deux. L’opération se pratique de deux manières.

Une incision longitudinale de 4 centimètres met a découvert la portion du pubis dans le point le plus voisin de la cavité cotyloïde; onrugine l’os en ce point, et on le coupe avec des cisailles dentelées; une incision de même étendue faite au-dessous de la première sert A diviser de la même façon la branche ascendante, de l’ischion; l'os iliaque ainsi divisé d’un côté, on le sépare de l autre par la symphyséotomie pratiquée par la méthode ordinaire.

Quand il y a lieu de penser que la portion d os ainsi détachée ne sera pas suffisante, au lieu de diviser la symphyse, on répète du côté opposé la section du pubis et de la branche ascendante de 1 ischion. L’opération pratiquée sur le vivant dura plus d une heure, quoiqu il n’y eût qu’une artériole sous-cutanée à lier. 11 est probable qu elle pourrait être plus rapidement faite; il parait aussi que la mort de la femme fut due à ce qu’au lieu d’appliquer le forceps aussitôt, on la laissa durant deux jours s’épuiser en efforts inutiles.

En hAtant la délivrance autant que possible, il semble que cette opération, bieu qu’effrayante, aurait plus de chances que l’opération