OPÉRATIONS COMMUNES, OU PUTITE CHIRURGIE

La petite chirurgie, à part l’application des bandages, comprend quatre sortes d’opérations : les émissions sanguines, les exutoires, la vaccination et l'acupuncture.

(I) Vu y. mon /lauport sur les dangers rt 1rs accidents attribues an clilorafurtne ( /terne médico-chirurgicale, loinc IV, pu gu S7U).

PETITE CHinunOIE.

Art. Ic,‘. — Émissions sanguines.

Elles comprennent, pour les vaisseaux capillaires, l’application des sangsues, les mouchetures, les scarifications et les ventouses; pour les veines, la saignée et ses diverses espèces; pour les artères, l’artériotomie.

§ I. — Des sangsues.

Il y a divers procédés pour les appliquer, les faire tomber, les faire dégorger et arrêter l’hémorrhagie.

Application des sangsues. — On lave préalablement la partie, et on l'humecte au besoin avec du lait ou du saug pour exciter les sangsues à mordre. On conseille aussi, si elles sont engourdies ou paresseuses, de les rouler à sec dans une compresse; enfin on a prétendu qu’en leur coupant la queue avec des ciseaux lorsqu’elles sont attachées, on obtenait un écoulement de sang non interrompu par cette extrémité tronquée; je n’ai jamais vu réussir cette expérience; la sangsue tombe au même moment.

Les procédés d’application sont nombreux.

1" On les prend une à une entre le pouce et l’indicateur, à nu ou garnis d’un linge, et l’on applique à la peau leurextrémité buccale. Ce procédé est long et fastidieux, et ne convient que quand le lieu de l’application est très circonscrit, comme aux gencives, aux paupières, etc.

2" S’il faut les porter à une grande profondeur, dans le vagin, le rectum, etc., on y introduit d’abord un spéculum fermé de toutes parts, excepté du côté où les sangsues doivent prendre. Ainsi, pour le col de l’utérus, le spéculum est ouvert à son extrémité; si l’on veut appliquer les sangsues sur la prostate par le rectum (Amussat), le spéculum sera ouvert par la face antérieure.

3” S’il s’agit d’une cavité où l’on ne puisse introduire de spéculum fermé, comme il la bouche, ou place chaque sangsue dans un tube de verre Rrunninghausen), ou dans un tube de carte roulée Loeftler) qu’on applique, sur la partie, et l’on fait marcher la sangsue vers ce point en la poussant avec une baguette (pii fait office de piston.

4“ Pour appliquer les sangsues en nombre et sur une surface large, on les met dans un verre qu’on renverse sur la peau. Souvent plusieurs sangsues demeurent au fond du verre; on conseille d’appliquer un corps froid à l’extérieur du verre, pour les forcer à chercher une température plus chaude. Mais en se servant d’un verre, il

nm\e que la plupart des sangsues se fixent l'une près de l’autre et tout près du bord, en sorte qu’on a une espèce de cercle de niorsujes, lesquelles sont ainsi plus sujettes à suppurer. Il vaut donc mieux es placer dans une compresse disposée en creux dans la paume de a main, et qu’on renverse sur la peau; la main du malade, ou une bande méthodiquement appliquée, ou, mieux encore, si la partie le permet, un verre appliquée par-dessus la compresse, les empêcheront de s écarter.

5“ On a conseillé de prendre une pomme (pie l'on coupe en deux parties, de hune desquelles on enlève le parenchyme, et dont on fait ainsi une espèce de calotte. Celle-ci, après qu’on y a placé les sangsues, est renversée sur la partie où l’on veut les faire prendre.

On dit qu’elles prennent beaucoup plus vite, excitées sans doute par la répulsion qu’elles éprouvent pour le suc acide de la pomme. On peut, d ailleurs, tailler les bords de la calotte de manière à 1 adapter à toutes les inégalités qui se présentent sur les diverses parties du corps; et pour faire prendre les sangsues dans un espace très peu étendu, on n’a qu’à enlever une petite portion de la pomme au lieu de la couper par le milieu, et faire aussi petite qu’il est nécessairc l’ouverture par laquelle elles doivent sortir.

G0 Un autre procédé consiste, après avoir nettoyé la partie avec de l’eau chaude, mais sans savon, à mettre les sangsues dans un verre que l'on remplit à moitié d’eau froide et que l'on retourne adroitement pour l’appliquer sur la partie qui doit recevoir les sangsues. Elles s’attachent alors à la peau avec une telle rapidité, qu’il semble au malade qu’il n’a reçu qu’une seule morsure; quand elles sont toutes attachées, ou soulève le verre avec précaution et l’on reçoit l’eau à la partie déclive avec une éponge ou avec des linges.

Si l’on voulait faire prendre les sangsues sur un seul point, on ferait un trou de la largeur voulue dans une feuille de papier, on l’appliquerait sur la partie malade, et l’on agirait comme précédemment.

Si le malade ne pouvait se mouvoir, ou si la partie destinée à recevoir les sangsues était inégale, de manière à faire craindre qu’en renversant le verre l’eau ne s’écoulât, on appliquerait une feuille de papier sur l’ouverture du vase afin de pouvoir le renverser à l’avance, sauf à retirer le papier quand on l’aurait appliqué sur la peau.

7“ M. Bourgery a proposé un instrument nommé pose-sangsues, consistant en une petite capsule en (il d'argent, de forme demi-ovale, et rappelant assez bien ces petits vases dans lesquels on baigne les paupières. Le bord libre est convexe dans le sens du plus grand diamètre, et formé d'un lil d’argent aplati île manière à s'appliquer exactement sur la peau; le sommet offre un anneau qui sert à appuyer sur l’instrument. La cavité peut recevoir six à huit sangsues.

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On assure que les sangsues, même les inoius vivaces, moïdeiil immédiatement quand un les applique avec cet instrument.

8" Enlin, avant de mettre les sangsues à l’anus, Bruuninghauseu conseillait de placer dans cet orifice une bandelette de linge humectée d'huile, dans le but d'empêcher les sangsues de s’y introduire. Cette précaution est généralement négligée sans inconvénient.

Pour hâter la chute des sangsues. — On peut les piquer, leur couper la queue, leur mettre près de la tète une pincée de sel, de cendre, de tabac; il est un moyen aussi simple et plus sûr, quand on veut les conserver : c’est de repousser leur extrémité buccale du lieu où elles ont mordu, avec l’ongle du doigt indicateur promené sur la peau avec un certain effort.

Mais quand la sangsue a pénétré dans une cavité profonde, dans le rectum, le vagin, les fosses nasales, ou même l’estomac, ou conseille les injections avec la fumée de tabac, la décoction de tabac, le vin, l’oxycrat, les solutions de nitrate de potasse ou de sel de cuisine. Ce dernier moyen est le plus simple et celui qu’on doit préférer.

Pour faire dégorger les sangsues. — Quelques uns les prennent par la queue, et, leur pressant le, corps entre le pouce et l’indicateur gauches, de la queue à la tête, ils leur font ainsi vomir le sang avalé. Nous n’avons jamais vu les sangsues survivre à ce moyen. Si l’on n’en a pas un prompt besoin, on les laisse digérer à leur aise dans de l’eau claire; si l’on veut les réappliquer bientêt, on les saupoudre de cendre, sur moyen de les faire dégorger. Il est rare qu’on n'en perde pas quelques unes; mais on en sauve ainsi la plupart.

M. Olivier île Pont-de-l’Arche) a proposé de vider les sangsues à l'aide d’une petite incision, de 2 millimètres au plus, pratiquée sur le dos, vers le tiers moyen du corps, entre la veine dorsale placée au centre, et les artères qui longent les parties latérales. L’incision doit être faite dans l’un des plis des téguments. Des sangsues ainsi vidées ont pu servir quelques jours après. On a aussi essayé de faire la ponction plus en avant et plus en arrière, et toujours, dit-on, avec le même succès. Très peu de sangsues succombent; et en général la petite plaie est tout à fait cicatrisée du huitième au dixième jour.

Pour arrêter le sang. — La compression avec une compresse et une bande, l’agaric, la fibrine pulvérisée, la cautérisation avec le nitrate d’argent, réussissent dans les cas ordinaires. La toile d'araignée nous a paru préférable encore. M. Martin dit avoir toujours réussi en appliquant quelques pincées de la raclure du feutre commun, comme en portent les Auvergnats. M. Morand étale sur la plaie et les environs une boulette d’un corps gras, soit un mélange de cire et d’huile, soit tout simplement de graisse, de suif ou de

beurre. Si le sang ne s’arrête point, on conseille de placer sur la piqûre une compresse en plusieurs doubles, sur laquelle on applique I extrémité d’une spatule fortement chauffée, dans le but de faire é\ aporer les parties aqueuses du sang et d’obtenir un caillot. Nous avons souvent réussi eu ajoutant à la cautérisation du nitrate d'argent la pression avec la pulpe du doigt, continuée une ou deux minutes.

Lorsque l’hémorrhagie est rebelle, il est besoin de procédés plus puissants.

1" Ou a lente avec succès la suture de la petite plaie, en traversant deux de ses bords avec une aiguille mince et un fil de soie très fin. La suture entortillée a surtout une efficacité incontestable.

2" Autenrieth conseille de pousser dans les petites plaies de petits bourdonnels de charpie; cette espèce de tamponnement, selon lui, réussit très bien.

3” AI. Hatin indique un moyen fort simple qui consiste à pincer la peau qui entoure la piqûre, et à l’engager entre les branches d’une tige de bois fendue jusqu’à moitié, et dont les branches promptes à se rapprocher font une compression très exacte. Les pinces fixes de Graefe ou de AI. Amussat atteindraient le même but. Les serrefînes seraient d’un emploi plus simple encore.

4° Enfin, Ridolfo di Taeca préconise le procédé suivant : il applique une ventouse qui comprend toutes les piqûres saignantes; un caillot se forme immédiatement. Après quelques minutes ou enlève la ventouse; on éponge le sérum sans toucher au caillot, et l’on réapplique la ventouse deux, trois et quatre fois, jusqu’à ce que le sang soit définitivement arrêté.

§ II. — Mouchetures et scarifications.

On nomme ainsi de petites plaies qui d’ordinaire ne vont pas au delà de la peau ou du tissu cellulaire sous-cutané. Les mouchetures sont de simples piqûres; les scarifications, des incisions.

I'1 Mouchetures. — On les fait avec une aiguille droite en fer de lance, enfoncée perpendiculairement et retirée de même; on peut très bien la remplacer par une lancette à pointe aiguë. Conseillées dans certains redèmes, et récemment contre l’érysipèle, ou encore contre le ebémosis, etc.

2” Scarifications. — On peut promener sur la peau l’un des tranchants d'une forte lancette inclinée à 4.V, et qu'on fait couper à la façon du bistouri. Il est beaucoup plussimplede se servir du bistouri convexe, ou même du bistouri droit. Larrey préférait le rasoir, dont il faisait agir seulement l’extrémité arrondie; il avait

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aussi inventé un scarificateur particulier dont on peut fort bien se passer.

I.e scarificateur allemand, qui dégage a la fois seize ou vingtquatre lames de lancette à l’aide d’un ressort , et fait autant de plaies en un clin d’œil, est préféré pour les personnes timides. 11 faut avoir soin de l’appliquer avec une force suffisante pour que la peau soit tendue, et assez modérée pour que la marche des lames n'en soit point entravée.

Cet instrument ne sert guère que pour tirer du sang par les ventouses. Le bistouri ou le rasoir, qui le remplacent bien dans tous les cas, sont de rigueur quand on veut scarifier un phlegmon, un moignon enflammé (Larrey), des parties gangrenées, etc.

§ 111. — Application des ventouses.

I. Ventouses sèches. — On peut user de petites cloches de verre rétrécies à leur ouverture et proprement dites ventouses, ou, à leur défaut, d’un verre à boire ordinaire. Le but de tous les procédés d’application est de raréfier l’air contenu dans le vase, et de produire un vide tel que la peau se gonfle et proéminc dans la ventouse afin de la remplir. Il y a une foule de procédés.

1" On peut placer dans le verre des morceaux de papier, une boulette de coton ou d’étoupe, y mettre le feu et l'appliquer au même instant. L’air, d’abord raréfié par la chaleur, se condense presque aussitôt que le feu s’éteint; le vide se fait, la peau s’élève. Ce moyen échoue souvent.

2 ’ Il est préférable d’humectcr ces substances avec l'eau de Cologne ou l’alcool. On forme une boulette de coton de la grosseur dune aveline; on la trempe dans le liquide spiritueux; on l’allume a une chandelle, et on la jette rapidement dans le verre, qu’on ap plique au même instant. Mieux encore on réussit en éparpillant des brins d’étoupe au fond du icrre, en les arrosant d’alcool et les allumant ainsi à la chandelle.

Le coton-poudre, surtout celui qu’on prépare pour le collodion et qui brûle un peu moins vite que l’autre, offre une ressource plus simple quand on l’a sous la main.

3° Les barbiers d’Allemagne se contentent de plonger la ventouse dans un baquet d’eau très chaude, et de l’appliquer immédiatement. Au sortir de Peau, la ventouse est remplie de vapeur qui se condense en se refroidissant.

4° Les Anglais préfèrent échauffer l’air de la ventouse en l'exposant quelques instants a la flamme d’une lampe à l’esprit— «le— vin ; on conçoit également comment le refroidissement opérera le vide!

Ces deux procédés ont l'avantage d’exposer moins à briller la peau, mais peut-être exigent-ils plus d’appareil.

5° Pour enlever cet inconvénient aux procédés ordinaires, on a conseillé de garantir la peau à l’aide d'une carte : précaution bonne à faire échouer toute l’opération.

6° Un moyen plus ingénieux est le suivant. On applique sur la peau un rond de carton moins étendu que l'ouverture de la ventouse; on fixe sur cette carte deux ou trois petites bougies qu'on allume, et l’on recouvre tout cet appareil avec la cloche : malheureusement cela est trop compliqué.

7° On a aussi imaginé la ventouse à pompe, où le vide se fait par une pompe aspirante surmontant la cloche de verre. Cet instrument est d’un emploi sûr, sans inconvénients, et bien plus puissant que tous les autres procédés; mais sa cherté ne permet pas qu’il devienne de longtemps d’un usage général.

8* Enfin, un instrument infiniment plus ingénieux est la ventouse de caoutchouc, munie à son rebord d’un cercle solide. En rapprochant les parois de la ventouse, ou efface presque toute sa cavité; et en l’appliquant et l’abandonnant à elle-même, scs parois s’écartent et opèrent une attraction instantanée et très forte sur la peau. C'est assurément le moyen le plus simple et le plus expéditif que l’art possède aujourd'hui.

Dans tous les cas, il faut, avant d’appliquer la ventouse, choisir un lieu où la peau soit suffisamment plane, raser les poils, et prendre soin d’appliquer le rebord de la ventouse bien à plat, eu sorte que. tout accès soit fermé à l’air extérieur; n’appuyant pas trop cependant, surtout si l’on se sert de ventouses chauffées, à cause de la douleur. Dans ces cas aussi, une recommandation importante est de laisser le moins d’intervalle possible entre l’instant où l’on met le feu et l’instant de l'application.

Quand la ventouse a fait son effet, il s'agit de l’enlever. Dans la ventouse à pompe, on introduit l’air au moyen d’un robinet; pour les ventouses simples, on incline le verre d’un côté, tandis qu’avec le pouce gauche on déprime fortement la peau de l'autre côté, tout près du bord de la ventouse, de manière à obtenir un léger bAillement par lequel se précipite au même instant l'air extérieur. Avec la ventouse de caoutchouc la chose est plus simple encore : il suffit de la comprimer entre les doigfs.

II. Feafouses scarifiées. — On applique les ventouses â l'ordinaire; puis on les enlève une minute après cette application ; et c’est la peau rouge et tuméfiée qu'on scarifie, soit avec le scarificateur allemand, soit avec la pointe d'une lancette, soit avec le bistouri ou le rasoir. Avec ces derniers, on fait des scarifications de 1 millimètro

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de profondeur, parcourant toute la peau tuméfiée, parallèles l’une à l'autre à la distance de 9 à 10 millimètres, et que l’on croise transversalement ou obliquement par d’autres scarifications de même étendue. Toutes ces coupures doivent se faire très rapidement ; et saus perdre un moment, ou réapplique la ventouse.

La peau se gonfle de nouveau; mais cette fois le sang sort par toutes les coupures1 jusqu’à ce que l’action aspirante de la ventouse soit épuisée. Si l’on se sert d’une ventouse à pompe, on soutire upe autre quantité d’air, et l’on accroît la succion sans déranger l’appareil. Avec les autres ventouses, il est nécessaire de les renouveler.

On les enlève donc à l’ordinaire; mais on a soin de ramasser en même temps tout le sang qui se trouve en dessous à l’état de caillot ; puis on essuie là surface saignante; on lave ou l’on essuie la ventouse, et ou la replace immédiatement, et autant de fois qu’on le juge nécessaire. On peut les réappliquer jusqu'à cinq ou six fois, en observant cependant que le rebord n’appuie pas tout à fait sur les mêmes points, de peur de trop les confondre.

Enfin, l’opération achevée, on essuie les plaies avec soin; puis quelques uns les recouvrent de taffetas ciré ou de diaehylon, d’autres de cérat ou d’huile d’olive, pour prévenir l’inflammation et la suppuration. Quand le malade y ressent quelques cuissons, Maplcson a conseillé l’eau d’arquebusade ou l'esprit-de-vin, qui, selon lui, arrête mieux le sang et la démangeaison des petites plaies.

Sarlandière avait réuni à la ventouse à pompe une espèce de scarificateur, en sorte que l’instrument une fois appliqué, on scarifiait la peau et l’on attirait le sang, sans le déranger. C’est ecqu’il appelait le bdellomèlre , modifié plus récemment sous le nom de sangsue artificielle. Le résultat n’est pas en rapport avec la complication de ces instruments.

.§ IV. — De la saignée, ou phlébotomie.

1° Saignée du bras.

Anatomie chirurgicale. — Dans les cas les plus ordinaires, on trouve au pli du bras cinq veines principales qu’on peut attaquer par la lancette, fie sont, de dehors en dedans : 1° la radiale; T la médiane céphalique; 3” la médiane basilique; 4" la médiane commune, résultant de la jonction en bas des deux précédentes; 5° la cubitale. Mais, sous le rapport de leur nombre, de leur volume de leur profondeur apparente, il y a une foule d’anomalies.

La basilique médiane est généralement la plus grosse, la plus superficielle et la plus constante; elle longe le tendon du biceps et l'artère brachiale, dont elle est séparée par l’aponévrose. Tantôt elle marche parallèle à l’artère et immédiatement au-dessus ; plus souvent elle la croise très obliquement. Elle esl aussi entourée dequel-

ques rameaux du nerf cutané iuterne. Le voisinage de l’artère rend la saignée de cette veine très périlleuse; il esl cependant digne de remarque que c’est elle que l’on pique le plus communément.

Les autres veines n’ofl'rent point ce danger; mais elles sont plus ou moins entourées de lilets nerveux, et d’autant plus qu’elles sont plus rapprochées du côté interne: aussi les points les plus avantageux pour saigner sont : T* La médiane céphalique à sa partie supérieure, où Lisfranc n’a jamais trouvé de (ilets nerveux; et môme à sa partie inférieure, en mettant l’avant-bras en pronation. Alors en effet, si les muscles sont bien développés, le long supinateur recouvre à la lois le tendon du biceps et le nerf musculo-cutané; si les muscles sont minces, on arrive au même but en ajoutant à la pronation un léger mouvement de llexion Lisfranc). 2" La radiale. 3° La médiane commune. Toutefois notez bien que quand elle se trouve sur l'interstice qui sépare le long supinateur du rond pronateur, d’une part elle est avoisinée par des lilets nerveux dont la lésion est inévitable ; de l’autre, chez les sujets maigres, l’artère radiale située immédiatement sous l’aponévrose risque d’être blessée. Il ne faut donc ouvrir cette veine que quand elle est en dedans ou en dehors de cet interstice. 4” Enfin la cubitale et la médiane basilique; encore la cubitale esl tellement entourée de nerfs, que Lisfranc préférait tenter la saignée de l’autre. Celle-ci doit toujours , quand on le peut, être piquée en dedans ou en dehors de l’artère, et plutôt en bas qu’en haut, l’artère étant plus profonde à mesure qu’elle descend. On peut d’ailleurs la faire enfoncer davantage, et changer quelquefois ses [tins dangereux rapports, en mettant l’avant-bras dans une pronation forcée.

Procédé opératoire. — L’appareil nécesairc consiste en une ligature de drap écarlate ou brun, une lancette, un vase pour recevoir le sang, une compresse, une bande roulée et de l'eau fraîche.

On distinguait autrefois des lancettes à grain d’orge, à grain d’avoine, à langue de serpent, selon l’acuité de. leur pointe. Il suffit d'en avoir de la première espèce.

On saigne le malade assis sur une chaise, ou assis sur son lit, ou enfin couché horizontalement. On opère sur le bras droit avec la main droite, sur la gauche avec la main gauche. .11 est prudent, quand on n’est pas ambidextre, de ne saigner jamais qu'au bras droit, ou de se servir encore de la main droite pour saigner au liras gauche, en se mettant eu dehors du membre.

On commence par découvrir lo bras jusqu'il quatre ou cinq travers de doigt» au-dessus du coude. Si les vêtements ainsi retroussés serraient par trop le bras, il faudrait les faire ôter, sous peine de voir le cours du sang gêné par cette sorte de contre-ligature. On reconnaît le tendon du biceps, et l’artère à son côté interne; on arrête le lieu où se fera la piqûre, et l’on applique la ligature. Rover veut qu’on

PETITE CHIRURGIE

la mette ù trois ou quatre travers de doigt au-dessus; cette distance est inutile dans les cas ordinaires : il suffît de la mettre à 3 centimètres. Lorsqu’au contraire les veines sont très roulantes, on se trouve très bien de la rapprocher jusqu'à 7 ou 8 millimètres du point où l’on veut piquer.

La ligature s’applique ainsi : Le plein de la bande posé à plat sur la face antérieure du bras, le chef qui pend en dedans un peu plus long que l’autre, parce qu’il doit servir à faire le nœud coulant, on fait croiser les chefs derrière le bras, sans les tordre et sans pincer la peau ; et, après un second tour, on arrête les deux chefs à la partie externe du bras par une simple rosette, dont l’anse doit être en fiant et les bouts pendants. Il faut que la striction soit assez forte pour faire gonfler les veines, pas assez pour intercepter le cours du sang artériel et faire manquer le pouls au poignet.

On pose ensuite le bras demi-fléchi sur le lit ou les genoux du malade, pendant quelques instants, durant lesquels on choisit et l’on arme sa lancette, savoir : la lame faisant un angle droit ou un peu obtus avec la châsse, le bout de la châsse tenu à la bouche, la pointe regardant du côté du bras, en sorte que la main qui opère ait toute facilité de saisir l’instrument par le talon. Alors le chirurgien reprend le bras, qu’il étend au degré qu’il juge nécessaire, en pronation ou en supination; il fait appliquer contre sa poitrine la main du 'malade, reconnaît de nouveau la veine, fait sur le vaisseau de légères frictions de bas en haut pour faire remonter le sang près Idc la ligature, l’assujettit avec le pouce à la môme distance que la ligature, et enfin il pique avec la lancette.

La lancette tenue par son talon, entre l’indicateur et le pouce fléchis, Tes autres doigts appuyés sur le membre pour servirde point d’appui, on enfonce doucement la pointe jusqu’au vaisseau, mouvement de ponction; et si l’ouverture n’est pas assez grande, on relève la main du côté opposé, et l’on retire l’instrument en coupant, mouvement d'élévation. Je dois dire cependant que le. mouvement d’élévation se pratique aussi d’une autre manière, eu abaissant le talon de l'instrument, comme pour. faire sortir la pointe la première.

Quand la veine est profonde, il faut enfoncer la lancette presque perpendiculairement, de peur de la manquer; on peut môme à l’avance marquer avec le bout de l’ongle le point où on l’a reconnue et où l'on est sûr de. l’atteindre; ici le mouvement d'élévation est nécessaire. Quand la veine est superficielle, la ponction suffît; on la fait un peu oblique quand la veine est roulante; d’ailleurs la grandeur de l’ouverture doit varier. Règle .générale, elle vaut mieux grande que petite : on évite plus sûrement de cette manière les saignées blanches cl le thrombus.

On recommande d’ouvrir les grosses veines en long, les petites en travers, les moyennes obliquement; nous n’en voyons pas les raisons. L’incision plus ou moins oblique est plus sûre et plus simple.

' Toutefois, si Ton se trouvait obligé de piquer une veine située sur 1 artère, avec danger de léser celle-ci, il vaudrait mieux faire l’incision parallèle à 1 axedes vaisseaux, les plaies des artères étant moinsgraves dans le sens longitudinal que dans le sens oblique ou transversal]

La veine piquée, le sang sort en arcade : on le reçoit dans un bassin. La quantité à tirer varie, selon l’indication, de 60 grammes a kilogramme; une saignée plus copieuse produirait l’anémie ou même quelque hydropisie. Pour favoriser l’écoulement, on fait tourner et serrer dans la main du malade un lancetier ou une bande roulée; le chirurgien soutient l’avant-bras d’une main, tandis que de l’autre il veille à ce que rien n’arrête le jet du sang.

Quand on a tiré assez de sang, on pose le pouce gauche sur la plaie; ou bien, sur les sujets maigres, on tire la peau voisine en dehors pour détruire le parallélisme; on ôte la ligature et Ton fait fléchir le bras. Avec un linge mouillé, on essuie les parties souillées de sang; on applique sur la piqûre la petite compresse, et on l’assujettit avec la bande disposée en 8 de chiffre. Tantôt on noue ensemble les deux bouts de la bande; ou bien, ce qui vaut mieux, on assujettit le dernier bout avec une épingle, et Ton recommande à l’opéré de tenir le bras demi-fléchi durant vingt-quatre heures, et de se garder surtout de grands mouvements et d'efforts considérables.

Quand il y a indication de saigner plusieurs fois le malade, on met sur la plaie un peu de cérat pour empêcher la réunion. Pour faire la seconde saignée, on applique la ligature, et quand les veines paraissent gonflées, on donne un petit coup sec sur la veine piquée, au voisinage de l’ouverture; ou bien encore, plaçant le pouce sur la plaie, on y fait remonter le sang par des frictions répétées, et quand la veine est gonflée et tendue, on ôte subitement le pouce. Quelques uns veulent qu’on détruise les adhérences commencées de la petite plaie avec un stylet boutonné : celle manœuvre pourrait amener l’inflammation de la veine.

Des obstacles el des accidents de la saignée. I. — Quand on ne voit point paraître les veines, on les sent quelquefois avec la pulpe du doigt. Si cette ressource manque, on peut rendre les veines appa- ; rentes en maintenant la ligature appliquée une demi-heure ou une heure, et en faisant fréquemment contracter les muscles de I avantbras Lisfranc). On a aussi conseillé de plonger le membre dans un bain; précaution quelquefois avantageuse, mais qui d’autres fois a l’inconvénient de faire rougir la peau, gonfler le tissu cellulaire, et de masquer complètement les vaisseaux.

IL — Quand le point où la veine est apparente est complètement couvert de cicatrices des saignées antérieures, on recommande de piquer immédiatement au-dessous, attendu (pie les cicatrices rétrécissent le calibre de la veine (Hoycr1. Cela nous parait inexact, et

PETITE CUlliUllGlE.

nous avons toujours vu mieux réussir pu piquant sur les cicalike> mêmes.

III. Quand la veine est située immédiatement sur 1 artère, on conseille d’enfoncer la lancette presque horizontalement, sauf a agrandir la plaie par élévation. Cette précaution ne donne pas encore assez de sécurité; j’ai fait faire pour ces cas une lancette spéciale, à grain d’avoine, dont nu des bords ne coupe pas, et se trouve aussi plus rapproché de l'axe de. la lame que I autre. On pique la veine horizontalement, de manière à la soulever sur le boid ti anchant de la lancette; et il peut être utile de faire comprimer supérieurement l’artère au moment de la ponction.

IV. — On appelle saignée blanche celle oii I on n a pas ouvert le vaisseau. Dans ce cas, si la veine paraît au fond de la plaie, on 1 attaque de nouveau avec la lancette; si elle ne paraît point, il faut en piquer une autre.

V. — De vaisseau ouvert, et le premier jet de sang écoulé, souvent le sang s’arrête tout à coup. Cela tient à des causes très diverses.

r La ligature est trop serrée et l'abord du sang artériel gêné. Ou y remédie en desserrant la ligature.

2" Les vêtements retroussés font une seconde ligature au-dessus de la première : il faut enlever cet obstacle.

3“ La ligature est trop peu serrée, et le sang s'écoule en bavant : on la resserre.

V' L’ouverture est trop petite : il faut l’agrandir.

.■>° L’ouverture est bouchée par un peloton de graisse : on le refoule en dedans avec le bout d’un stylet, ou bien on l’excise avec des ciseaux.

G" Le parallélisme de la plaie de la peau et de celle de la veine est détruit; ceci arrive fréquemment, attendu qu’on saigne presque toujours en supination, et qu'on replace le bras en pronation, ou qu’on le fléchit après l’avoir tendu, ou qu’on réapplique la ligature d'une autre manière que la première fois, etc. Il faut rechercher la cause de cet accident, rendre au bras sa position première, et, avec le pouce, attirer la peau en divers sens, jusqu'il ce que le parallélisme soit recouvré.

Duy de Lhauliae indique un procédé en usage de son temps, et qui ne permet pas au parallélisme de se détruire : il consiste à faire saisi r fortement par la main du côté où l’on fait la saignée un long bâton qui appuie perpendiculairement sur le sol. .T'ai encore vu appliquer ce procédé par les barbiers en Cologne.

/° Quelquefois le jet s'arrête sans cause connue; de petits coups secs avec le bout du doigt sur le trajet de la veine, ou des frictions de bas en haut, suffisent d ordinaire pour le faire reparaître.

S ' La veine ouverte est trop petite : les frictions peuvent être utiles, les bains tiedes également; si tout cela échoue, il faut en piquer une seconde. * .

VI. —La syncope peut arriver à la vue de la lancette, où par s de la piqûre, ou pendant l’écoulement du sang, ou par suite d’

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saignee trop copieuse. On fait revenir le malade en le couchant sur le dos, en lui jetant des éclats d’eau fraîche au visage, eu lui faisant respirer des sels, du vinaigre, en frottant les gencives avec de essence de menthe (Duval), etc., durant ce temps, en tient le doigt appliqué sur la plaie. Quand on a lieu de craindre cet accident, il aut saigner le malade couché, et lui faire tourner la tète du côté opposé à la saignée.

t VII.— L’ecchymose et le thrombus n’ont guère qu’un seul remède, 1 c’est d’agrandir la plaie quand elle est trop petite. Ils se dissipent deux-mêmes après la saignée, en laissant le bandage appliqué ; quelques jours; on peut aussi imbiber la compresse d’un linuide 1 résolutif. 1

VIII. — Les accidents majeurs de la saignée sont: la piqûre de ] 1 artère, la piqûre des nerfs, la phlébite consécutive; on y ajoutait autrefois la piqûre du tendon ou de l’aponévrose, regardée aujour- ] d’hui comme insignifiante. Quand l'artère est piquée, on peut arrêter 1 le sang en fléchissant fortement l’avant-bras , en le mettant en pronation forcée, et en appliquant une pièce de monnaie par-dessus | la compresse ordinaire. Ces moyens nous ont réussi une fois.

2” Saignée du pied.

On peut ouvrir la saphène interne au-devant de la malléole in- J terne, ou la saphène externe devant l’autre malléole. Mais celle-ci est rarement assezgrosse pour être piquée quand la saphène interne j ne peut l'être.

Le malade, assis sur une chaise ou sur le bord de son lit, plonge ] d’abord les pieds dans un seau rempli d’eau chaude , où il reste j jusqu'à ce que les veines soient bien apparentes. Alors le chirurgien fait choix du pied, l’essuie, le porte sur son genou garni d'une ser- j vielle, pose la ligature à deux travers de doigt au-dessus des mal- ; léoles, en la serrant médiocrement, et fait la rosette au éûté opposé § à la veine qu'il veut piquer. Il explore la veine, remet le pied dans l’eau chaude, prépare sa lancette, reprend le pied et pique le vais-

PETITE CHinUUGIE.

seau. Il faut prendre garde d’aller piquer l'os; un pourrait briser et laisser dans la plaie la pointe de la lancette.

Si le sang coule par jet, on le reçoit dans le vase; s’il sort en bavant, on replonge le pied dans l’eau. Ou ne peut alors estimer la quantité sortie que par la durée de l’écoulement ou par la teinte plus ou moins rouge de l’eau. Quand on juge la saignée assez forte, on ôte la ligature, on retire le pied, ou l’essuie, et l’on applique une compresse et un bandage en 8 de chiffre, qu’on appelle ici 1 ’élrier.

Il faut prendre garde que l'eau soit trop chaude ou le pied enfoncé trop profondément ; le poids de la colonne d’eau contribue, dit-on, ii coaguler le sang, qui bouche dès lors l’ouverture de la saignée. On tient donc le pied à fleur d’eau, on essuie de temps en temps la plaie, et l’on recommande de remuer les orteils.

Elle se pratique sur la jugulaire externe. Le lieu de l’ouverture n'a pas été bien déterminé: en la faisant trop près de la clavicule, on risquerait de voir l’air s’introduire dans la veine; en remontant trop haut, la veine se trouve entourée de filets nerveux qu'on pourrait blesser. On évitera l’un et l’autre danger en plongeant la lancette à 3 centimètres au-dessus de la clavicule.

l.e malade assis, l’épaule et la poitrine garnies d’une serviette en plusieurs doubles, on pose sur la jugulaire qu’on veut piquer, près de la clavicule, une compresse épaisse, et par-dessus le milieu d’une cravate roulée eu boudin, dont on fait revenir les deux chefs sous l'aisselle opposée; un aide tient ces deux chefs et exerce une traction suffisante. La veine ainsi gonflée, on applique le pouce gauche sur la compresse, l'index sur la jugulaire même, à 3 centimètres audessus, pour assujettir le vaisseau et tendre la peau ; et l’on plonge la lancette assez profondément, en faisant une ouverture plus large qu’au bras. °

Dans le cas où la veine est très profonde, ou quand il craignait la percer de part en part avec la lancette, Magistel commençait par faire une incision a la peau, de 12 millimètres environ, avec le bistouri; et si la veine n’avait pas été ouverte du même coup il la saisissait avec une iiincca dissérmnr ni in fiîvicnîi «

3° Saignée de la jugulaire.

raison, pour éviter

l’entrée de l'air, de ne point cesser la compression de la leine entre la piqûre et le cœur, avant de l’avoir établie sur la piqûre même.

Assez fréquemment on éprouve de la difficulté à arrêter le saug; dans ces cas, Magistel conseille un point de suture à la peau, soutenu par un bandage ordinaire : ce moyen lui a toujours réussi, sans amener jamais le moindre accident.

i" De quelques autres saignées.

Quand les veines du pli du bras ne sont pas apparentes, on pique leurs rameaux à l’avaut-bras. Les anciens saignaient même les veines de la main et des doigts. De même quand la saphène se cache aux regards, on saigne ses rameaux sur le dos du pied.

On a proposé de saigner la veine frontale, l’angulaire de l'œil, les linguales, etc. M. Jansou a trouvé des avantages à ouvrir les veines qui reviennent immédiatement d’une partie enflammée. Lisfranc demande si, en cas de nécessité, aucune veine n’étant apparente, on ne pourrait pas découvrir la céphalique qui rampe constamment entre le deltoïde et le grand pectoral ; il s’agirait de faire une incision de 3 centimètres, qui intéresserait la peau et le tissu cellulaire. Personne, (pie je sache, n’a eu le courage de le tenter.

Quand les saignées que nous avons décrites, les sangsues, les ventouses, les scarifications, manquent au chirurgien nu ne lui suffisent pas’ la ressource la plus simple est l’artériotomie.

g V. — Artériotomie.

Anatomie chirurgicale. — L’artère temporale, placée dans un dédoublement du fuscia super flcialis, se divise en deux branches, dites anterieure et postérieure, à 3 centimètres et demi environ du milieu de, l’arcade zygomatique, et à 7 centimètres du conduit auriculaire. \vant sa division, elle constitue pour le. chirurgien l’artère temporale proprement dite, accompagnée par une veine satellite. Elle est recouverte par la peau , le tissu cellnlo-graisseux sous-cutané et le muscle auriculaire antérieur; au-dessous d’elle est I aponévrose temporale et le muscle du même nom. dont les libres, a 3 centimètres environ de la partie antérieure de l’oreille, sont un peu obliques de haut en bas et d’avant en arrière. Sa branche antérieure s’anastomos» avec les artères frontale et sourcil, ere, et envoie même quelques rameaux dans l’orbite par les trous de 1 os malaire. Outre ces communications avec le système artériel oculaire , la temporale eu a d’autres avec les vaisseaux des régions temporale et auriculane, et même avec ceux qui pénètrent dans la cavité crêmenne, par ses anastomoses avec l’auriculaire postérieure et I occipitale. > "r e> avoisinée par des filets nerveux provenant principalement du neir facial et du filet auriculaire, du maxillaire inférieur.

PETITE CHIRURGIE

Dp ces données anatomiques découlent, les conséquences qui suivent :

1° On peut couper l’artère temporale sans atteindre l’aponévrese;

2" Incisée assez loin de l’apophyse zygomatique, et jusqu’au lieu de sa bifurcation , elle peut donner une grande quantité de sang ;

3" La disposition du tissu ccllulo-adipeux ne saurait s’opposer à l’écoulement du sang ;

4“ La division de la veine voisine est sans importance;

5° La direction des fibres musculaires au lieu d’élection de la saignée temporale est telle qu’on pourrait même diviser l’aponévrose avec la pointe du bistouri, sans couper ces fibres eu travers.

Procédé ordinaire (Boyer). — Il n’ouvrait que la branche antérieure de l’artère temporale, facile à suivre sous la peau du front soit à la vue , soit en explorant ses battements avec le doigt.

Le malade assis on couché, on reconnaît le point qu’on veut piquer et l’on y fait une marque avec l’ongle. On tend la peau avec le pouce et I indicateur gauches; avec un bistouri en troisième position, on fait line incision courte, plutôt en pressant qu'en sciant, do manière a diviser complètement l’artère en travers. Le sang sort par jet ou quelquefois en bavant. Quand on juge à propos de l'arrêter on comprime l’artère près de la plaie; on recouvre celle-ci de trois ou quatre, compresses en pyramide, et on les maintient par le bandage dit nœud d’emballeur, ou par un simple bandage circulaire, qu’on laisse en place huit à dix jours, jusqu’à ce que l'artère soit oblitérée.

Procédé de Magislel. — Le malade est couché; la tête, légèrement élevée et reposant sur la tempe opposée, est maintenue par un aide sur un oreiller, garni d’ailleurs d’une forte alèze. On tient prêt un vase pour recevoir le sang, un morceau de carton ou de carte à jouer pour servir de gouttière dans le cas où le sang coulerait en bavant ; des éponges, de l’eau tiède, des compresses graduées, une bamK Lu petit bistouri à lame étroite, pointue et courbe, une petite aiguille courbe enfilée d’un fil ciré, des pinces et des ciseaux sonî les seuls instruments nécessaires. On rase les cheveux s’ils sont émis et s ils empêchent de reconnaître la disposition de l’artère; le plus ordinairement il suffit de les couper avec des ciseaux. Si |c malade a sa connaissance, on lui recommande de serrer fortement les n,lc boires , la contraction du temporal soulève alors l'artère et la rend I*» m|Hu*cllc. O» s'assure de sa „„siUo„ avec le, dolg , " M, agis tel a cru remarquer qu'il était plus facile de la bien déterminer orsquou ne cherchait à voir ses battements qu’après les a o reconnus par le toucher. Le point où l’artère bat le nhm f#»H

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3 centimètres et demi en avant du trou auriculaire, età 2 centimètres de l’arcade zygomatique. On ouvre de préférence la temporale gauche, parce que le décubitus sur le côté droit fatigue moins le malade, et qu’après la saignée il lui est plus facile de reposer.

Le doigt médius gauche placé en dehors de l’artère, à 5 ou G millimètres au-dessus du lieu de l’incision, l’index de la même main sert au besoin à s’assurer de nouveau de la position et des battements du vaisseau. Le chirurgien saisit alors son bistouri en deuxième position , ou plutôt le tient comme une lancette, à 5 ou G millimètres du doigt qui maintient l’artère cl à 2 millimètres au-dessous d'elle, et, parun mouvement de ponction, en porte la pointe jusque sur l’aponévrose temporale; dans un second temps, la pointe est portée sous l’artère obliquement d’avant en arrière et de bas en haut ; enfin, dans un troisième temps, temps d’élévation, on coupe à la fois l’artère en travers et les téguments. Du reste, ces trois temps se confondent en un seul, qui est aussi rapide que la simple saignée

du liras. .

Si le médius était appliqué sur l’artère même, il tendrait a 1 enfoncer, tandis que, placé au-dessus et eu dehors, il s’oppose à ce qu’elle dévie en dehors pendant l’incision, et atteint peut-être aussi cet autre but de déprimer l’aponévrose temporale. Pour ouvrir la temporale droite, il faudrait tenir le bistouri de la main gauche, à moins de placer le médius gauche au-dessous de l’artère, et de faire la ponction et l’incision de haut en bas. L’incision pourrait n’avoir que g à 8 millimètres d’étendue, mais il ne faut jamais craindre de la fairegraude. De même, si l’artèr' est profonde, il faut plonger la pointe du bistouri profondément; la section de l’aponévrose ne saurait avoir de grands inconvénients. Enfin, l’incision, commençant au-dessous de l’artère, doit se diriger obliquement vers le cuir chevelu, de lias en haut. .

Lorsque l’artère a été ouverte, le malade tourne la tete et la laisse appuyée sur l’occiput. Un bourdonnai de charpie est placé dans l’oreille, afin d’empêcher le sang d’y entrer; ce liquide est reçu dans un vase, et des mouvements de mastication sont recommandes pour en faciliter la sortie. S’il sort en bavant et non par un je saccadé, on le dirige à l’aide d’une carte pliée en gouttière. Lorsqu un caillot volumineux empêche le sang de couler, on 1 enlève avec une éponge imbibée d’eau tiède ou avec les doigts.

Quand la saignée est jugée suffisante, ou place un doigt sur 1 incision, cl on lave la région temporale; puis on réunit la plaie avic une ou deux petites bandelettes agglutinativ es; une petite compresse carrée, épaisse d’environ 8 millimètres, est placée par-dessus et maintenue assez solidement par quelques tours de bande. Dette Icgeie compression suffit d’ordinaire pour fermer la saignée. Magislel n’employait jamais le nœud d'emballeur, dont la permanence i < vient pour le malade un véritable supplice. Si le simple bandage ne

PETITE CHIRURGIE

suffit pas, ou s'il y a à craindre qu’il se dérange ou que le malade en délire l’enlève, on fait un point de suture avec u°e ^u l courbe. Comme l’incision est oblique, ce point de suture comprc les extrémités ,1e l’artère ; dans tous les cas, ,1 empêche e sang de couler. Enfin, sur des malades dociles, Magistel a pu faire la liaalme ou la torsion des bouts artériels.

Appréciation. — Le procédé de Magistel est le plus simple et le plus sur à la fois. Très souvent, en n’ouvrant que la branche antérieure de l’artère temporale, on n’a pas obtenu assez de sang. U est rare, d’ailleurs, que cette saignée soit suivie d’anévrisme ou d hé morrhagic, à moins qu’on n'ait divisé I artère que, partie emen .

Art. II. — Révulsifs et Exutoires.