CHAPITRE PREMIER

INCISIONS , DISSECTIONS, PONCTIONS.

Art. I«r

- Incisions.

Les .nr,MonS constituent dans leurs variétés et leurs implication* a moitié au moins de la médecine opératoire. L’ouverture des ahrès ablation des tumeurs, la section des lendons, la liga e I s , é’ ns les amputations, les 'rations de la hernie étranglée de H

, 1 ‘ ’ etr ■’ sr,nl, ,lrs lnnsions Plus ou moins modifiées L’inmiirl'ineo «le leur étude n a donc pas besoin d’être relevée. ' 1

§ f. — Des instruments.

Quelques incisions se pratiquent à l’aide comme le ténolome, le couteau à cataracte,

«I’instrunienls spéciaux, les eouleaux à amputa-

tion, le lithotome caché, etc. Mais les instruments les plus usuels, ceux qui viennent le plus souvent à la main du chirurgien, sont le bistouri et les ciseaux.

1° Du bistouri cl da scs diverses positions.

Le bistouri ordinaire a le tranchant droit ou convexe. Le bistouri droit, plus ou moins long, suivant le besoin, doit avoir le tranchant un peu convexe à partir du talon, puis dirigé légèrement en arrière à la rencontre du dos, en sorte que la pointe très aigue se trouve à peu près sur l’axe de la lame. J’ai fait voir que, pour la majeure partie des opérations, le bistouri droit n’a pas besoin de plus de

3 centimètres de tranchant, et le bistouri couvexe a toujours assez de 3 à 4 centimètres. On peut donc réunir deux de ces lames sur le même manche, sans que l’instrument dépasse la longueur de la trousse! 11 est bon aussi que la lame conserve une partie de son talon mousse, pour que l'instrument ouvert soit saisi plus facilement.

La lame du bistouri doit se fermer sur le manche sans ressort, pour n’émousser ni le tranchant ni la pointe. Quand il est ouvert, il faut que la lame soit solidement fixée au manche par quelque moyen que ce soit, de peur que son tranchant mobile n’aille blesser les doigts du chirurgien.

Les diverses manières de tenir le bistouri se réduisent a cinq principales, qu’on appelle positions du bistouri.

Première position. Comme une plume à écrire, le tranchant en bas. — Le pouce et l'index placés sur l’articulation de la lame avec le manche ; le doigt médius sur le plat de la lame, à une distance variable selon le besoin; le tranchant tourné vers la paume de la main. L’annulaire et le petit doigt senent à prendre un point d’appui.

Deuxième position. Comme une plume à écrire, le tranchant en hoiul. — Même position que la précédente; seulement le tranchant regarde du côté de la face dorsale de. la main.

Troisième position. Comme un couteau à découper , le tranchant en

las. i,(. pouce et le médius placés sur l’articulation du manche

avec la lame, l’indicateur appuyant sur le dos et le côté externe de la lame, l’annulaire et le petit doigt assujettissant le manche dans le creux de la main; le tranchant regarde eu bas.

Cette position varie de. plusieurs manières. Ainsi le pouce et I annulaire avancent plus ou moins sur le talon, et même sur la partie tranchante de la lame, surtout quand l'incision exige plus de précaution que de force. Si, au contraire, la force est nécessaire, I indicateur appuie uniquement sur le dos de la lame, ou mime encore l’indicateur se replie avec les deux derniers doigts pour ombras-

INCISIONS. 3

ser le manche, et l’articulation du bistouri est assujettie entre le pouce et la seconde phalange de l’indicateur.

Quatrième position. Comme un couteau, le tranchant en haut. — C’est la même que la précédente ; seulement l’indicateur se place sur la face externe de la lame, plus rarement sur le dos, et le tranchant est tourné du côté de la face dorsale des doigts.

Cinquième position. Comme un archet. — Le pouce et lc-médius sur l’articulation du bistouri, l’indicateur sur le plat de la lame; l’annulaire sur le côté externe du manche, le petit doigt relevé; le tranchant tourné en bas. Si l’on veut plus de solidité et de force, le petit doigt s’applique également sur le manche, et le maintient nssujetti contre le bord cubital de la main.

T Des ciseaux.

Les ciseaux sont droits, ou courbes sur le plat, ou courbes sur le tranchant; ces derniers sont peu usités. La pointe doit être arrondie, l’articulation modérément serrée et laissant tous les mouvements bien libres, les manches parallèles quand l’instrument est fermé : c’est ce qu’on nomme ciseaux à la Percy. AI. Charrièrc a apporté récemment à la construction des ciseaux un perfectionnement réel, en les articulant par un tenon fixe qui maintient toujours les lames dans un rapprochement convenable et permet de les désarticuler poulie nettoyage. On s’assure que les ciseaux coupent en les essayant sur une feuille de papier gris mouillée (Garengcot).

I osilion des ciseaux. — La phalangette du pouce passée dans l’anneau supérieur; la phalanginc de l’annulaire dans l’anneau inférieur; le médius et l’indicateur placés en avant sous le manche inférieur; le petit doigt libre.

Manière d agir du bistouri et des eveaux. — On pensait autrefois que le bistouri agissait toujours en sciant, les ciseaux en pressant; et de la on concluait au rejet des ciseaux comme devant faire des incisions moins nettes et confondre les parties. Aujourd’hui on admet que le bistouri agit aussi un peu en pressant, les ciseaux un lieu en sciant; et l’on recommande d’ailleurs avec, raison d’allier les deux mouvements. Nous irons plus loin, et nous croyons que lapresmo:i est, dans certains cas, le meilleur moyen d’obtenir des sections nettes: de la même la nécessité de tendre la peau sous le bistouri Or, comme cette pression n’est nulle part si forte que sous les ciseaux il en résulte que toutes les fois que les parties pourront être i am bres il un seul coup, les ciseaux seront, l'instrument préférable. La contusion est une idée chimérique; et, quant à la netteté de l’incision, il suffit de comparer, pour en juger, la netteté de l’incision

du bistouri ou des ciseaux sur une compresse, une feuille de papier, une lame cellulaire, et sur (otite l’épaisseur de la lèvre dans l’opération du bec-de-lièvre. Enfin, toutes les fois que des malades intelligents ont pu comparer dans la même opération la douleur déterminée par les ciseaux et le bistouri, c est toujours celle des ciseaux qui leur a paru la moindre.

Pour faire scier le bistouri, il faut faire marcher le tranchant sur les tissus tpi on incise; pour les ciseaux, quand on coupe quelque partie très dure ou très épaisse, il faut les faire légèrement reculer.

On a conseillé, pour faire mieux couper les instruments, de les tremper dans l’huile, idée théorique dont rien ne prouve l'utilité. Un meilleur précepte serait d’élever toujours la température des instruments tranchants ou autres à la température extérieure du corps, de 23 a 26". On sait d’expérience, par exemple, que les soudes métalliques froides pénètrent plus difficilement dans le canal de l’urètre, et que le rasoir coupe beaucoup mieux quand il est préalablement chauffé.

§ H. — Méthodes opératoires.

Les incisions se font suivant deux méthodes fondamentales, savoir : de la peau vers les parties profondes, ou de dehors en dedans ; des parties profondes vers la peau, ou de dedans en dehors.

Les incisions se font à travers la peau, incisions ordinaires, ou, dans certains cas, sous la peau même, incisions sous-çulanêes.

1° incisions ordinaires.

Quelle que soit la méthode, l’incision peut suivre cinq directions principales : 1" contre soi, quand l’instrument est ramené du point de départ de la division vers le tronc de l’opérateur; 2° devant soi, quand il suit la direction opposée; 3" de gauche a droite, et alors le bistouri marche transversalement, dirigé par la main droite; 4 "de droite à gauche, marche transversale en sens opposé, le bistouri tenu de la main gauche, ou même aussi quelquefois de la main droite ; enfin de haut en bas, dans certaines positions de l’opéré, comme dans la taille périnéale.

Quand on peut choisir, il faut toujours se placer de manière a pouvoir inciser de gauche à droite ou «le haut en bas, directions plus naturelles et plus faciles que les autres.

I. Incisions de dehors en dedans. — Exclusivement réservées au bistouri, elles sont droites ou courbes, simples ou composées.

Les règles générales sont :

1 ’’ De diriger l'incision en sorte que son axe soit parallèle, ou a l’axe du membre, ou à la direction des vaisseaux et des nerfs, ou aux

INCISIONS

libres musculaires et tendineuses, ou aux replis naturels de la peau, ou enfin au plus grand diamètre de la tumeur ;

2" Qu'on leur donne du premier coup toute l’étendue et la profondeur qu’elles doivent avoir, pour abréger le temps et la douleur;

3“ Que la peau soit toujours tendue avant de commencer l’incision. Cette tension, pour être exacte, devrait se faire à la fois des deux cotés de la ligne à inciser, et dans le sens opposé à la direction ipte le bistouri doit suivre. Souvent on se contente de tendre deux ou même un seul de ces trois côtés ; alors les téguments sont sujets à reculer ou à se plisser sous le tranchant, et l’opération est moins facile ;

-i" Que, dans tous les temps de l'incision, l’opérateur soit toujours maître de sa main et de son bistouri, en sorte que l'instrument n’aille ni plus profondément ni plus loin qu’il n’est nécessaire, et surtout qu’il ne fasse pas d 'échappées par lesquelles le chirurgien ou ses aides, ou le malade même, pourraient être blessés.

Les deux premières règles peuvent souffrir quelques exceptions; les autres n’en admettent aucune. La dernière surtout est fort importante, et celle contre laquelle on pèche le plus communément.

I” Incisions simples. Premier procédé. — On tend la peau de plusieurs manières :

1" Avec la main appliquée à plat, le pouce et l’index écartés;

2° Avec le bord cubital de la main gauche en arrière, le petit doigt d'un côté et le pouce de l’autre;

3” Avec l’indicateur d’un côté, le pouce de l’autre;

i" Avec l’extrémité des quatre doigts placés sur la même ligne dans le sens que doit parcourir le bistouri ;

3" En liront la peau d’un côté, tandis qu’un aide la retire de l'autre ;

G” En embrassant le membre avec la main gauche et tirant la peau en sens contraire; cela est surtout utile au pied et à la main ;

En faisant écarter la peau ou les tissus par des aides, pour garder ses deux mains libres. Toutes ces manières peuvent être utiles selon les circonstances.

La peau étant suffisamment tendue, le chirurgien prend un bistouri droit en troisième position, le plonge perpendiculairement il la profondeur voulue, l’abaisse de manière que le tranchant fasse avec la peau un angle de 43", incise en pressant el sciant à la fois, et, en terminant I incision, le relève perpendiculairement pour éviter ces sections effleurées de la peau qu’on appelle des Queues.

Tous ces procédés conviennent aux incisions droites; pour les incisions courbes, il faut, à mesure que la direction change, varier aussi la tension de la peau.

Deuxième procède. — La peau tendue comme il a été dit, on se sert du bistouri droit ou convexe, en première, troisième ou cin-

quicmc position, le tranchant incliné sur la peau à angle de 20 à 15" et l'on promène le. bistouri légèrement sur la peau sans faire de ponction au commencement, sans le relever à la fin. Le bistouri a besoin de parcourir plusieurs fois le même chemin pour diviser la peau couche par couche. Ici les queues sont inévitables; inconvénient léger en regard des avantages qu’offre quelquefois ce mode d’opérer.

Troisième procédé. — On soulève un repli des téguments dont on donne un côté à tenir à un aide; on garde l’autre côté entre le pouce et l’indicateur gauches. Il faut serrer fortement ce repli dans toute sa hauteur, et le tendre selon sa longueur eu deux sens opposés. La main droite, armée du bistouri droit en troisième ou cinquième position, fait marcher le tranchant perpendiculairement au repli, du talon à la pointe, en pressant et sciant à la fois, de manière qu’un seul coup divise le repli jusqu’à sa base.

2" Incisions composées. — Très variées, elles peuvent se réduire à cinq formes principales : en V, en T, en -J-, en ellipse^, et en croissant W. Elles sont soumises aux règles générales suivantes :

1° Toutes les branches des incisions composées se font par le premier procédé des incisions simples.

2" Quand deux incisions doivent se toucher par un point commun, la seconde doit se terminer sur la première. Cette règle a pour but de permettre toujours de tendre la peau.

3" Il n’y a point de proportions absolues entre les branches d’une incision composée; leur étendue varie selon les diamètres delà partie qu’on veut découvrir.

4" Quand deux incisions unies doivent être placées l’une au-dessus de l’autre, il faut, en général, commencer par l'inférieure, pour éviter que le sang masque les parties.

5" On commence, en général, par l’incision la plus facile, parce que les autres tombant sur elle sont plus courtes et plus aisées à terminer. Ainsi, dans l'incision en \ renversé, on commence par la branche droite; ainsi quand il y a une incision transversale, on commence toujours par celle-ci.

Aucune de ces règles n’est absolue; il est même quelques cas où il est nécessaire de les enfreindre.

Incision en V. — Elle résulte de deux incisions droites dont la seconde vient finir à angle aigu à l’une des extrémités de la première. Il importe, toutefois qu’elle aboutisse à la distance de 2 milimètres au moins de cette extrémité, afin que, môme dans le cas de queue, la peau de l'angle qui résulte de la rencontre des incisions soit toujours parfaitement divisée.

Cette incision prend le nom de V renversé quand le sommet est rn haut ; d'incision en L, quand l’angle est à peu près droit, etc.

INCISIONS

Incision en T. — C’est une incision droite sur laquelle en vient tomber une autre, à peu près vers le milieu de sa longueur.

Incision cruciale ou en -f-. — On pratique d’abord l’incision transversale aussi étendue qu’il est nécessaire ; puis on fait remonter sur sa partie moyenne la branche inférieure de l’autre incision ; et enfin ou procède à la branche supérieure qui doit tomber au point de réunion des deux autres.

Quand la peau est engorgée, indurée, et ne recule pas devant le bistouri, on peut ne faire que deux incisions, l’une transversale, l’autre perpendiculaire.

L’incision en X se fait de même.

Incision elliptique =*. — -Elle résulte de deux incisions courbes unies pour l’ordinaire à chaque extrémité. L’une étant faite d’abord à l’ordinaire, on commence l’autre sur la première même, à 3 ou 4 millimètres de son extrémité gauche, et on la finit à distance é"alo d> son extrémité droite.

Incision en croissant y. — Elle résulte de deux incisions courbes dont l'interne appartient à un plus grand cercle que l’externe, en sorte qu’elles se louchent aux deux extrémités et circonscrivent un lambeau de peau en forme de croissant. Le procédé est le même que pour l’incision elliptique.

On peut, en unissant diversement les incisions, obtenir des figures plus variées ; ainsfi l’union d’un ^ renversé et d’une incision courbe donne l’incision ovalaire de plusieurs amputations; plusieurs V réunis donnent l’incision en étoile * ; mais l’éludc’dc ces cinq variétés suffit pour en déduire toutes les autres.

IL Incisions de dedans en dehors. — Celles-ci se. font tantôt avec le bistouri, d’autres fois avec les ciseaux, qui cependant, à vrai dire coupent à In fois de dehors en dedans et de dedans en dehors. Mais In mnmère de s’en servir étant suffisamment connue, nous ne nous occuperons que des incisions au bistouri. Elles se pratiquent avec on sans conducteur.

!" Sans conducteur. Premier procédé. — Le bistouri droit tenu en seconde position, pénètre d’abord par une ouverture déjà' existante, ou plonge lui-même presque perpendiculairement dans une collection de liquide; puis, s’abaissant de telle sorte que le dos de instrument fasse avec la peau un angle de 45", || marche ainsi en tendant et en divisant sur sou tranchant oblique la portion de peau a diviser, et se relevé perpendiculairement pour finir l’incision Durant I opération, le bord cubital de la main gauche appuie sur la peau en arriéré de la droite pour augmenter la tension.

Si l’on veut inciser contre soi par ce procédé, il finit, tenir le bis • .tou ri en première position, la pointe en arrière.

Deuxieme procède. — Le bistouri droit tenu en quatrième position, on fait un pli a la peau; on traverse ce pli à sa base, en enfonçant le bistouri jusqu’au talon, et l'on coupe le pli en entier, en retirant l’instrument, et faisant agir le tranchant du talon à la pointe.

Si le pli était petit, du même coup ou traverserait sa base et on l’inciserait tout entier; c’est ce qu’on fait aussi pour quelques abcès superficiels.

Troisième procédé. — Une première incision étant faite, si l’on veut l’agrandir ou y en joindre une autre, on enfonce le bistouri à plat, en quatrième positiou, sous la peau, aussi loin qu’on le juge nécessaire; alors on retourne le tranchant en haut par un mouvement d'abaissement du poignet, on traverse la peau avec la pointe, et l'on retire ainsi le bistouri avec la peau qu’il soutient et qui se coupe de la pointe au talon sur son tranchant oblique.

Quatrième procédé. Incision ù lambeau. • — On n’en use guère que dans les amputations. La portion qui doit être taillée en lambeau est soulevée avec les doigts de la main gauche; on la traverse à la base, de part en part, avec le bistouri tenu en troisième position, mais à plat; et, en retirant le bistouri, et par des mouvements de scie s’il est nécessaire, on coupe un lambeau demi-circulaire aussi long et aussi épais qu’on le désire.

2° Avec un conducteur. Premier procédé. — Une sonde cannelée étant introduite sous la peau jusqu’au point où doit finir l’incision, on place la pointe du bistouri sur sa cannelure, l’instrument en deuxième position, incliné à 45". On le fait marcher ainsi en incisant jusqu’au cul-de-sac de la soude; là, on le relève perpendiculairement, et on le retire en même temps que la sonde.

Deuxième procédé. — La sonde introduite à l’ordinaire, on glisse le bistouri à plat en quatrième position, jusqu’au cul-de-sac; alors on relève à la fois le tranchant et la pointe; celle-ci traverse les téguments, et l’on achève l’incision comme il a été dit.

2" Incisions sous-culanécs.

Elles se pratiquent soit avec le bistouri droit ordinaire, soit avec le ténotoine, ou quelque autre instrument spécial. Leur caractère essentiel est de ne faire à la peau qu'une petite ouverture, par laquelle l'instrument pénètre à une profondeur plus ou moins grande, pour diviser des tissus qu’on ne veut point exposer au contact île l’air. Il y a quatre principaux procédés.

Premier procédé. — La peau tendue comme pour une incision ordinaire, on port- à plat le bistouri sous la peau jusqu'à l'endroit où doit commencer l’incision; et alors ou dirige le tranchant en bas, rn haut ou de côté, selon le sens dans lequel on veut couper, et on