II. — Traltemcnf ctiratif

Les anciens n'en connaissaient d'autre que la destruction des veines variqueuses, qu'ils pratiquaient, soit à l'aide du fer rouge, soit en les disséquant et les extirpant dans toute leur portion

TRAITEMEiNT GURATIF. 243

altérée. Marins, après avoir subi l'extirpation, déclara le remède pire que le mal, et la chirurgie moderne a ratifié cet arrêt.

L'étude des cures spontanées a fait voir qu'elles s'opèrent par l'oblitération des veines, à l'aide de caillots; et l'expérience ayant montré que l'oblitération en un seul point de la veine entraîne généralement la formation de caillots dans toute sa partie inférieure, c'est à cetle oblitération primitive partielle que l'on s'est attaché de nos jours, On a cru tout naturellement que le moyen le plus sûr d'olDlenir l'oblitération était d'interrompre la continuité du vaisseau lui-même : de là une première méthode, basée sur la destruction d'une partie de la veine.

Dans la seconde, on cherche par la phlébite à oblitérer la veine ; dans la troisième l'occlusion est demandée à l'accolement plus ou moins longtemps prolongé des parois du vaisseau; enfin la quatrième a pour point de départ l'oblitération par un caillot de la veine variqueuse. Mais il faut bien le dire, cette classification des procédés ne saurait être absolument rigoureuse; quelques-uns peuvent être revendiqués par l'une et par l'autre des méthodes que nous venons d'énumérer.

Première méthode. Destruction d'une partie de la veine. — Cette méthode comprend tous les procédés par lesquels on cherche à obtenir non pas seulement l'interruption permanente de la circulation, mais l'interruption de la continuité même du vaisseau. Tous les moyens capables d'amener ce résultat, tels que : incision, excision, cautérisation ont été employés.

1° Incision simple. — J.-L. Petit ne faisait que de petites incisions sur les varices tuméfiées et enflammées. Richerand faisait dans les gros pelotons variqueux une incision verticale à la peau et aux varices, laquelle atteignait au besoin de 10 à 20 centimètres de longueur, après quoi il pansait aplat pour provoquer la suppuration. Avec un bistouri convexe, on coupe en travers la peau de la veine, ou bien on soulève la veine dans un repli de la peau, et un bistouri droit bien tranchant, passé à travers la base de ce pli, en fait la section d'un seul coup : le résultat est le même. Tous les tronc variqueux étant ainsi coupés, on rempht la plaie de charpie pour amener la suppuration de la plaie.

2° Procédé de Brodie. Section sous-cutanée. — On se sert d'un ténotome légèrement concave, à pointe acérée, qu'on enfonce sous les téguments, à plat d'abord entre la peau et la veine ; puis, tournant le tranchant en arrière, on le retire en pressant, de manière

à diviser la veine en travers, sans augmenter la petite plaie delà peau. On établit ensuite une légère compression sur le lieu de la seclion, afin d'éviter à la fois l'épanchement du sang, l'accès de l'air et la suppuralion, causes puissantes de phlébite.

Ce procédé paraît donc bien préférable à l'autre. On lui reproche cependant d'exposer à ne couper qu'incomplètement la veine; et Béclard l'a vu aussi suivi de phlébite et d'érysipèle phlegraoneux.

3° Excision. — On fait faire un pli à la peau et on l'incise; la veino étant mise à nu, on passe au-dessous une sonde cannelée sur laquelle on coupe la veine tout près de l'extrémité inférieure delà plaie. Avec des pinces à disséquer on reprend le bout supérieur qu'on attire légèrement, et on l'excise avec des ciseaux; de telle sorte que les deux bouts de la veine, en se rétractant, se cachent sous les lèvres de la plaie, et ne sont poinl en contact avec l'air extérieur, Piima veut qu'on excise de 25 à 30 millimètres de la veine.

4° Cautérisation. — La potasse caustique mise en honneur par Bonnet a été remplacée par la pâte de Vienne, qui fase moins et donne des eschares plus limitées. Laugier, pour aller plus vite, faisait une petite incision à la peau avant d'appliquer le caustique, A. Bérard s'abstenait de cette incision.

Procédé de A . Bérard. — La veille de l'opération, il faisait marcher le malade pour rendre les veines saillantes, et marquait avec de l'encre le point oii le caustique devait être appliqué. La pâle de Vienne était disposée en une couche dont la longueur variait de 3 à 5 centimètres, la largeur de 5 à 10 millimètres, et l'épaisseur aussi grande que la largeur. Après l'avoir laissée durant quinze à vingt minutes, on supposait la veine suffisamment atteinte, et l'on enlevait le caustique ; puis on recouvrait d'un morceau de diachylon l'eschare formée, dont la chute se faisait attendre quelquefois plusieurs mois.

La longueur du traitement est déjà ici un grand inconvénient; un autre non moins grave, c'est que l'on n'est jamais sûr d'avoir attt'int toute l'épaisseur de la veine. Bonnet, après une première application de potasse caustique, attendait trois ou quatre jours pour fendre l'eschare et faire une deuxième application au fond de l'incision; l'issue du sang était pour lui l'indice que la veine était attaquée; et quelquefois, pour y arriver, il était obligé d'avoir recours à une troisième application.

5° Excision jpar suture. Procédé de Vclpeau. — II consiste à passer une épingle par-dessous le vaisseau, mais au lieu de serrer l'épingle avec un lil en 8 de chiffre pour fermer temporairement la veine, on serre le lil circulairemeiU par-dessous les deux bouts de l'épingle, assez fortement pour étrangler et mortifier à la fois la veine et la peau, ce qui arrive dans un espace de dix à quinze jours. Velpeau recommandait d'ailleurs, pour rendreles veines plus apparentes; que le menbre fut pendant, au moment de l'opération.

6° Section par une ligature. Procédé ordinaire. — La peau incisée dans une étendue suffisante, on passe sous la veine un stylet armé d'une ligature, et l'on serre par un double nœud.

Procédé de Reynaud. — On passe la ligature à travers la peau par-dessous la veine à l'aide d'une aiguille courbe, et l'on en serre les deux bouts par un nœud et une rosette sur un rouleau de diachylon ou une petite compresse graduée. La rosette permet de resserer la ligature tous les jours ou tous les deux jours, jusqu'à la section complète du vaisseau.

Ligature sous-cutanée. — Gagnebé a proposé de faire repasser le fil à travers l'ouverture d'entrée, pour avoir une ligature sous-cutanée. Ce procédé peu ou pas suivi en France a été mis en usage par Lewis (de Philadelphie), en substituant un fil métallique au fil de soie ou au fil végétal. L'aiguille passe d'abord sows la veine, traverse la peau, rentre par le même point, passe audessus de la veine et ressort par l'ouverture d'entrée. Le fil est serré par torsion. Bozemann (de New- York) a mis en pratique le môme procédé auquel il donne le nom de suture en bouton. Ricord a appliqué la ligature cous-cutanée au traitement du varicocèle.

Deuxième méthode. Oblitération de la veine par phlébite. — Les procédés d'incision dans lesquels on cherche à faire suppurer la plaie amènent avec eux une phlébite plus ou moins limitée au voisinage de l'incision. On a cherché, en provoquant Finflammation de la veine, à déterminer son oblitération définitive. Ici encore nous trouvons plusieurs procédés, les uns dans lesquels on agit sur la veine elle-même, les autres dans lesquels on ne détermine l'inflammation primitive qu'au voisinage du vaisseau.

1° Procédé de [Delpech. — Après avoir fait une incision à la

peau, Delpech comprimait et cherchait à enflammer la veine par une lanière d'amadou passçe entre le vaisseau et les tissus sousjacents.

2° Séton métallique. — Lallemand traversait les tumeurs variqueuses avec des aiguilles à acupuncture qu'il laissait à emeure.

Velpeau passait à travers la veine deux ou trois fds à certaine distance l'un de l'autre et leur imprimait soir et matin de petits mouvements de va-et-vient jusqu'à l'apparition de l'inflammation veineuse qui arrivait du deuxième au quatrième jour.

Davat faisait passer l'épingle non plus transversalement, mais dans le sens de la veine qu'elle traversait en deux points le plus distants possible l'un de l'autre.

3° Isolement si7nple. — Rigaud (de Strasbourg) se contente de disséquer et d'isoler la veine, sous laquelle il place un peu de linge ou d'amadou, ce qui amène la mortification par dessiccation de la partie de la veine soulevée et une phlébite adhésive dans les parties voisines du vaisseau.

Troisième méthode. Oblitération de la veine par adhésion des parois. — A cette méthode appartiennent l'usage des serres-fines, des doubles-pelottes de Sanson, etc. L'adhésion des parois vasculaires ne pouvant être obtenue par leur simple accolement, à moins qu'il ne s'y joigne de la phlébite, cette méthode, basée sur une erreur physiologique, ne saurait nous arrêter.

Quatrième méthode. Oblitération de la veine par formation de caillots. — Les procédés mis en usage pour obtenir la formation de caillots à l'intérieur de la veine variqueuse peuvent se ranger sous trois chefs distincts. Dans les premiers on a cherché la coagulation par l'arrêt momentané ou prolongé delà circulation dans la veine malade ; dans les seconds en excitant directement la formation du caillot par l'acupunture ou la galvanopuncture. Enfin dans les derniers on produit, en quelque sorte directement, le caillot par des injections intra-veineuses.

A. Compression. — La compression faites par Colles au moyen d'un compresseur de J.-L. Petit appliqué au niveau de l'embouchure delà saphène interne ; l'emploi des pelotes de Sanson, la compression circonscrite par des bandelettes agglutinatives, pratiquée par Benj. Travers, conseillée de nouveaux par Chaparré, en

1829, rentrent dans la troisième méthode et n'ont aucune efficacité. L'application de serres-fines saisissant la veine et la peau a été peu étudiée ; elle agirait vraisemblablement en amenant une légère phlébite au point comprimé.

B. Ligature et sutures. 1° Ligature temporalité, — Freer (de Birminghan) étreignait fortement la veine avec un fil qu'on enlevait immédiatement; Wise appliquait directement sur la veine une ligature serrée par un nœad coulant et qu'il retirait après vingt-quatre heures.

2° Suture entortillée et aaipressure. — Velpeau passait sous la veine une épingle à suture sur laquelle il jetait unfil croisé en huit de chiffre; c'était en définitive une sorle d'acupressure lorsqu'on laissait peu de temps l'épingle en place ; c'était le plus souvent une division lente à ciel ouvert, rentrant dans la deuxième méthode, l'épingle finissant par amener la section de la veine et de la peau.

3° Suture enchevillée. — Verneuil passe plusieurs fils transversalement au-dessous de la veine et comprime la peau et la veine entre deux bouts de sonde saisis dans les anses des ligatures.

i'" Ligature sous-cutanée. — Je l'ai classée dans la deuxième méthode; car elle n'est qu'une sorte de modification du procédé de Brodie et de J. Guérin; mais comme la section lente de la veine amène une phlébite adhésive, elle pourrait également figurer dans la troisième.

5° Ligature double au-dessus et au-dessous des varices. — Procédé employé par Dupuytren, qui n'est que l'extension des autres procédés de ligature simple et peut être pratiqué par les procédés de Velpeau, de Verneuil, de Wise, etc.

G. Acupuncture et galvanopuncture. — Les procédés de Davat, Lallemand, Velpeau (séfons métaliques) pourraient être regardés comme des applications de l'acupuncture. Si l'on enfonce dans une varice plusieurs fines aiguilles d'acier, en les faisant communiquer avec le pôle positif de la pile, l'autre pôle mis en communication avec la peau, on voit des caillots se former sans accidents et même sans douleur, dans l'espace de dix ou douze minutes. Mais ces caillots ne persistent pas, et il suffit de quelques jours ou de quelques semaines pour que la veine redevienne per-

méable, et les tentatives faites par Gapaletti ne paraissent pas avoir été suivies de succès permanents.

D. Injection intra-veineuse. 1° Injection de perchlorure de fer. — C'est le procédé imaginé par Pravaz pour les anévrysmes, que l'on a appliqué aux varices. On se sert d'une solution aqueuse de perchlorure de fer de 15 à 30 degrés. On en charge une très petite seringue dont le piston est mû par une vis, et la seringue est calibrée de telle sorte que chaque demi-tour de vis expulse une goutte de liquide. La canule, très fine et très allongée, peut recevoir un petit trocart qui sert à l'introduire dans la tumeur variqueuse. Cette introduction accomplie, on retire le trocart, on ajuste la canule au corps de la seringue, on prend soin de comprimer la veine au-dessus et au-dessous de la varice, et l'on injecte la quantité du liquide jugée nécessaire, environ de 4- à 5 gouttes.

'2° Injection de liqueur iodo-tanniqne. — La liqueur iodo-tannique d'après la formule de Socquet et Desgranges (de Lyon) se compose d'une solution concentré de 5 grammes d'iode et de 4-5 grammes de tannin dans 50 grammes d'eau. Elle a la propriété de coaguler fortement l'albumine et s'emploie avec la seringue de Pravaz delà même manière que le perchlorure de fer.

Appréciation . — L'extirpation des varices offre un danger tel que personne aujourd'hui ne songe à employer cette méthode. L'incision simple, avec ou sans interposition de corps étranger, avec ou sans excision de la partie de la veine comprise dans l'incision, amène une phlébite qui peut s'accompagner de phlegmon diffus, et être suivie d'infection purulente et de mort. Jobert sur 9 opérés eut 8 cas mortels par la section, Ricord 1 sur 13 malades. Rima perdit 2 malades sur les 33 sur lesquels il fit l'incision.

Le séton métallique de Velpeau, de Lallemand et les épingles du procédé Davat, peuvent déterminer des phlébites mortelles. Sur 12 malades Velpeau eut deux cas de mortel trois cas de phlébite très graves. Tous ces procédés sont aujourd'hui justement abandonnés bien que Faure, en 1866, ait cherché à faire revivre l'incision avec interposition de lamelle d'agaric en s'appuyant sur trois cas de guérison.

La ligature temporaire, la suture enchevillée ou entortillée, peuvent amener la phlébite et l'oblitération de la veine; mais, si la phlébite ne survient pas, ces procédés, aussi bien que la galvanopuncture, ne donnent naissance qu'à des caillots sans

consistance et surtout sans fixité, caillots qui peuvent se déplacer en totalité ou par fragment et donner naissance à des embolies.

La cautérisation est un des procédés auquel on pourrait encore avoir recours ; elle n'offre pas le même danger que les précédents bien qu'A. Bérard ait observé un cas de phlébite mortelle. A la chute de l'eschare on a en général une plaie en bonne voie de granulation, et l'inflammation reste en général dans de bonnes limites. Toutefois cette méthode a contre elle la longueur du traitement.

Rigaud sur cent quarante opérés n'aurait constaté que cinq récidives, il est vrai qu'il avoue n'avoir revu que quinze de ses malades. En définitive les rares chirurgiens qui aujourd'hui tentent encore la cure radicale des varices emploient presque exclusivement les injections de perchlorure de fer, moyen qui du reste n'est pas absolument inolfensif puisqu'il compte dans son martyrologe plusieurs cas mortels.

Deux questions restent à résoudre pour juger le traitement dit curatif. L'oblitération locale obtenue, est-on siir de la voir suivie de l'oblitération générale ou seulement de l'oblitération étendue des veines variqueuses? L'amélioration rapportée dans beaucoup d'observations est-elle assez notable et surtout est-elle assez persistante pour que le résultat compense les dangers de l'opération?

L'oblitération étendue des veines variqueuses est loin d'être constante, même dans les phlébites spontanées, et il est beaucoup plus fréquent de voir les caillots consécutifs se dissoudre au-dessous de la zone de l'inflammation ou de la section, surtout si la circulation est entretenue par quelque veine collatérale. Aussi la plupart des chirurgiens qui ont tenté ces opérations ont-ils été conduits à les multiplier sur le trajet de la veine variqueuse; Bonnet appliquait des morceaux de caustique à la distance de 8 à 10 centimètres les uns des autres; Velpeau mettait au moins deux ou trois épingles sur le même membre, et souvent en ajoutait beaucoup plus. Dans ces conditions, s'il n'y a qu'un tronc veineux affecté, on peut espérer le succès; mais s'il y en a plusieurs, le succès obtenu sur les varices d'un côté est contre-balancé par l'accroissement des varices de l'autre; et déjà Bonnet avait établi en règle de s'abstenir de toute opération, quatid la saphène interne et l'externe sont toutes deux variqueuses. Ce n'est même pas assez dire; car trop souvent on a pris pour la saphène interne quelqu'une de ses branches secondaires, et d'après les recherches de Ver-

neuil, la saphène elle-même reste souvent normale^ plus souvent encore s'atrophie à la jambe, quand le membre tout entier est couvert de dilatations variqueuses. On comprend donc que s'altaquer à l'une de ses branches, quand il y en a d'autres à côté en voie de se dilater, c'est, en oblitérant des varices anciennes, favoriser le développement de varices nouvelles. Reste sans doute la ressource d'attaquer toutes les branches malades; c'est ce qu'a fait quelquefois Velpeau, en appliquant, soit le même jour, soit à quelques jours de distance, jusqu'à vingt épingles sur le même meml3re. Mais après avoir été ainsi plus loin que tout autre, il est arrivé à cette conclusion désolante que, à raison de ses nombreuses anastomoses, le système veineux du membre abdominal forme un vaste réseau dont il est à peu près impossible d'interrompre la circulation, ce qui rendra toujours quoiqu'on fasse, l'efficacité définitive de ces diverses opérations fort problématique.

Presque toutes les observations pulsliées ont été prises dans les hôpitaux et s'arrêtent à l'époque de la sortie du malade; or, on sait déjà ce que peut produire d'amélioration, le séjour assez long aulit que nécessite l'emploi de presque tous les procédés employés pour la cure dite radicale. Il y a plus ; j'ai eu l'occasion de recevoir dans mon service l'un à l'hôpital du Midi, l'autre à l'hôpital Cochin, deux malades opérés par deux de mes collègues quelques années auparavant, tous deux par les injections de perchlorure de fer. Or, tous deux s'étaient crus guéris lors de leur sortie de l'hôpital et je les trouvai non seulement malades, mais plus malades encore qu'avant l'opération. Chez tous deux il y avait eu, sous l'influence de la transformation opérée dans la circulation veineuse de la jambe, métamorphose des varices des troncs principaux en éléphantiasispapillaire du pied, forme d'hypertrophie que j'attribue à un développement exagéré du réseau capillaire. Tous deux en un mot avaient vu leur état beaucoup aggravé par l'opération. Je ne prétends pas qu'il en soit souvent de même, mais il importe de rappeler, sinon de dire : 1° que les grosses veines qui serpentent sur la jambe n'entraînent qu'une gêne à laquelle on remédie par le bas lacé, et qu'elles ne sont suivies d'autres accidents que de la rupture possible d'une varice et d'une hémorrhagie sans gravité; 2° que cette forme, quand elle existe seule, n'est jamais suivie d'ulcère variqueux, car la peau, dans l'intervalle des veines variqueuses, conserve ses caractères ; 3° qu'il existe une seconde forme qu'on pourrait appeler varices capillaires du derme, forme qui peut coexister avec les varices serpentines des veines sous-cutanées, mais qui le plus souvent existe seule ; que la peau au niveau de ces plaques variqueuses est épaisse, consistante, adhérente aux parties

profondes, altérée dans sa structure, et que dans cette forme de varices et au niveau de ces épaississements que se montrent les ulcères. Or, puisqueles varices serpentines ne constituent qu'une infirmité à laquelle on remédie facilement par des bas élastiques; puisque l'oblitération des troncs variqueux ne fait rien pour prévenir ou guérir les ulcères; puisque l'amélioration, en admettant qu'elle soit permanente, n'est obtenue qu'aux prix d'un dangerde beaucoup supérieur aux inconvénients de l'infirmité ou de la maladie que l'opération a seulement l'espoir de guérir, je crois que le traitement curatif des varices doit être abandonné, et qu'il faut se borner au traitement palliatif.

ARTICLE m

La première idée de la transfusion du sang est due à un Anglais, le docteur Wren, mais ce fut François Denys, professeur de philosophie à Paris qui, assisté du chirurgien Emmerets, la pratiqua le premier sur l'homme. Tombée en discrédit après avoir excité le plus dangereux enthousiasme, la transfusion ne reparut dans la pratique qu'au commencement de ce siècle. Blundell, chirurgien anglais, la répéta cinq fois de 1820 à 1825. Depuis cette époque, on y eut assez souvent recours pour que Belina, dans un mémoire inséré en 1870 dans les Archives de physiologie, Siit put en rassembler cent soixante-quinze observations.

Avant de décrire le manuel opératoire, nous avons à nous demander : l'' si l'on peut employer du sang d'animaux; 2° si le sang doit être introduit dans son intégrité ou si l'on doit d'abord le défibriner; 3° à quelle température le sang doit être maintenu au moment où l'on opère la transfusion; 4° quelle quantité de sang doit être ou peut être injectée.

Denys employa huit onces de sang de veau, et son malade survécut; il est vrai que, redevenu fou après quelques jours^ il mourut dans une seconde tentative de transfusion. Depuis Blundell sauf Esmarch, qui prit du sang de veau et Bliedung du sang de bouc, on ne se servit que de sang humain tiré de la veine, ou parfois, quand il s'agissait d'enfant nouveau-né, de sang emprunté au placenta de la mère. Cependant Panum, dans les ArcMy^s^e Virchotv, a étudié avec soin cette question chez les animaux et a reconnu que le sang d'un animal injecté dans les veines d'un autre animal se décompose, qu'il peut s'éliminer sans incident

s'il a été injecté en petite quantité, mais que dans le cas contraire cette injection peut déterminer la mort. Il reste donc acquis à la pratique qu'il faut employer, comme on le fait du reste, du sang humain.

La question de la défibrination préalable du sang est d'un certain intérêt pratique, puisqu'elle se présente à l'esprit de tout chirurgien sur le point de pratiquer la transfusion, La présence de la fibrine crée de grandes difficultés, puisqu'elle expose par sa coagulation à voir la canule se boucher pendant l'injection, ou des caillots se former dans la veine du malade et être entraînés vers le cœur. Il paraît donc prudent et utile de recourir tout d'abord à la défibrination, procédé qui a de plus l'avantage d'exiger du chirurgien moins de précipitation dans l'accomplissement de l'opération ; mais on est amené à se demander si le sang défibriné possède les mêmes vertus que le sang complet. Or les expériences sur les animaux, les observations recueillies sur l'homme, montrent que . les globules rouges saturés d'oxygène sont le principe revivifiant du sang et que la présence de la fibrine est loin d'être indispensable. Sur 175 opérations on a employé 47 fois du sang défibriné; il y eut 17 succès, 3 améliorations passagères, 1 cas où le résultat reste douteux et 26 cas de mort.

La proportion des succès serait donc notablement moins grande qu'avec le sang non défibrine ; mais, sur ces il observations de transfusion, il y en eut 43 qui furent pratiquées pour des altérations graves du sang et i seulement pour des hémorrhagies à la suite d'accouchements. Or les faits montrent que la transfusion réussit surtout dans les cas d'hémorrhagies post partum, et, sur les quatre opérations, il y eut trois succès. On peut donc sans inconvénient se servir du sang défibriné.

Mais je dirai tout à l'heure qu'avec certains appareils il y a grand avantage à employer le sang tel qu'il sort de la veine du sujet qui le donne.

La question de température ne se soulève que parce qu'il faut empêcher la coagulation du sang et que cette coagulation serait, d'après Hunter, Scudamore et Davy, influencée par la température et retardée par le froid. Cette coagulabilité du sang n'a plus à préoccuper le chirurgien s'il se sert de sang défibriné, et il y aurait certainement incouvénieut àiiijecter dans les vaisseaux d'un individu exsangue et prédisposé à la syncope du sang naturellement et surlout artificiellement refroidi. Il faut donc maintenir artificiellement le sang à une température de '25à 30 degrés, ce qu'on obtient lacilementen plaçant dans de l'eau à cette tempéralure le

vase renfermant le sang, pendant tout le temps employé à sa défi, brination.

La quantité de sang injecté a varié de 30 à 750 grammes dans les cas suivis de succès; 1:20 grammes a été la proportion la plus

Appareil de Moncoq pour la transfusion.

fréquente; cette quantité dépendra naturellement des phénomènes observés pendant l'injection.

Les instrmBents employés sont très divers; car outre qu'il existe d'assez nombreux appareils spéciaux, beaucoup d'opéra-

MALGAIGNE et LE FORT. — 9^ édit, I. -- 1 J

254 OPÉRATIONS GÉiNÉUALES.

leurs se sont servi de ceux qu'ils avaient à leur portée; Nélaton fit usage dans un cas d'une seringue à hydrocèle. Toutefois, il est incontestable qu'il faut de préférence se servir de seringues mettant à l'abri du mélange de l'air avec le sang.

Appareil de Moncoq de CaenUlg. i'ii). — Il est destiné à pratiquer la transfusion de bras à bras, et par conséquent sans défîbrination préalable. Les deux aiguilles canaliculées D qui terminent les tubes E sont enfoncées l'une dans la veine de celui qui donne son sang, l'autre dans celle du malade. Un piston A B, mû par le mécanisme de l'irrigateur ordinaire, appelle, lorsqu'on l'élève, le sang dans l'appareil, et le chasse dans la veine du patient,

FiG. 125.

Appareil de Dieulafoy pour la transfusion.

quand on laisse agir le ressort. Des soupapes placées en G règlent la progression du sang.

Appareil de Dieulafoy (fig. 125). — Comme dans celui de Moncoq une canule est introduite dans la veine de celui qui donne et une autre canule dans la veine de celui qui reçoit le sang. Le piston attire, par le tube A, le sang dans le corps de pompe, puis, à l'aide du jeu des deux boules jouant le rôle de valvules, le chasse dans la cham}>re en verre placée au-dessus de lui. Quand on a rempli la chambre, on place le tube B, situé au-dessus d'elle, on le remplit à son tour et on fixe l'extrémité du tube sur la canule introduite dans la veine de celui qui doit recevoir le sang. On manœuvre

lentement et chaque coup de piston aspire et envoie 10 grammes de sang. Il est impossible d'injecter de l'air; si par accident il en pénétrait dans le corps de pompe, il irait se placer au sommet du réservoir, tandis que le sang est puisé au bas de ce réservoir par le tube C.

Appareil de Roussel de Genève. — Il a pour but de soustraire le sang au contact de l'air, mais ce but n'est atteint que par une grande complication. Une ventouse spéciale porte une lancette cachée, montée sur un curseur qui règle sa pénétration. La piqûre est faite sous l'eau chaude avec une lame chauffée, etc. On ne me demandera pas de décrire un appareil pour lequel on a fait beaucoup de publicité, mais que je trouve absolument détestable.

Appareil de Blundell. — On met à nu l'une des veines souscutanées du pli du coude ; puis, après avoir passé préal4j,blement au-dessous un stylet boutonné ou une aio-uille mousse pour soulever le vaisseau et rapprocher ses parois, de manière à empêcher toute issue du sang, on y fait une ouverture capable de recevoir la canule d'une seringue à injection.

D'un autre côté, on saigne à l'ordinaire le sujet qui doit fournir le sang; le sang est reçu dans un verre conique, ou mieux encore directement dans la seringue. Une précaution essentielle est d'expulser l'air de la seringue, ce qui se fait en tenant la canule en haut et poussant le piston jusqu'à ce que le sang sorte pur; on enfonce alors la canule dans l'ouverture de la veine, et l'on pousse le piston avec lenteur et précaution.

Quelques opérateurs se sont dispensés de soulever la veine sur un stylet; mais on expose ainsi le malade à perdre un peu de sang et c'est toujours un danger à éviter. Nélaton a remplacé le stylet par une anse de fil. Le vaisseau soulevé par l'anse, il saisit sa paroi antérieure avec une pince à disséquer, et le divise obliquement dans la moitié de son diamètre, de manière à avoir un lambeau en V;ce lambeau, relevé avec la pince, forme un pelit entonnoir où la canule s'engage avec plus de sécurité.

Procédé de Belina (fig. 126). — L'appareil de l'auteur consiste en un tube de 25 centimètres de hauteur se terminant en bas par un bec effilé auquel s'attache le tube en caoutchouc portant le sang au tro«artdestiné à pénétrer dans la veine du malade. La partie supérieure évasée en forme d'entonnoir, reçoit un bouchon (B) auquel aboutit un tube portant deux renflements, et qui n'est autre que l'injecteur de l'appareil pour l'anesthésie locale.

On commence par défibriner le sang à J'aide de baguettes de verre, puis on le filtre à travers une toile épaisse et on l'introduit par l'ouverture (B) avec un entonnoir de verre. On ferme cette ouverture et l'on place le flacon dans un bain d'eau chauff'ée à iO degrés. Ceci fait, après avoir bandé le bras du malade comme

FiG. 126.

Appareil de Belina pour la transfusion.

pour une saignée, on découvre par une incision la veine médiane. On prend la précaution, après avoir renversé le flacon le col en bas, de laisser couler quelque peu de sang par le trocart, alin d'être tout à fuit sûr que le tube ne renferme plus d'air. On

replace la tige du trocart, et on l'enfonce dans la veine médiane. On enlève alors la bande qui comprime le bras et l'on règle l'introduction du sang en pressant plus ou moins sur la boule terminale de l'injecteur de Richardson.

Appareil de Collin. — 11 est destiné à la transfusion du sang entier. On commence par introduire dans la veine du malade un petit trocart muni de sa canule; après quoi une saignée est faite comme d'ordinaire à celui qui donne son sang. Le sang est reçu directement dans l'entonnoir qui surmonte l'appareil. Aussitôt qu'il y en a 20 à 30 grammes on tire le piston, le sang remplit le corps de pompe et en repoussant le piston il sort par la canule qui termine le tube de caoutchouc qu'on purge ainsi de tout l'air qu'il peut contenir. On introduit alors cette canule dans la

FiG. 127.

Appareil de Collin pour la transfusion.

canuie placée dans la veine du patient, canule dans laquelle on a placé momentanément une petite tige formant bouchon. On remplit et on vide alternativement le corps de pompe qui renferme 10 grammes de sang. Ce que cet appareil renferme de nouveau et de remarquable est un flotteur sphérique en aluminium plus léger que le sang, plus lourd que l'air et formant soupape. L'air ne peut passer dans le tube de débit, et, s'il en pénètre; il s'échappe toujours, quoi qu'on fasse, par l'orifice supérieur qui communique avec l'entonnoir.

De tous ces appareils quel est le meilleur? La réponse me paraît facile. Je repousse absolument ceux de Moncoq, de Dieulafoy, qui exigent l'introduction d'une canule dans la veine du sujet qui donne son sang. Cette introduction expose évidemment

à une phlébite, et c'est bien le moins qu'on ne fasse pas inutilement courir des dangers à celui qui pousse le dévouement jusqu'à se soumetire à une saignée et à la perte d'une notable quantité de sang.

C'est encore pis avec l'appareil de Roussel, qui fait la saignée à l'aveugle. Cette saignée a, d'après l'auteur, toute sécurité, cependant devant le jury de l'Exposition de 4878 dont je faisais partie, Houssel n'a pu nier le fait dont un des juges, WivodzofF, avait élé témoin à Saint-Pétersbourg, d'un soldat dont l'artère humérale avait été ouverte par la lancette cachée. Du reste les complications de la méthode n'ont pour but que de répondre à la théorie fausse, malgré son vif succès momentané, des germes ferments de l'air. Le gevme contage seul est à redouter et il est difficile de comprendre comment on contaminerait pendant l'opération le sang qui sert à la transfusion.

La transfusion faite au moyen de l'appareil de Collin est des plus faciles, comme j'ai pu m'en convaincre en pratiquant sept fois cette opération. Sa technique soulève quelques questions qu'il me reste à examiner. Lorsque je dus faire ma première opération, il me semblait que le trocart était bien gros pour pénétrer facilement dans la veine à travers la peau et qu'il devait être plus facile d'inciser les téguments et de mettre la veine à découvert. Le fait dément les prévisions théoriques. Lorsqu'on a^ par un lien, placé comme pour la saignée, accumulé le sang dans la veine céphalique, on le refoule encore par une pression de bas en haut faite avec le pouce gauche qui s'arrête au-dessous du point oi^i la ponction doit être faite. On enfonce le trocart un peu obliquement et la sensation de résistance vaincue que l'on éprouve indique que l'instrument a pénétré dans la veine. On retire la tige du trocart; aussitôt le sang s'écoule par la canule qu'on bouche de suite en y introduisant la tige mousse qui la remplit exactement et l'on enlève la ligature circulaire. Immédiatement on pratique une saignée à la personne qui donne son sang en prenant la précaution de la faire large de mEinière à ce que le sang ne coule pas en bavant. On reçoit le sang dans l'entonnoir de l'appareil, on remplit le corps de pompe, puis, en poussantle piston, le tube de caoutchouc; il ne reste plus qu'à remplacer la tige pleine du trocart par la canule qui termine le tube à injection et l'on pousse lentement dans la veine la quantité de sang que l'on se propose d'injecter.

La quantité de sang introduite ne doit pas être trop considérable, 100 à 200 grammes me paraissent la quantité désirable, il vaut mieux, quelques jours plus tard, pratiquer une seconde

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transfusion. Si pendant l'opération le malade présente des symptômes d'étoulFement, il faut s'arrèfer jusqu'à ce que ces symptômes aient disparu.

On peut avoir parfois de la difficulté à trouver une personne disposée à donner son sang; il faut savoir que dans ce cas le sang d'agneau ou de chevreau peut être substitué, faute de mieux, au sang humain,

La transfusion est une excellente opération qui donne parfois des résultats merveilleux. La statistique ne nous donne ici que des résultats très approximatifs en dehors même des observations que l'on peut faire à propos de toutes les statistiques. La transfusion n'est qu'un moyen de rendre du sang à celui qui en manque ; or, si la maladie qui, par elle-même, a amené riiémorrhagie,met en danger la vie du malade, on ne peut mettre légitimement au passif de la transfusion l'insuccès qui l'a suivi. Il ne faut pas non plus attendre que les forces du malade soient assez épuisées pour qu'il ne puisse plus s'assimiler le sang qu'on a injecté dans ses vaisseaux. Quoi qu'il en soit, sur quatre-vingt-cinq transfusions faites pour des hémorrhagies à la suite de l'accouchement, il y eut cinquante-six succès et vingt-neuf morts ou presque les deux tiers de succès.

Hueter a proposé d'injecter le sang dans le bout périphérique une artère de petit calibre, comme la radiale ou la tibiale postérieure. 11 est fort probable que le sang artificiellement poussé franchirait difficilement les capillaires. Uu reste l'idée n'a pas été mise à exécution sur l'homme.

Dans une communication faite au congrès scientifique de Bordeaux, en 1872, Alph, Guérin a préconisé un mode de transfusion qu'il appelle par communauté du sang. Il consiste. à isoler une artère chez le patient et chez celui qui lui donne son sang ; puis à couper ces deux artères en travers et à mettre en communication par un tube de caoutchouc le bout cardiaque de l'artère de l'individu sain avec le bout périphérique de celle du malade, et vice versa pour les deux autres bouts artériels. Le sang arriverait donc d'abord vers les capillaires du malade, l'homme sain recevant également par le bout périphérique de son artère le sang du malade. Alph. Guérin attribue les plus grandes chances de succès à cette communauté qu'on pourrait, dit-il, établir pendant huit jours. Toutefois, l'expérience n'a pas été prolongée jusque-là sur les animaux, et elle n'a pas été faite sur l'homme. On peut croire d'abord que le tube s'oblitérerait rapidement par la coagulation du sang, ainsi qu'il est toujours arrivé dans les ■expériences analogues. D'ailleurs, si l'on peut facilement donner

de son sang pour essayer de sauver un malade on se demande si dans les cas où l'on fit la transfusion chez des malades atteints d'hydrophobie (1 cas), de folie (4 cas), de choléra (5), de fièvre typhoïde (1), de cancer (5), de longues suppurations (8), de phthisie (2), d'infection purulente (3), de syphilis (1), ou chez des individus empoisonnés (7 cas), on aurait facilement trouvé un chirurgien disposé à pratiquer cette communauté de sang et à recevoir dans ses artères celui de ses malades. On peut dans ces cas être assez généreux pour donner; on ne pousserait pas la générosité jusqu'à recevoir.

Au lieu d'injecter le sang dans la veine Ponza, Voisin, Casse, Ziémssen ont proposé de l'injecter dans le tissu cellulaire sous cutané, Ponfick, Hayem dans la cavité péritonéale, Mœller dans le rectum. Fubini a été plus loin encore, il conseille l'inhalation d'un mélange de sang de bœuf défibriné et d'une solution de sel marin, pulvérisé par le spray.

Thomas et Howe ont proposé et pratiqué l'injection dans la veine, non plus de sang défibré ou non, mais de lait de vache ou de chèvre. Schwarz, Oit, Halsted ont conseillé ou pratiqué (une fois dans le bout périphérique de l'artère radiale) l'injection de solution de sel marin.

Nous n'avons pas à nous arrêter à de pareilles idées, la transfusion telle que je viens de la décrire a pour elle la simplicité, l'efficacité et probablement aussi une innocuité relative.