GUÉRIS. NON GUÉRIS. MORTS

Artère temporale 1 » )>

— ophthalmique

— linguale — ■ carotide primitive

— sous-clavière

— aorte

— brachiale 10 5

— cubitale 1 1 1

— arcade palmaire 1 » »

— fémorale 1 11

— poplitée 5 4 2

— sans indication de siège 1 1 »

Anévr. cirsoïde 1 2 »

Tumeur pulsatile du péroné » 1 »

Sans doute, le nombre relatif des guérisons peut avoir été modifié par la non-publication des cas malheureux, mais le nombre absolu des guérisons (23) est assez élevé pour que l'électro-puncture puisse être regardée comme une méthode thérapeutique applicable dans quelques circonstances. Debout, Voillemier, Giraldès, Bossé, Viguerie, Vial (de Saint-Etienne), y ont eu recours en France avec des résultats variables : leurs observations sont comprises pour la plupart dans le relevé cité plus haut.

Deux accidents sont surtout à redouter dans l'opération de la galvano-puncture : les hémorrhagies et les eschares. L'emploi d'aiguilles très fines peut mettre à l'abri des hémorrhagies. Les eschares autour des aiguilles sont plus difficiles sinon même impossibles à éviter; leur production est due à l'action de l'électricité. Broca a conseillé de recouvrir les aignilles d'un vernis isolant; cette précaution a été démontrée insuffisante, à moins de recouvrir l'aiguille d'une couche d'une telle épaisseur que l'aiguille ne pourrait plus être introduite sans danger.

Les précautions suivantes doivent être mises en pratique lorsqu'on croit devoir recourir à l'électro-puncture :

1" Se servir d'appareils d'une médiocre intensité ;

2° Se servir d'aiguilles minces^ lisses; les espacer elles placer

ANÉVRYSMES CIRCOiNSCRITS. iB9

dans une direction parallèle, plutôt divergentes du côté des pointes que convergentes;

3" Ne pas laisser les aiguilles dans le sac dans l'intervalle d'une séance à l'autre;

A" Ne pas renouveler les séances s'il existe des symptômes inflammatoires;

5° Ne faire passer l'électricité négative à travers aucune aiguille sans y avoir fait passer auparavant le courant positif et sans avoir déterminé autour d'elle la formation d'une petite auréole noirâtre ; changer le contact toutes les deux ou trois minutes, en appliquant le pôle négatif aux aiguilles, d'abord en contact avec le pôle positif.

Les anévrysmes de l'aorte sont ceux qui ont été le plus souvent traités par la galvano-puncture. De 1846 à 1868, cette méthode thérapeutique n'a guère été employée que par les chirurgiens italiens Giniselli, Bossi, Duncassi, Machiaveli, Forri, M'azzuchelli ; sur 21 cas il y eut 5 succès, 3 améliorations, 13 insuccès. De 1870 à 1879, c'est surtout dans la chirurgie anglaise que cette méthode est appliquée par Anderson, Duncan, Balfour, Robertson, Simpson, Dreschfeld, Carier, etc. Sur 22 observations nous trouvons 11 succès, 7 améliorations, i insuccès. A partir de 1877 elle est appliquée en France principalement par Dujardin- Beaumelz, Proust, Bucquoy, Moutard-Martin, et les faits jusqu'en 1879 ont été rassemblés par L. Robin. Ils sont en réalité peu encourageants. On sait ce que valent les succès de ce genre. Ils sont après quelques mois suivis de la mort du malade, qu'on a pu croire guéri. En somme après avoir joui quelque temps d'une grande faveur, la méthode paraît aujourd'hui à peu près abandonnée.

3" Calori-puncUire. — Essayée une seule fois en 1826, par Everard Home. Le malade était atteint d'un anévrysme de l'iliaque externe pour lequel ou avait, sans succès, lié la fémorale à sa partie supérieure. Vingt-huit jours après celte ligature, Ev. Home introduisit dans l'anévrysme une aiguille à acupuncture dont on engagea la tête dans une petite barre d'acier perforée, laquelle fut ensuite chauffée au moyen d'une lampe à alcool. On lit successivement trois tentatives. Quarante-six jours après la dernière, le malade mourut. L'observation se tait sur la cause de la mort.

A° Injections coagulantes. — L'idée de faire directement coaguler du sang renfermé dans une poche anévrysmale, en y mélangeant un liquide capable de déterminer sa coagulation, appartient

à Monleggia. En 1835, Leroy (d'Étiolles) s'occupa de rechercher les effets de l'injection dans les artères, mais non dans les anévrysmes. En 1841, Wardrop reprit l'idée de Monteggia. 11 conseilla l'acide acétique injecté au moyen d'une seringue d'Anel. Bouchard proposa Tacide sulfurique; enfin Pravaz (de Lyon), aidé de Lallemand (de Montpellier) et de Pétrequin, fit usage du perchlorure de fer et parvint à oblitérer la carotide sur un mouton et deux chevaux. PiaoulDeslongchamps présenta, le 23 mars 1853, à la Société de chirurgie, la première observation d'anévrysme guéri par l'injection de perchlorure de fer. L'anévrysme siégeait au front sur le trajet de la sus-orbilaire ; deux injections de six à huit gouttes de perchlorure avaient été pratiquées à deux jours d'intervalle. Peu de jours après, Niepce communiquait à l'Académie des sciences une observation de guérison d'anévrysme poplité, mais il y avait eu une vive inflammation et même formation d'un abcès à la partie interne de la tumeur. Le 9 mai, Serres (d'Alais) communiqua à la même compagnie une nouvelle observation de guérison; cette fois il y avait eu une inflammation vive, eschare sur la tumeur, mais pas d'Iiémorrhagie. Après les succès vinrent les revers, et lorsque Malgaigne lut son mémoire à l'Académie en 1853, il y avait eu 4 morts, 5 insuccès, et 2 guérisons.

Je ne puis entrer dans le détail des faits. La méthode des injections coagulantes a été appliquée à toutes les espèces d'anévrysmes: à l'anévrysme poplité parNiepce, Lenoir,MinoretIsaacs; à celui de la carotide, par Dufour; à ceux de l'huméraie au coude par Jobert, Serres (d'Alais), Valette, Dieulafoyet Léger; de la temporale (Paresi); delà faciale (Lussana); delà sus-orbitaire (Raoult Deslongchamps) ; de l'ophthalmique (Bourguet) ; de la tibiale postérieure (Adams); de la sous-clavière (Pétrequin); de l'innominée (Barrier); et enfin de l'aorte (Syme). En retranchant les cas de Syme (aorte), Barrier (innominée), Pétrequin (ligature simultanée de la sous-clavière), on compte aujourd'hui parmi les faits publiés 16 guérisons, 5 morts et 6 insuccès. Mais, si l'on réfléchit que les injections ne peuvent être faites sur des artères qu'on ne peut comprimer au-dessus et au-dessous de l'anévrysme; qu'elles ne sont pas applicables aux anévrysmes volumineux dans lesquels elles produiraient un énorme caillot chimique, véritable corps étranger; qu'elles ne possèdent aucun avantage sur les autres méthodes et que les guérisons qu'elles ont procuré auraient pu être obtenues autrement, avec moins de danger pour le malade, on comprendra quf% malgré les seize cas de guérison, je ne sois pas partisan des injections coagulantes dans les anévrysmes sacci-

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS. 271

formes des artères principales. Toutefois il n'en est pas de même quand il s'agit d'artères secondaires comme la fessière, l'ischiatique, etc. Nélaton, Baum, Bruns ont guéri des anévrysmes de la fessière par les injections coagulantes. Je dirai plus loin en parlant de ces anévrysmes comment on peut expliquer l'action favorable de cette méthode, si dangereuse quand il s'agit d'artères principales.

Quoi qu'il en soit, quand on veut avoir recours à ce moyen, il faut observer les précautions suivantes :

1° Employer du perchlorure de fer à 30 degrés, ou du moins d'une concentration variant de 15 à 30 degrés;

2° Comprimer exactement l'artère au-dessus et au-dessous de l'anévrysme pour empêcher le transport du caillot et de la formation d'embolie, et conserver la compression un certain temps après l'injection.

Troisième méthode. Coagulation indirecte du sang contenu dans Vanévrysme en agissant sur le sac anévrysmal et d son niveau. — Cette méthode comprend : la réfrigération, le moxa, les astringents, la compression directe, la flexion et la malaxation.

1^ Réfrigérants. — Cette méthode a été appelée méthode de Guérin, parce qu'on l'attribuait à ce chirurgien de Bordeaux, qui l'aurait imaginée et m.ise en usage en 1790. On ne trouve dans la science qu'un seul cas de guérison par l'usage externe de la glace, sans l'intervention d'aucun autre moyen que le repos au lit; il appartient à Raynaud (de Toulon) : mais il faut ajouter que le malade garda le lit deux ans, et l'on sait aujourd'hui qu'un long repos gardé d'une manière absolue peut amener la guérison d'un anévrysme. Guérin avait traité ainsi deux anévrysmes de la fémorale et un de la sous-clavière. Dans l'un des cas il fallut lier la fémorale, dans les deux autres il y eut guérison ; mais il ne paraît pas qu'on doive attribuer à l'eau froide l'honneur de la guérison. Si l'on n'a pas de succès à enregistrer, cela n'empêche pas qu'on emploie aujourd'hui encore d'une manière vraiment banale les applications de glace à la guérison des anévrysmes des gros troncs artériels ou de l'aorte. Cependant ce moyen peut ne pas être sans danger. Dans deux cas cités par Pétrunti (de Naples), la gangrène fut la conséquence du traitement. Chez l'un des malades, le sac s'ouvrit et il survint une hémorrhagie mortelle ; chez l'autre, la mortification n'atteignit pas le sac, qui s'oblitéra par inflammation.

2" Topiques. — On a quelquefois essayé de guérir des ané- -vrysniesen appliquant sur la peau qui les recouvre des emplâtres ou des liquides astringents : le tan, la poudre d'encens, l'emplâtre de cyprès, le vinaigre, l'eau de Rabel, le vin, etc. Guy de Chauliac et même Aétius avaient vanté cette méthode qui, on le voit, ne date pas d'hier. Sans aucune efficacité, elle ne doit être mentionnée que pour mémoire.

3° Moxas. Nous pouvons en dire autant des moxas. On ne sait trop quelle idée a pu conduire Larrey à conseiller un aussi étrange moyen. Malheureusement il n'est pas inoffensif, et plus malheureusement encore, il a été employé par un chirurgien pour un anévrysme volumineux de l'humérale. L'eschare en se détachant ouvrit le sac anévrysmal, une hémorrhagie grave se manifesta et le malade transporté à l'Hôtel-Dieu de Toulon, y subit l'amputation du bras.

4° Compression directe. — La compression directe peut être médiate ou immédiate. Elle était immédiate dans la méthode employée par les anciens, alors qu'après avoir mis à nu et ouvert le sac, on appliquait sur l'orifice même de l'artère des rondelles d'amadou ou des boulettes de linge imbibées de liquides astringents. La compression médiate directe, seule en usage, doit seule nous occuper.

Guy de Chauliac est vraiment le premier qui mentionne celte méthode d'une manière positive. Tulpias, Pilas, Genga, Lazare Rivière y eurent recours avec succès, mais ce fut Bourdelot qui, en 4681, après s'être guéri d'un anévrysme au pli du coude, appela défmilivement l'attention sur la compression directe. Roger, Brommelius, Scultet, Vallanl, Senffio, Arnaud, Heister, Foubert, modifièrent les appareils existant et en inventèrent de nouveaux qu'on trouve figurés dans VArmentarium de Scultet, les Institutiones chirurgicœ de Platner, dans la Chirurgie de Heister et dans le Médical Dictionnanj de James. Guattany, Flajani, Vicq-d'Azir, publièrent quelques cas de guérison, mais en 1785, lorsque Hunter eut imaginé la ligature, on abandonna à peu près complètement la compression directe, à laquelle s'est tout à fait substituée aujourd'hui la compression indirecte et la flexion.

Appliquée et applicable dans le traitement des anévrysmes artérioso-veineux, la compression directe pourrait cependant être employée lorsqu'il s'agit de petits anévrysmes renfermant déjà une couche mince de caillots, ou comme adjuvant de la compression indirecte.

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS. 273

5° Flexion. — Employée pour guérir les tumeurs anévrysmales siégeant dans le creux poplité, au pli du coude et même au pli de l'aine, la flexion est une méthode qui doit être rapprochée de la compression directe, plutôt que de la compression indirecte. Bien que des tentatives aient été faites par A. Thierry, Fergusson, Birkett, Maunoir, c'est à Hart qu'appartient la priorité scientifique de la découverte et de l'emploi de la méthode. Elle consiste à fléchir fortement et à maintenir fléchi le membre, siège de l'anévrysme. La flexion ne doit pas être tout de suite portée à son maximum, elle ne doit pas non plus être exagérée ou trop longtemps prolongée. Elle a sur tous les autres procédés l'avantage de permettre au malade de se lever et même de se promener. ApplicalDle à la guérison des anévrysmes de l'aisselle, du pli du coude, de l'aine et du jarret, la flexion a surtout été appliquée aux anévrysmes popiilés. Pour l'obtenir et la maintenir, Alaunoir se servit d'un drap, placé en écharpe sur l'épaule opposée à la jambe malade; le patient se promenait à l'aide de béquilles. Spence se servit d'une pantoufle au talon de laquelle était attachée une courroie qui se bouclait à une ceinture attachée au bassin, Le deuxième opéré de Hart se promenait avec un pilon d'amputé de jambe.

La flexion a pour effet d'interrompre la circulation dans l'anévrysme par la compression exercée directement sur la tumeur, et aussi par la compression que la tumeur (surtout si elle renferme déjà des caillots) exerce sur l'artère avant son entrée dans l'anévrysme. Hart, Shaw, Spence, Penberton Craven, Collis, Pritchard ont guéri leurs malades, d'autres chirurgiens ont échoué; mais comme la flexion est un moyen facile à employer, sans danger pour le malade, ne nécessitant aucun appareil spécial, souvent suivi de succès, c'est assez pour engager les chirurgiens à avoir recours à cette méthode dans tous les cas où elle serait applicable.

6° Malaxation. — Le traitement des anévrysmes par la malaxation de la tumeur est une méthode encore nouvelle, elle a été imaginée et employée pour la première fois par W. Fergusson dans deux cas d'anévrysme de la sous-clavière. La méthode consiste à presser sur l'anévrysme pour le vider le plus possible du sang qu'il renferme, puis à le malaxer entre les doigts de façon à détacher et à fragmenter les caillots qui doublent la face interne du sac.

Le premier malade de Fergusson fut d'abord amélioré, mais il succomba huit mois après, à la rupture de l'anévrysme. Le deuxième guérit deux ans plus tard; mais deux mois après la

27i OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

tentative de malaxation il ne paraissait pas y avoir de modification dans la tumeur. llobertLittle (1857) vit survenir laguérison après la malaxation d'un anévrysme de la sous-clavière; Blackinann (1857) guérit un anévrysme fémoral et Teale un anévrysme poplité.

La malaxation ne laisse espérer un succès douteux qu'en exposant le malade à de grands dangers; le caillot désagrégé, fragmenté, pouvant être le point de dépari d'une embolie. Cette crainte n'est pas malheureusement hypoliiétique. Teale (de Leeds) vit une malade encore dans la force de l'âge devenir subitement hémiplégique pendant que de nombreux consultants examinaient, en le serrant et le comprimant en différents sens, un anévrysme carolidien. Un médecin (ami d'Esmarck, qui rapporte le fait) vit son malade frappé d'hémiplégie subite pendant qu'il malaxait, pour le réduire, un anévrysme carotidien.

Des accidents moins graves mais analogues curent lieu dans les cas de Fergusson et de Little. La malaxation est une méthode dangereuse dont il est prudent de s'abstenir pour les anévrysmes des membres et dont il faut s'abstenir pour les anévrysmes carotidiens.

7° Suture entortillée. — Malgaigne appliqua ce procédé sur un sujet qui portait au frout un anévrysme du volume d'un gros pois, et à 2 centimètres plus haut, un autre de moitié plus petit. Il commença par passer à travers la plus grosse tumeur deux épingles à insectes, qui se croisaient à son centre; puis à 2 centimètres plus bas, il passa sous Tartère même une autre épingle et il serra les trois épingles à l'aide de fils entortillés. Le sixième jour, la petite tumeur, d'abord affaissée, ayant repris ses battements, il la traversa à son tour par deux épingles en croix. Le quatorzième jour, l'épingle passée sous l'artère fut enlevée et les autres le furent les jours suivants. La peau n'avait été coupée nulle part ; trois semaines plus tard il montra le malade à la Société de chirurgie : toute trace des deux tumeurs avait disparu.

Jean Vigier, chirurgien juré à Castres d'Albigeois, décrit ainsi dans sa Grande chirurgie des tumeurs, imprimée à Lyon en 1657, un procédé analogue : « La ligature se fait aussi avec deux aiguilles, une qui pique l'artère du long à l'endroit de la tumeur, et l'autre qui la prend en travers, lesquelles demeurant en croix et l'une près de l'autre, il faut entourer de fil le tour d'icelles, comme à la couture du nombril, les tenant fermes par tel moyen, et les laissant jusqu'à ce que l'artère soit bien reprise et consolidée. »

ANÉVKYSMES CIRCONSCRITS. 275

Quatrième méthode. Coagulation du sang contenu dans Vanévrysme en agissant sur l'artère malade. — Celte méthode comprend : 1" la ligature par la mélhode d'Anel ou de liuiiter; '2° la ligature par la méthode de Brasdor; 3*> la ligature par la méthode de Wardrop ; i" la compression indirecte..

1° La ligature au-dessus de la tumeur. — C'est ce que l'on appelle méthode d'Anel ou de Hunter. Elle consiste à mettre l'artère à nu à une distance plus ou moins grande au-dessus de l'anévrysme, et à la lier selon les procédés que nous décrirons plus tard. Toutefois, la distance qu'on doit mettre entre la tumeur et la ligature a été diversement appréciée par les chirurgiens.

Desault, le premier, appliqua la ligature presque immédiatement au-dessus de l'artère. J. Hunter, supposant toutes les tuniques du vaisseau malades au voisinage de l'anévrysme, en avait déduit le précepte de reporter la ligature assez loin audessus; et Scarpa, poussant la conséquence à l'extrême, s'en éloignait autant que possible. Ainsi, pour l'anévrysme poplité, Desault avait lié l'artère immédiatement au-dessous de l'anneau du troisième adducteur; J. Hunter, un peu au-dessous de la partie moyenne de la cuisse; Scarpa reporta la ligature jusque vers le triangle inguinal.

Chose remarquable, la ligature de Desault tomba régulièrement; tandis que chez le premier opéré de Hunter il y eut une hémorrhagie le neuvième jour. 11 est véritablement très rare que l'altération de l'artère s'étende beaucoup au-dessus de l'anévrysme; et quand pour les anévrysmes très rapprochés du tronc, on est obligé de lier l'artère tout près de la tumeur, comme pour l'iliaque, l'axillaire, la sous-clavière, la carotide, on ne voit pas que cette circonstance accroisse véritablement le danger de l'hémorrhagie, du moins par le bout cardiaque. Le voisinage des grosses collatérales est infiniment plus à craindre, et entre ces deux périls il vaut mieux assurément rapprocher la ligature de l'anévrysme, afin de l'éloigner des collatérales.

Cependant il faut confesser que l'altération de l'artère, pour être rare n'en est pas moins parfois très réelle; et d'un autre côté, la ligature très rapprochée de l'anévrysme y excite souvent un trayait d'inflammation tel que le sac se crève, et que les caillots se font jour par la plaie de la ligature. A raison de ce double danger, il est prudent de s'éloigner de la tumeur autant qu'on le peut ; et le lieu choisi par Desault pour y placer la ligature ne doit être adopté que comme lieu de nécessite.

Maintenant faut-il la reporter aussi loin que Scarpa? Ici inter-

â76 OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

vient un autre élément considérable ; c'est la nécessité de conserver assez de collatérales pour se mettre à l'abri de la gangrène. On peut établir en fait que la cure de l'anévrysme n'est radicale que lorsqu'il y a à la fois oblitération du sac, et de l'artère au niveau du sac. En liant donc l'artère fort près du sac, l'oblitération produite par la ligature se confond avec l'autre, et d'une manière générale on peut dire qu'il n'y a aucune collatérale sacrifiée.

Si l'on remonte comme Scarpa jusqu'au bas du triangle inguinal, presque toute l'étendue de l'artère, d'une oblitération à l'autre, devient impropre à la circulation collatérale; et ainsi s'accroissent les chances de gangrène du membre. Chose étrange, en relevant les tableaux de Norris pour 95 anévrismes spontanés traités par la ligature de l'iliaque externe, je n'ai trouvé que 11 cas de gangrène du membre, tandis que sur 173 anévrysmes, soit fémoraux soit poplités, traités par la ligature de la fémorale, 25 sujets ont eu le membre sphacélé. A ce premier résultat ajoutez-en un autre : sur 19 anévrysmes occupant l'artère fémorale, la ligature n'a pas une fois amené la gangrène ; et les 25 cas de sphacèle portent tous sur des anévrysmes poplités, dont un seul fémoro-poplité. Mais allez plus loin, de 1785 à iSiS, où l'on suivait généralement le procédé de Hunter, vous trouverez 4.5 opérations, 4 cas de sphacèle,! sur 11 ; et de 1818 à 1848, où prévalait le procédé de Scarpa, 108 opérations ont amené 21 fois la gangrène, 1 sur 6. Enfin, nous avons la série complète de 18 anévrysmes poplités traités de la même maièrepar Boyer et Roux : trois sujets succombèrent au sphacèle des membres, et deux autres eurent une petite gangrène heureusement limitée aux téguments.

Tel est le danger quand l'anévrysme s'oblitère, condition cependant essentielle pour la cure radicale ; mais quelquefois on n'arrive même pas à ce but; les collatérales sacrifiées demeurent perméables et reportent le sang à l'anévrysme, qui continue de battre, ou même qui récidive après une oblitération apparente. Broca a trouvé les récidives plus communes après la ligature à distance que lorsqu'on l'a très rapprochée du sac.

Je regarde donc comme irrévocablement condamnée la ligature à longue distance, et particulièrement la ligature au triangle inguinal contre les anévrysmes poplités; le véritable lieu d'élection sera celui qui, en ménageant le plus possible les collatérales, s'écartera assez du sac pour n'y pas exciter d'inflammation. Je reviendrai sur ce point en traitant de la ligature de l'artère fémorale.

2" Ligature au-dessous de Vanévrysme. Méthode dé Brasdor,

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS.

— La ligature au-dessus du sac, proposée par Brasdor, fut tentée pour la première fois par Descliamps, le 6 octobre 1798. Elle comprend trois procédés. Dans le premier, celui de Deschamps, on interrompt, comme le voulait Brasdor, toute circulation dans l'anévrysme en liant l'artère malade au-dessous du sac. Dans le second, celui de Wardrop,, on ne lie qu'une branche de bifurcation et l'on porte même la ligature au delà des collatérales qui naissent de l'artère liée. Dans le procédé de Fearn, on lie les deux bran-

FiG. 128. FiG. 129. FiG. 130.