SCHÉMA DES MÉTHODES DE LIGATURÉ

Ânel-Hunter. Brjsdor-Deschanips. Wardrop.

ches de bifurcation, mais on laisse des collatérales comme dans le procédé de Wardrop, entre le sac et l'une des artères liées.

A. Procédé de Deschamps. — Deschamps lia la fémorale audessous d'un volumineux anévrysme de la cuisse gauche; le chirurgien lia avec l'artère fémorale la veine et une partie du grand adducteur. Quatre jours après il ouvrit le sac pour remédier aux accidents qui s'étaient montrés, il y eut une violente hémorrhagie et le malade succomba au bout de huit jours. La seconde opéra-

MALGAIGNE et LE FORT, — 9" édlt. I. — IG

278 OPÉKATIONS GÉNÉRALES.

lion fut faite par A. Cooper pour un anévrysme de l'iliaque externe. La fémorale lut liée à son origine. Après une apparence d'amélioration, l'anévrysme s'ouvrit dans l'abdomen. Presque tous les autres cas se rapportent à l'arlère carotide. 11 en existe dans la science 27 observations : 9 fois la ligature de la carotide a été faite pour des anévrysmes de cette artère, 18 fois pour des anévrysmes du tronc innonimé. Toutes ces dernières ont échoué, et le seul cas de guérison, celui d'Evans, est peut-être un cas d'erreur de diagnostic. Appliquée à la guérison d'anévrysmes carotidiens, la ligature parla méthode de Brasdor a donnéB cas de guérison complète, 2 cas de guérison probable et 4 morts.

Si l'on réfléchit que cette opération n'a été employée que dans les cas les plus graves, ceux oîi l'anévrysme siégeait à l'origine de la carotide et dans lesquels on ne peut recourir ni à la ligature par la méthode d'Anel, ni à la compression; si l'on élimine les cas où il s'agissait d'anévrysmes du tronc brachio-céphalique, on devra relever cette méthode de la proscription presque absolue qui aujourd'hui pèse sur elle.

B. Procédé de Wardrop. — Ce procédé, dérivé de la méthode de Brasdor, consiste à ne lier qu'une des branches de bifurcation de l'artère anévrysmatique, pour diminuer le cours du sang dans l'artère et l'anévrysme. Wardrop, en 1827, lia ainsi la sous-clavière en dehors des scalènes, mais en respectant la carotide. 11 y eut amélioration, mais la mort survenue deux ans après montra que l'anévrysme était perméable. Broca, en 1862, lia également la sous-clavière pour un anévrysme de l'innominée; le succès ne fut également que temporaire et apparent. Dans 13 cas, au lieu de la sous-clavière on lia la carotide; tous ces cas se sont terminés par la mort.

C. Procédé de Fearn. — Ce procédé consiste à reporter sur les branches de bifurcation la ligature faite sur le tronc lui-même dans la méthode de Brasdor et le procédé de Deschamps. Fearn, en 1836, avait lié la carotide pour un anévrysme de l'innominée, en 1838 il lia sur cette même malade la sous-clavière en dehors des scalènes. L'autopsie faite quatre mois après montra qu'il n'y avait pas oblitération du sac. L'exemple de Fearn ne fut suivi que par Wickhan en 1839, l'anévrysme finit par se rompre. Enfin Malgaigne lia en 1845, à plusieurs mois d'intervalle, la carotide et l'axillaire. A l'autopsie on trouva la sous-clavière perméable.

La méthode de Brasdor n'offre, on le voit, de chance de succès que si on l'applique par le procédé de Deschamps, c'est-à-dire

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si l'on interrompt toute circulation dans l'anévrysme, elle n'est donc guère applicable qu'au traitement des anévrysmes carotidiens placés près de l'ongine de cette artère, lesquels sont inaccessibles à la ligature par la méthode d'Anel.

La compression au delà de la tumeur agit dans le même sens que la ligature de Brasdor, mais avec beaucoup moins d'efficacité. Sur 7 tentatives, Broca a trouvé 6 insuccès et 1 succès contestable.

^° La double ligaliire. — 11 n'est pas rare de voir, après la ligature simple, des battements revenir de très bonne heure dans l'anévrysme ; et fréquemment alors le sang revient par le bout inférieur. De là une sorte d'indication de lier les deux bouts; cependant, à vrai dire, je ne connais d'application de ce procédé que pour les anévrysmes traumatiques.

4° Compression indirecte. — Cette méthode procède des mêmes principes théoriques que la ligature par la méthode de Hunter; les deux méthodes devaient donc voir le jour presque simultanément, et il semble que la compression devait naître avant la ligature. En effet, Desault et Hunter eurent recours à la compression avant d'oser pratiquer la ligature. Thillaye, Chopart, Bruckner, Eschards, Blizard, Freer, Boyer, A. Dubois, Viricel, Dupuytren, Todd, etc., eurent recours à la compression indirecte avec des succès divers ; ce n'est que depuis 1844 et la publication des succès de Bellingham, que la compression indirecte est entrée tout à fait dans la pratique.

La compression a été pratiquée : 1° avec un coussin étendu le long de l'artère et fixé par un bandage roulé; 2° avec un ou plusieurs tourniquets ; 3° avec des compresseurs mécaniques de forme diverse, mais n'exerçant de pression que sur les points nécessaires; i° avec des poids; 5° avec les doigts. Nous reviendrons sur le choix de ces agents, quand nous aurons étudié le mode d'agir de la compression elle-même. Disons d'abord qu'elle s'opère selon trois principaux procédés : compression totale, compression partielle, et compression graduelle .

La compression totale s'exerce de manière à arrêter entièrement le cours du sang. Dans l'origine, on espérait arriver ainsi à l'oblitération de l'artère^par adhérence de ses parois, ce qui eût équivalu à la ligature ; aujourd'hui, cette adhérence est considérée à bon droit comme à peu près impossible, et l'on ne cherche plus au moyen de la compression totale, qu'à provoquer, par une stagnation complète, la coagulation du sang dans le sac anévrysmal. On a ainsi obtenu la guérison complète de quelques anévrysmes

poplilés en onze, quinze et vingt-trois heures ; mais outre que ce sont là des cas très exceptionnels, il est fort difficile de maintenir longtemps la compression à ce degré ; généralement la douleur devient intolérable au bout de quelques heures ; si l'on poursuit, la peau s'excorie ou même se gangrène, et fréquemment le membre est pris d'un œdème douloureux.

A la vérité, on atténue beaucoup ces inconvénients et ces périls en faisant porter alternativement la compression sur plusieurs points : ainsi, pour un anévrysme poplité, on peut comprimer sur le pubis d'abord, puis sur le fémur, au point où l'artère s'engage

FiG. 132.

Api'areil employé par Verdier ("1817) pour comprimer l'iliaque externe dans un cas

d'anévrysnic fémoral.

dans le canal du troisième adducteur; Belmas avait même établi une troisième compression au bas du triangle inguinal.

D'autres chirurgiens préfèrent la compression partielle, qui se borne à diminuer le passage du sang; cela suffit en effet fréquemment pour favoriser le développement des caillots dans le sac, jusqu'à son oblitération complète.

liC troisième procédé consiste à établir une compression partielle que l'on accroît tous les jours jusqu'à ce qu'enfin on arrive à la compression totale. Broca a modifié ce procédé de la manière suivante : il commence par établir une compression partielle, continue et à peu près uniforme, jusqu'à ce que la dureté de la tumeur accompagnée d'une diminution commençante de son

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS,

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volume, atteste qu'elle est à demi oblitérée; alors il passe à la compression totale, qui complète rapidement l'oblitération.

La compression partielle est naturellement moins douloureuse que la compression totale; elle expose surtout beaucoup moins à l'œdème; bien plus, on l'a vue quelquefois favoriser la disparition de l'œdème produit par la compression totale. Cependant il faut bien dire que certains sujets, même lorsqu'on varie les poinls de la compression, ne peuvent la supporter au delà d'un temps limité. Ce n'est pas un motif pour se décourager • on la relâche pendant quelques minutes ou même quelques heures, pour la rétablir ensuite; quelquefois les malades finissent par s'y habituer, de telle sorte que, n'ayant d'abord pu s'y soumettre plus d'une à deux heures par jour, ils finissent par la tolérer six ou

Fjg. 133.

Ring-tourniquet.

Poids de Bellingham et de Cartes. — A, barre à coulisse destinée à supporter le poids G dans une gaîne de cuir B. — D, autre poids isolé.

huit heures et même davantage. Quelquefois enfin, soit à cause des accidents nerveux, soit à raison d'affections intercurentes, on est obligé d'abandonner la compression pendant plusieurs jours. Tout n'est pas perdu pour cela; les caillots produits persistent généralement, et lorsque la compression peut être reprise, fréquemment elle n'a plus qu'à compléter la cure précédemment commencée.

Ces premières données nous permettent d'apprécier mieux les moyens de compression mis en usage. Les coussins soutenus par une bande ne sauraient effectuer la compression totale, et le bandage est trop sujet à se relâcher pour opérer une compression partielle soutenue. Les tourniquets, comme celui de J.-L. Petit plus ou moins modifié, exercent leur compression non seulement

sur l'artère, mais sur presque toute la circouférencc du membre, et tendent à accroître l'œdème; de plus, les deux pelotes pressent sur des points trop limités, et chacune d'elles peut ainsi déterminer des excoriations et des eschares.

Le ring-tourniquet, plusieurs fois employé, a dans une assez large mesure les mêmes inconvénients.

Les poiJs sont trop sujets à se déranger pour qu'on les emploie seuls. Bellingham appliquait autour du membre un ceinturon percé d'un trou correspondant à l'artère ; des poids d'une forme conique et de différentes dimensions étaient engagés dans l'ouverture et dans l'intérieur d'un cône de cuir.

FiG. 135.

Compresseur de Broca. — A, gouttière matelassée. — D, Brisure établie à la partie supérieure des arcs métalliques. — F, lige supportant les compresseurs mobiles dans la gouttière qui termine les arcs latéraux. — G, vis réglant la pression des pelotes E.

Reste donc les doigts et les compresseurs.

La pression à l'aide des doigts est assurément la plus douce et la plus sûre de toutes, Mais, hors le cas d'anévrysmes de médiocre volume, pour lesquels on peut espérer une guérison prompte, elle est presque impraticable. C'est Ijeaucoup quand un aide, même en changeant de main, a exercé la compression d'une artère pendant une demi-heure; pour continuer trente ou quarante heures, à plus forte raison deux ou trois jours, il faut des aides bien dévoués et en nombre assez considérable.

Les compresseurs demeurent donc la ressource la plus usuelle et la plus facile.

ANÉVRYSMES CIUCONSCRITS.

Verdier avait employé pour comprimer l'iliaque externe une sorte de bandage herniaire (fig. 132) muni d'une pelote de forme appropriée. Les compresseurs actuellement en usage ont des caractères communs qui nous permettent d'indiquer d'une manière générale les conditions qu'ils doivent présenter. 11 est bon qu'ils offrent une large gouttière matelassée pour recevoir le membre,

Fig. 136.

Compresseur de Nélaton pour l'aorte. — A, gouttière. — C, arc métallique. — - D, compresseur élastique supporté par une tige. — E, pas de vis servant à modifier la longueur. — G, vis réglant le mouvement latéral. — F, vis réglant le mouvement suivant l'axe du corps. — H, T, pelotes de diverses formes.

et répartir ainsi sur de larges surfaces la compression postérieure. Les pelotes seront au moins au nombre de deux, pour alterner la compressicfn sur divers points de l'artère, et elles doivent être supportées par des segments de cercle qui, en s'écartant du membre, laissent libre la circulation collatérale (fig. 135). Elles seront serrées à l'aide de vis, dont le maniement restera accès-

sible au malade même, dans le cas d'excessive douleur. Quelques chirurgiens veulent rendre la compression élastique, à l'aide de ressorts ou de quelque autre mécanisme; il suffit, à mon avis, d'avoir des pelotes mollement rembourrées, ou mémo taillées dans le caoutchouc vulcanisé. La forme des pelotes doit varier selon la région : pour comprimer sur le pubis, il faut une pelote large au moins de 3 centimètres; plus bas, on peut leur donner 3 centimètres en un sens, 5 dans l'autre, et essayer d'abord de les placer parallèlement à l'axe du vaisseau, sinon, on les place en travers. Enfin il est bon qu'elles soient un peu convexes, pour presser sur l'artère en ménageant les parties voisines.

Je ne dis rien des mécanismes plus ou moins compliqués à l'aide desquels on fait reculer, avancer, incliner les pelotes; la règle est que chaque pelote appuie bien directement sur l'artère et sur l'os, dans le lieu précis d'élection.

Appréciation. — J'ai déjà dit, en les décrivant, ce qu'il fallait penser de certains procédés exceptionnels, la cautérisation, l"'acupuncture, les injections, le galvanisme, etc.; la ligature au-dessus de la tumeur élait restée ajuste titre la méthode générale, lorsque la compression s'est posée en rivale.

Or, bien que je les aie rangées dans deux méthodes différentes^ selon le but qu'elles semblaient destinées à atteindre, il n'échappera à personne que la ligature et la compression totale ont en dernière analyse la même manière d'agir : empêcher l'abord du sang, pour obtenir l'oblitération du sac par des caillots. La ligature a ici de grands avantages : d'abord elle s'applique dans des cas nombreux oîi la compression est absolument inapplicable; elle est sûre dans son action, et ne dépend ni du mouvement d'un instrument, ni de l'indocilité ou de la souffrance du malade. Mais en revanche, elle expose à tous les dangers des opérations sanglantes et de plus au danger tout spécial d'une hémorrhagie ; si on l'a placée loin, elle peut amener la gangrène et si on la rapproche, l'inflammation et la suppuration du sac. Aussi, quand i'anévrysme est dans des conditions qui permettent de recourir à l'emploi de ce moyen, la compression est de beaucoup préférable.

Bellingham et Broca ont élevé contre la ligature, aussi bien que contre la compression totale des objections toutes nouvelles. Suivant Broca, la stagnation du sang qu'elles déterminent ne peut donner lieu qu'à des caillots passifs, incapables de passer à l'état fibrineux, et de procurer ainsi une oblitération solide et définitive. Pour avoir des caillots actifs, fibrineux, il faut que le sang conserve encore quelque mouvement, et dépose sa fibrine en passant

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS. 285

le' long des caillots déjà formés; aussi accorde-t-il une haute supériorité à la compression partielle , soit seule, soit suivie après un certain temps de la compression totale.

J'ai réfuté ailleurs (Diction. encycL, art. Anévrysme) la théorie. J'ai montré qu'elle tombe immédiatement devant ce fait, qu'on a obtenu en une heure la solidification d'anévrysmes volumineux; que le caillot de l'anévrysme est au début composé comme celui de la saignée; que ce caillot, composé de fibrine et des globules, exprime son sérum qui rentre dans la circulation quand l'artère est perméable du côté périphérique ou du côté des collatérales ; qu'il se redissout dans le sérum et joue le rôle du contenu d'un kyste hématique dans les conditions opposées. J'ai fait voir, avec les faits, que, si la guérison s'obtient quelquefois par une seule coagulation, elle s'obtient le plus souvent par des coagulations successives, et qu'à chaque tentative il se déposait à la face interne du sac une couche de caillots prenant de plus en plus les caractères des caillots fibrineux. J'ai montré que ce qu'on prenait trop souvent pour des insuccès et des récidives qui faisaient à tort abandonner la compression n'était que des actes incomplets de guérison, diminuant peu à peu le contenu de la poche, et devant au contraire finir par sa réplétion complète, c'est-à-dire par la guérison définitive.

La ligature oblitère d'une manière définitive le bout cardiaque de l'artère ; elle convertit l'anévrysme en un kyste hématique qui peut s'enflammer et suppurer lorsque aucune communication ne subsiste entre le sac et l'arbre circulatoire ; elle amène une guérison radicale, solide si le sérum peut rentrer dans la circulation ; elle est suivie de récidive si le retour du sang dans la poche est assez facile pour qu'il ait lieu avant que le caillot ait subi son évolution.

Il faut donc employer toujours, autant qu'on le peut, la compression de préférence à la ligature, et pratiquer la compression totale jusqu'à ce que la coagulation du sang contenu dans le sac se soit effectuée ; on commencera par la compression digitale quand on le pourra. Faute d'aides ou si la compression doit être longtemps continuée on essayera la compression instrumentale, qu'on fera le plus souvent alternative, mais toujours il faut éviter la compression longtemps permanente et recourir à la compression intermittente, soit en supprimant toute compression, soit, ce qui serait mieux, en faisant alterner la compression totale avec la compression partielle.

Ici vient prendre place une idée que Malgaigne a déjà émise il y a longtemps : puisque la stagnation du sang dans l'anévrysme

contribue à sa coagulation, n'y aurait-il pas quelque avantage à établir une compression au-dessous, en même temps que la compression au-dessus de l'anévrisme? On est aujourd'hui en droit de le penser.

Quand l'anévrysme récidive après la ligature, la plupart des chirurgiens en accusent les collatérales, et essayent d'une ligature nouvelle, toujours au-dessus de l'anévrysme. Il faut tout d'abord s'assurer que le sang ne revient pas par le bout inférieur; auquel cas c'est à celui-là qu'on devrait s'attaquer. Un anévrysme de l'iliaque externe, récidivé après la ligature, a été guéri par Bellingham à l'aide de la compression au-dessous de la tumeur.