II. — Ligature de l'artère eultitale

Anatomie. — Le trajet de l'artère cubitale est figuré supérieurement par une ligne qui, du milieu du pli du bras, irait tomber sur le bord interne du cubitus, à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen; et pour le reste de son étendue, par une ligne tirée de la tubérosité interne de l'humérus au côté externe de l'os pisiforme. En haut, elle est recouverte par le groupe des muscles qui s'attachent à l'épitrochlée et qui la croisent obliquement ainsi que le nerf médian. A la partie moyenne de l'avantbras elle s'en dégage vers le bord interne du muscle fléchisseur superficiel, se place en dedans du tendon du cubital antérieur et gagne la paume de la main où elle forme l'arcade palmaire superficielle en passant sous le ligament annulaire du carpe (fig. 153).

LIGATUKK DÉ L'ARTÈHE CUBITALE. 311

Anomalies. — Mayer, Buras, Ryaii, Munro, Tiedemann, ont vu la*cubitale naître de l'axillaire. Cette anomalie est beaucoup plus rare que pour la radiale, mais alors même qu'elle naît de rimmérale au niveau du pli du coude, la cubitale est quelquefois sous-cutanée à l'avant-bras. Munz a rencontré une cubitale double; Dubreuil a vu cette artère se terminant à la partie supérieure de l'avant-bras, suppléée dans tout le reste de la région et à la main par l'interosseuse antérieure.

La cubitale peut être liée en divers points.

i° Au niveau du carpe. — L'artère est placée en avant du carpe, en dehors du pisiforme, en arrière du palmaire cutané. Landi (de Bologne), a proposé de la lier à ce niveau en faisant sur le côté radial du pisiforme une incision légèrement courbe, dont la concavité serait dirisfée vers le bord cubital de la main. L'artère serait facilement trouvée en divisant le coussinet adipeux de Féminence hypothénar. C'est une pure opération d'amphithéâtre.

2° Au tiers inférieur de Vavant-bras. — Elle est couchée sur le fléchisseur profond, recouverte par l'aponévrose profonde fort mince, puis par le bord externe du tendon du cubital antérieur, et enfin par l'aponévrose d'enveloppe et par la peau. On sait qu'en renversant la main en arrière, on soulève la couche profonde des muscles au point qu'on peut voir, chez beaucoup de sujets, l'artère cubitale battre à fleur de peau, et que rien ne serait plus facile que de passer au-dessous une épingle. Cette position fournit donc une ressource utile pour faciliter la recherche de l'artère lorsqu'on veut la lier; du reste, on a dans le tendon du cubital un point de ralliement essentiel.

On commence à 2 ou 3 centimètres au-dessus du pli cutané du poignet une incision de 3 à 4 centimètres, dans la direction de l'artère, le long du bord radial du tendon du cubital antérieur. La première incision doit mettre à nu l'aponévrose superficielle; le seconde divise cette aponévrose et met à nu le bord externe du cubital qu'il faut souvent repousser un peu en dedans. Au côté externe de ce tendon se voit l'artère avec ses veines, encore recouvertes par la seconde aponévrose ; le nerf cubital est en dedans et un peu en arrière. On divise l'aponévrose, et, l'artère isolée, on passe la sonde par dessous, de dedans en dehors.

3'' A la partie moyenne de l'avant-bras. — Jusqu'à l'union

du quart supérieur du cubitus avec les trois quarts inférieurs, on trouve l'artère couchée sur le fléchisseur profond, mais recouverte par le cubital antérieur et le fléchisseur superficiel réunis (fig. J53).

On pratique en ce point, suivant la ligne indiquée, une incision de 6 à 7 centimètres qui, dans tous les cas, ne doit pas remonter plus haut qu'à trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité humérale. La première incision doit mettre à nu l'aponévrose d'enveloppe ; la seconde, tomber sur la ligne aponévrotique qui réunit le cubital antérieur et le fléchisseur superficiel, reconnaissable plus facilement, il est vrai, sur le cadavre que sur le vivant à sa couleur blanc jaunâtre. L'incision, bien faite dans la direction indiquée, conduit toujours sur cette ligne. Si d'ailleurs on craignait de se méprendre, on aurait la ressource, indiquée par Lisfranc, de porter en dedans la lèvre interne de la plaie, jusqu'à ce que le doigt sente le bord interne du cubitus; le premier interstice musculaire que l'on rencontre en dehors de cet os est celui-là même qu'il fallait trouver.

On détruit cet interstice avec le doigt ou la sonde cannelée, ou même avec le bistouri quand les muscles sontunis par une aponévrose commune, en commençant toujours par la partie inférieure où ils sont moins adhérents ; puis on relève en dehors le fléchisseur sublime; alors on aperçoit l'aponévrose profonde, sous laquelle l'artère se découvre avec ses deuxveines, et soninerf qui s'en éloigne supérieurement. Si l'artère échappait aux regards, on relèverait en dedans le cubital antérieur, pour mettre à découvert le nerf cubital ; ce dernier point de ralliement atteint, on trouverait l'artère sur le même plan, à quelques millimètres en dehors, ou bien il y aurait anomalie. On la soulève de dedans en dehors, soit avec une sonde cannelée recourbée, soit avec une aiguille mousse montée sur un manche. Pour l'isoler plus facilement, il faut fléchir légèrement l'avant-bras et fortement la main, au rebours du précepte donné pour le tiers inférieur.

4°A sa partie supérieure. — Pratiquée une fois par Marjolin, en divisant les muscles qui la recouvrent, et depuis rejetée à cause de ses difficultés. Cependant au besoin rien ne serait plus facile que de l'aller saisir à son origine, avant qu'elle s'enfonce sous les muscles, en prolongeant un peu en bas l'incision qui sert à découvrir l'artère humérale au pli du coude. Il suffit donc de renvoyer à cette ligature.

Appréciation. — Les considérations thérapeutiques auxquelles

FiG. 153. —ARTÈRES lUBITALE ET RADIALE AU POIGNET ET DANS LA PAUME DE LA MAIN.

1. Artère radiale. — 2. Artère radio-palmaire. — 3. Artère cubitale. — 4.ArcadepaImaire superficielle. — 5. Branches digit. — CoUate'rales palmaires des doigts,

MALGAIGNE et LE FORT. — 9° édit. 1. — 18

se prête la ligature de la radiale sont à près les mêmes que celles qui concernent la cubitale, aussi m'a-t-il paru préférable de réunir leur histoire. La ligature de ces vaisseaux peut être faite pour des hémorrhagies primitives, secondaires, et pour des anévrysmes résultant de leur blessure; pour des hémorrhagies ou des anévrysmes de la paume de la main ; pour guérir des tumeurs cirsoïdes. Ces accidents sont assez fréquents ; la ligature des vaisseaux est assez souvent pratiquée et c'est sans doute à la fréquence même d'une opération usuelle, facile et peu grave, qu'il faut attibuer la rareté extrême des cas publiés. Nous trouvons consignés dans la statistique des hôpitaux de Paris dix-huit faits pour les seules années 1862-1863, et cependant je n'ai pu réunir dans les recueils scientifiques que 176 observations lorsque j'ai voulu étudier ce sujet en prenant pour base l'expérience des faits. Il est même résulté pour moi de cette étude, que si nous mettons à parties hémorrhagies primitives dues à des plaies récentes et quelques anévrysmes circonscrits très rares, les hémorrhagies secondaires et les anévrysmes diffus, de beaucoup plus fréquents que les autres, se prêtent aux mêmes considérations thérapeutiques ; déplus, que les indications de la ligature sont les mêmes, qu'il s'agisse de la radiale ou de la cubitale, que ces vaisseaux soient blessés àl'avant-bras ou dans la paume de la main. Cela se comprend du reste lorsqu'on réfléchit que c'est l'inosculation de ces deux artères dans les deux arcades plamaires, et la facilité du retour du sang dans le bout inférieur de l'artère blessée qui donne à la blessure et à la ligature de ces deux vaisseaux un caractère tout spécial, et créent au chirurgien des difficultés quelquefois assez grandes.

S'abstenir de toucher au pansement compressif quand l'hémorrhagie a été ou s'est arrêtée est ici comme partout la règle générale. Si l'on a affaire à une hémorrhagie primitive, il faut lier dans la plaie, qu'on agrandit au besoin, les deux bouts de l'artère divisée. La ligature isolée de l'artère à distance et au-dessus de la plaie ne doit pas être pratiquée, car elle ne met pas à l'abri d'une hémorrhagie ultérieure par le bout inférieur. Quant à la compression, c'est un moyen qui réussit plus souvent qu'on ne le croit communément, mais sur lequel il ne faut pas insister, pour peu qu'il ne réussise pas tout d'abord.

Les difficultés deviennent bien autrement sérieuses lorsqu'il s'agit d'hémorrhagies secondaires ou d'anévrysmes traumatiques diffus menaçant de s'ouvrir au niveau de la plaie. La compression simple, ne saurait réussir, mais on peut la rendre efficace en la faisant précéder de la cautérisation au fer rouge. J'en ai donné les raisons page 113. Si ces moyens échouent, la ligature des

deux bouts de l'artère est ici, comme toujours, le meilleur remède. Malheureusement, les altérations dans la couleur, le volume, les rapports, la consistance des parties, rendent souvent à peu près impraticable la recherche d'un vaisseau dont le calibre est peu considérable. On est donc assez naturellement amené à pratiquer à distance la ligature de l'artère au-dessus de la plaie. Pellieux, Chassaignac, Nélaton, Serre Gelez (dans deux cas) ont réussi ; mais Chassaignac (dans un autre cas), Périat, Malgaigne, Roux (deux cas), Guérinau, Wernher, Carpenter, Garny, Chenervier, etc., ont échoué et ont dû recourir à d'autres moyens.

Ne pouvant lier l'artère dans la plaie, Jobert, J. Roux firent à distance et isolément la ligature du vaisseau au-dessus et au-dessous; mais pour qu'on puisse espérer réussir ainsi, il ne faut pas qu'on laisse à la circulation collatérale le temps de se développer, et Periat, Maisonneuve, Bellingall, ont échoué pour avoir laissé passer trop de temps entre les deux ligatures.

Le danger de l'hémorrhagie et l'insuccès de la ligature isolée d'une des artères de l'avant-bras étant dus au rétablissement trop facile de la circulation, on devait être amené à comprimer l'un des vaisseaux après avoir lié l'autre.

C'est ce qu'ont fait Norris, Bérard, Haspel; mais cette compression, difficile du reste à maintenir efficace, a été souvent insuffisante. Roux vit son opéré succomber au retour de l'hémorrhagie ; Garny et Wernher durent lier l'humérale.

La ligature simultanée delacubitaleet de la radiale, plus efficace que la compression de l'un des vaisseaux et la ligature de l'artère, a réussi à Gelez, Bouchacourt, Follin, Jobert et, dans deux cas, à Velpeau; mais Demarquay dut, pour de nouvelles hémorrhagies, revenir à la ligature des deux bouts dans la plaie, Sédillotà celle d'une collatérale du nerf cubital ; Grillo, Roux, Dubreuil, Chenervier à celle de l'humérale; Robert et Carpenter durent même lier l'axillaire après avoir lié l'humérale.

Cette insuffisance de la ligature de la radiale et de la cubitale, insuffisance connue depuis longtemps, le désir de ne faire qu'une seule opération au lieu de deux, ont engagé beaucoup de chirurgiens à recourir tout d'abord à la ligature de l'humérale ; Bellingall, Dubreuil,'Liston, Critchett, Burgrave, Chassaignac, Jarjavay, Caradec, Burford, Norman, Rouyer, Fleury, Robert et moi-même ont réussi par ce moyen; mais cette ligature faite par Blandin fut suivie de la gangrène du membre et Soulé, voyant reparaître l'hémorrhagie au niveau de la plaie et de la ligature de l'humérale, pratiqua l'amputation. Si cette ligature est faite tardivement ou

si la circulation collatérale est trop facile, l'hémorrhagie peut reparaître malgré la ligature de l'hmérale. Malgaigne, après avoir lié la cubitale, puis, un mois après, l'humérale, dut, pour de nouvelles hémorrhagies, lier la cubitale. Chassaignac dut lier les deux bouts de la cubitale divisée. Je vis de même, dans un cas, reparaître les hémorrhagies que j'arrêtai par la cautérisation au fer rouge de l'anévrysme traumatique, moyen auquel Jobert avait dû aussi recourir, bien qu'il eût lié chez son malade la radiale, la cubitale et l'humérale. La cautérisation au fer rouge n'exempte pas delà ligature, mais elle doit être pratiquée, même quand on fait la ligature de l'artère.

Si la compression échoue assez souvent dans le traitement des plaies, elle réussit quelquefois quand il s'agit d'anévrysme, surtout d'anévrysmes sacciformes, car Denucé, Velpeau, Crampton, Dupuy et un chirurgien de Saint-George's Hospital ont réussi par la compression digitale. Pelletan, Legouest, ont guéri leur malades en ouvrant le sac et liant l'artère, l'un au-dessus, l'autre audessous de l'anévrysme. J. Roux, Sédillot, Holscher, par la double ligature sans ouverture du sac. Boyer, après avoir extirpé le sac, dut, pour de nouvelles hémorrhagies, lier l'humérale.

Delore, Gherini, Demarquay, lièrent la radiale et la cubitale, et Chélius la radiale seulement pour des tumeurs cirsoïdes. Il y eut amélioration mais non guérison, sauf dans le cas de Demarquay où l'on employa en même temps le perchlorure de fer.

Nous pouvons tirer de l'étude des faits les conclusions suivantes :

La ligature de la radiale et de la cubitale au niveau du carpe est une opération d'amphithéâtre.

La ligature simple isolée et à distance du bout supérieur de Vune des artères pour plaies et hémorrhagies est une méthode thérapeutique très infidèle qu'on doit éviter d'employer.

La double ligature isolée à distance de l'une des artères audessus et au-dessous de la plaie n'offre que peu de sécurité si elle est faite loin de la plaie ou assez longtemps après la blessure.

La ligature simultanée de la cubitale et de la radiale, préférable à la ligature de l'une des artères et à la compression de l'autre, réussit d'autant moins qu'on s'écarte davantage du siège de la plaie ou de l'instant de la blessure, en raison des anastomoses avec l'interosseuse et du développement de la circulation collatérale.

La ligature du l'humérale est préférable à celle des deux artères de l'avant-bras; mais il est utile, quelle que soit la liga-

ture pratiquée, de cautériser au fer rouge la plaie ou Vanévrysme de la main ou de Vavant-bras. Je puis donc ajouter comme conclusion résumée : Il faut lier les deux bouts de la radiale ou de la cabitale blessées ou, si on ne le peut, lier l'humérale; par conséquent, la ligature de la radiale ou de la cubitale dans leur continuité est une opération rarement indiquée en clinique.

m. — ■ liigattii'c do l'artère humérale.

L'artère humérale, continuation de l'axillaire, s'étend du bord inférieur de l'aisselle au pli du coude où elle se divise en deux branches : la radiale et la cubitale. Le nerf médian qui, au haut du bras, est placé au dehors de l'artère, se place plus bas au-devant d'elle pour lui devenir interne à sa partie inférieure. L'humérale est partout sensible au toucher, et suit à peu près le bord interne du coraco-brachial et du biceps : ce dernier muscle la recouvre même un peu inférieurement quand l'avant-bras est en pronation ; de là le précepte de le mettre en supination pour la découvrir.

Anomalies. — La plus fréquente et la plus importante anomalie de l'humérale est sa division précoce en deux branches; dans la majorité de ces cas de dualité, la seconde branche est la radiale née à des hauteurs variables. Si cette branche anormale est assez souvent sous-cutanée, il ne faudrait pas, comme on l'a fait, représenter cette disposition comme la règle, car sur 23 cas de division précoce, Blandin n'a pas rencontré une seule fois cette position sous-cutanée de l'artère. Toutefois, au pli du bras, la brachiale surnuméraire devient presque toujours sous-jacente à la veine médiane céphalique et pourrait être blessée pendant la saignée. Bintot et Velpeau ont vu une branchiale double dont les deux branches s'anastomosaient en huit de chiffre. Quand l'artère, quoique double, conserve ses rapports avec les muscles, le nerf médian s'interpose souvent entre les deux branches. Lorsque la ligature de l'humérale ne suffit pas pour arrêter le cours du sang à l'avant-bras et à la main, il faut avoir présent à l'esprit la possibilité d'une anomalie et explorer avec soin toute la région, car l'artère surnuméraire traduira sa présence par ses battements.

On lie l'humérale au pli du bras ou à sa partie moyenne et supérieure.

1° Au pli du bras. — Son trajet est dessiné par une ligne qui, du milieu du pli du bras, remonterait obliquement en dedans vers le bord interne du biceps; il serait encore assez bien indiqué par la veine médiane basilique, qui rampe sous la peau presque parallèlement à l'artère ; mais il vaut mieux dans tous les cas

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