LIGATUUE DE L'ARTÈRE HUMÉRALE AU PLI DU COUDE

Fiff 156. - AH. Artère humérale. - Fig. 157. - AH. Artère humérale. -

VH. Veines humérales. - NM. Nerf NM. Nerf médian. - VMC Venie

médian -NC. Nerf cubital. - AR. médiane cepiialique.- VMB. Veine

Artère radiale. -B. Biceps. -BrA. médiane basilique.

Brachial antérieur.— NMC. Nerf musculo-cutané.— LS.Long supinateur.

— RP. Rond pronateur.

faire contracter le biceps pour faire saillir son tendon ; ce tendon est le point essentiel de ralliement, puisqu'à son côté interne on est sûr de trouver l'artère.

On fait donc, le long du bord interne du tendon du biceps, une incision de 5 à G centimètres, le long de la veine médiane basi-

lique. Le premier coup de bistouri divise la peau avec précaution, pour mettre à nu cette veine et l'écarter. Le second coupe l'aponévrose, renforcée par l'expansion tendineuse du biceps, et a pour but de découvrir le tendon même. Le tendon bien reconnu, on cherche à son côté interne ; et l'on a sous les yeux l'artère, côtoyée à droite et à gauche par ses deux veines satellites, et avoisinée en dedans, à 6 ou 8 millimètres de distance, par le nerf médian. On fait fléchir un peu l'avant-bras pour faciliter l'isolement de l'artère, et l'on passe par-dessous la sonde cannelée, de dedans en dehors.

Si l'on faisait l'incision un peu plus haut que le pli da bras, il faudrait se rappeler que le nerf médian passe par-dessus l'artère, à 5 centimètres environ au-dessus de l'épitrochlée, de manière à se trouver supérieurement à son côté antérieur et externe.

Au contraire, en prolongeant l'incision un peu en bas, rien de plus facile que de suivre l'artère jusqu'à sa bifurcation, et délier près de leur origine et la radiale et la cubitale.

2" A la partie moyenne et supérieure du bras. — Elle se trouve, en haut, au côté interne du muscle coraco-brachial, et plus bas, au côté interne du biceps, qui la recouvre même un peu chez les sujets très' musculeux. Le nerf médian longe le côté externe antérieur de l'artère. Quatre indications servent à tracer l'incision extérieure. 1" En se dirigeant le long du bord interne du biceps, et plus haut, du coraco-brachial (Hodgson). 2° En suivant une ligne qui, du milieu du creux de l'aisselle, se rendrait à la partie moyenne et un peu interne du pli du coude (Sabatier). Ceci n'est pas assez correct, et l'artère en haut se trouve à la réunion du tiers antérieur avec le tiers moyen de l'aisselle. 3° En plaçant sur le trajet du nerf médian les quatre derniers doigts de la main gauche, et incisant à son côté interne (Lisfranc). i° Enfin en suivant la direction des battements de l'artère. Sur le vivant,, la dernière indication est assurément la meilleure.

La peau doit donc être divisée le long du bord interne du muscle, dans une étendue de 5 à 6 centimètres. Le premier coup de bistouri doit arriver sur l'aponévrose ; le second, découvrir les fibres charnues du bord interne du muscle coraco-brachial en haut, du biceps un peu plus bas; c'est le premier point de ralliement. Sans déranger le muscle, le long de son bord interne on reconnaît avec le doigt la corde formée par le nerf médian ; on divise la portion de la gaine du muscle qui l'en sépare, et l'on met le nerf à nu. Pour éviter toute erreur, il est bon de se

souvenir qu'il est le premier cordon blanchâtre et assez gros qu'on trouve en dedans du muscle : c'est le second point de ralliement. En effet, en l'écartant légèrement en dehors, on

FiG. 156.

AH . Artère humérale. — VB. Veine brachiale. — NM. Nerf médian.— NMG.

Norf musculo-cutané. — NC. Nerf cubilal. — D, Deltoïde. — GP. Grand pectoral. — B. Biceps . — B A. Brachial antérieur. — CB. Caraco-brachial. — IS. Long supinateur. — PiP. Rond pronateiir.

FiG. 157.

p. Peau. — pa. Aponévrose. — b. Biceps — AB?% Artère brachiale. — VB?'.

Veine brachiale. — M. Nerf médian, ~ G. Nerf cubital.

irouve sûrement l'artère au-dessous et en dedans de lui. Elle est (;ôtoyéo par ses deux veines satellites ; de plus, en dedans par le nerf cutané interne, et à 10 ou 12 millimètres plus en arrière par

le nerf cubital. On divise la gaine propre de l'artère, et l'on passe la sonde sous le vaisseau, de dehors en dedans.

Vers le tiers supérieur du bras où commence le bord interne du coraco-brachial, il faut prendre garde de ne pas se laisser guider par la saillie du bord interne du biceps, car on se porterait trop en dehors.

Appréciation. — La ligature de l'artère humérale commence à offrir quelques dangers. Roux l'a pratiquée dix fois pour des anévrysmes traumatiques, une fois pour un anévrysme spontané, une autre fois pour une tumeur fongueuse de l'avant-bras. De ces 12 opérés, la ligature n'entraîna de suites fâcheuses que sur un seul qui succomba à un érysipèle et à une hémorrhagie. Les ligatures pour anévrysmes artérioso-veineux ont été moins favorables; de sept opérations pratiquées sur 6 malades, une a été suivie d'hémorrhagies secondaires, l'autre de gangrène du membre. Porta, réunissant pêle-même 68 ligatures de l'humérale, a compté 10 cas de morts, environ 1 sur 7. Gela me paraît exagéré, et très probablement plusieurs de ces morts doivent être rapportées bien plutôt à la lésion primitive qu'à la ligature même car Gunther en réunissant 81 observations authentiques n'a compté que sept cas de mort. Ges 81 observations comprennent 37 cas de ligature au pli du coude, et M à la partie moyenne ou supérieure du bras, 50 fois l'opération fut pratiquée pour des anévrysmes dus à des saignées malheureuses.

Bien que cette opération soit, en général, facile, Oesterlen, Schmucker et Fleury ne purent trouver l'artère. Roux, Cullerier, Richerand et Heiuterberger (de Linz) (1779), lièrent le nerf médian. Dupuytren et Blandin rencontrèrent et lièrent une artère humérale double.

On peut être amené à pratiquer la ligature de l'humérale : 1 " pour des anévrysmes sacciformes, diffus, artérioso-veineux ou pour des plaies de cette artère ; 2° pour des plaies ou des anévrysmes des artères de l'avant-bras. Stevenson a fait la ligature dans un cas où elle avait été déchirée dans une luxation compliquée du coude.

Dans les cas de plaies de la partie moyenne du bras, ou lorsque la compression n'a pas guéri un anévrysme artériel de ce vaisseau, la ligature à la partie moyenne du bras peut être indiquée; mais la rapidité avec laquelle le sang revient par le bout inférieur doit engager à recourir pour les anévrysmes artériels à la méthode ancienne plutôt qu'à la ligature à distance; et, lorsqu'il s'agit de plaies ou d' anévrysmes diffus, à la ligature

des deux bouts de Tartère après avoir ouvert la tumeur. Le plus souvent la ligature a été faite pour guérir des anévrysmes artérioso-veineux ; or, la méthode d'Anel ne donne ici que des résultats déplorables, et il faut, comme j'ai dit plus haut (Voyez p. 289), à propos de cette variété d'anévrysmes, après avoir essayé la compression indirecte sur l'artère et directe sur l'anévrysme, ou la compression sur la veine au-dessous du sac, lier l'artère successivement au-dessus et au-dessous de l'anévrysme, ainsi que l'a fait Malgaigne, ou recourir comme Nélaton à la méthode ancienne.

Quant à la ligature pour plaies et anévrysmes siégeant à l'avant-bras, je ne puis que renvoyer à ce que j'ai dit à propos de la ligature de l'artère cubitale (p. 314-).

Nous comprenons sous ce nom la portion du tronc artériel étendue de la clavicule au niveau du bord inférieur du grand pectoral. Sa direction est représentée par une ligne partant du point de réunion du tiers externe avec les deux tiers internes de la clavicule pour aboutir à la face interne du bras. Dans l'aisselle, lorsque le hras est écarté du tronc, elle est placée sur le trajet d'une ligne séparant le tiers antérieur des deux tiers postérieurs du creux axillaire.

Anomalies . — L'axillaire est quelquefois double, mais cette dualité n'a lieu que très rarement à sa partie supérieure; quand elle se montre à sa partie inférieure, l'une des branches est ordinairement la radiale, née prématurément. Dubreuil, Lauth ont vu l'interosseuse naître de l'axillaire. Quelquefois elle fournit certaines branches, qui, normalement, viennent de la sous-clavière comme les cervicales transverses et profondes. Du reste, les anomalies portent fréquemment sur l'origine des branches collatérales, rarement sur la disposition et les rapports du tronc même de l'axillaire.

On lie l'axillaire dans l'aisselle même, bien au-dessous de la clavicule ou dans l'interstice du deltoïde et du grand pectoral.

1° Dans Vaisselle. — L'artère a à peu près les mêmes rapports que l'artère humérale qui lui fait suite; elle est située au côté interne du coraco-brachial, sous la peau et l'aponévrose, et dans la direction d'une ligne longitudinale qui séparerait le tiers anté-

rieur et le tiers moyen de l'aisselle. Au côté interne du muscle est le nerf médian, en arrière et en dedans duquel se trouve l'artère; plus en dedans, le nerf cutané interne, trop petit pour être confondu avec le médian, et, plus en arrière enfin, les nerfs cubital

FiG. 158.

RÉGION DE l'aisselle.

1. Grand pectoral soulevé par une érigne. — 2. Petit pectoral. — 3. Grand dorsal et grand rond. — 4. Biceps. — 5, Triceps. — 6. Aponévrose brachiale.

a. Axillalre. — l. Muscle coraco-brachial. — c. Nerf musculo-cutané. — d. Médian. — e. Brachial cutané interne. — f. Cubital, —g. Veine axillaire. — i. Artères et veines scapulaires inférieures. — k. Artère axillaire à sa terminaison en humérale.

et radial. La veine devenue unique en cette région est en arrière de l'artère, mais plus superficielle et recouverte seulement de l'aponévrose.

Le malade étant couché sur le dos, le bras fortement relevé, avant tout on cherche à reconnaître la saillie du bord interne du

coraco-brachial, le long duquel on pratique une incision de 5 à 6 centimètres. Si l'embonpoint masque le muscle, on fait l'incision selon la ligne indiquée, ou encore, selon le conseil de Manec, à 15 ou 18 millimètres du bord antérieur de l'aisselle. Cette première incision doit mettre à nu l'aponévrose dans toute son étendue; après quoi il est facile de reconnaître les battements de

FiG. 159.

LIGATURE DE L'aXILLAIRE DANS L'AISSELLE.

fl. Peau.— b. Aponévrose.— c. Nerf médian. — d. Veine axillaire. —e. Brachial cutané interné. — f. Gaine des vaisseaux axillaires. — G. Artère nxillaire.

l'artère sur le vivant, et sur le cadavre même, la saillie du bord interne du coraco-brachial.

L'aponévrose doit être alors incisée de manière à mettre à nu ce bord musculaire, qui consittue le premier point de ralliement. On va ensuite à la recherche du nerf médian, et l'on divise la gaine du muscle de façon à l'avoir en vue : deuxième point de ralliement.

En écartant ce nerf en dehors et en avant, on trouve au-dessous de lui l'artère, sous laquelle on passe la sonde cannelée d'arrière en avant pour éviter de blesser la veine.

Lisfranc, après l'incision de la peau, divisait l'aponévrose de

ITg. loO.