ARTÈRE AXILLAIRE SOUS LA CLAVICULE

A. Artère axillaire. — B. Veine axillaire. — C. Veine céphalique. — D. Plexus brachial. — e. Veine jugulaire externe. — a. Artère scapulaire supérieure. — 1. Clavicule. — 2. Grand pectoral. — 3. Trapèze. — 4. Sterno-niastoïdien. — 5. Orao-hyoïdien. — 6. Deltoïde. — 7. Petit pectoral.

manière à tomber d'abord sur la veine qu'il faisait refouler en arrière ; puis sur les nerfs, qu'il reconnaissait l'un après l'autre; et il écartait le médian et le cutané interne pour arriver sur le vaisseau. J'ai vu souvent ce procédé réussir sur le cadavre, mais je l'ai vu souvent aussi manquer ; alors, selon le précepte de Lisfranc lui-même, on est obligé de revenir au coraco-brachial.

MALGAIGNE et LE FORT. — 9'^ édit. I. — iO

32t> OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

Mieux vaut, à mon avis, le prendre de prime abord et à dessein pour guide que plus tard par nécessité.

2° Au-dessous de la clavicule. — L'artère se trouve ici placée dans un espace triangulaire, limité en haut par la clavicule, en bas et en dehors par le petit pectoral, en bas et en dedans par la portion sternale du grand pectoral.

Le malade couché sur le dos, l'épaule un peu élevée, le coude légèrement écarté du tronc, afin de tendre la peau et d'agir sur un point plus élevé de l'artère, on pratique à 12 ou 15 millimètres audessous de la clavicule, et parallèlement à cet os, une incision qui s'arrête en dedans à 3 centimètres environ du sternum, et en dehoi's à l'union du grand pectoral avec le deltoïde. Après la peau, on incise, couche par couche, le peaucier et le grand pectoral ; puis la portion postérieure de la gaine de ce muscle, qui prend quelquefois l'aspect d'une aponévrose, et se dédouble pour envelopper le petit pectoral. Alors on rapproche le bras du tronc, et, quittant le bistouri, avec le bout de la sonde on écarte le tissu cellulaire lâche qui recouvre les vaisseaux; od porte le doigt recourbé en crochet derrière le bord supérieur du petit pectoral pour le refouler en bas et en dehors, et on découvre ainsi successivement : 1° en dedans, la veine axillaire gonflée par le sang à chaque expiration et recouvrant en partie l'artère ; 2» en dehors et un peu en arrière, l'artère elle-même; o^plus en dehors et en arrière encore, les nerfs du plexus brachial. Il importe surtout ici de ménager la veine ; il faut donc la faire porter en dedans par un aide armé d'un crochet mousse, et glisser la sonde cannelée entre elle et l'artère, de dedans en dehors.

On peut prendre un des nerfs pour l'artère; je ne saurais donc trop insister sur le précepte suivant : Après la division de l'aponévrose profonde du grand pectoral, cherchez à la partie interne de la plaie ; le premier organe qui s'y rencontre est la veine, point de ralliement infaillible. En la portant en dedans, on trouve l'artère en dehors et un peu en arrière; il est impossible de la confondre avec les nerfs, que l'on n'a nul besoin d'examiner.

Sur le vivant, l'opération offre d'autres difficultés. Malgaigne a vu Dupuyiren obligé de lier douze ou treize petites artères avant d'arriver au vaisseau principal; l'opération dura près de quarante minutes. Mais c'était là sans doute un cas exceptionnel; lui-même a pratiqué une fois cette hgature sans difficulté réelle, et n'a eu à lier que trois artérioles.

On recommande de placer la ligature au-dessus de l'origine des artères acromiale et thoracique,dontle voisinage nuirait à la

LIGATURE DE L'ARTÈKE AXILLAIRE.

formation du caillot. Ces deux artères naissent généralement au niveau du bord supérieur du petit pectoral, ou fort au-dessus; en sorte qu'en liant l'artère près du muscle sous-clavier, on est à peu près sûr de les laisser au-dessous. 11 faut aussi s'attacher à ménager la veine céphalique, soit dans l'incision du muscle pectoral dont elle longe le bord externe, soit au moment oi^i l'on

FiG. 161. .

Axill'aire. — A. Artère axillaire. — a. Poau. — ô. Aponévrose. — c. Muscle

grand pectoral incisé. — d. Veine axillaire. — e. Nerfs. Sous-clavière. — A. Artère sous-clavière. — «.Peau. — b,c. Aponévrose et

peaucier. — d. Plexus brachial. — e. Scalènc antérieur. — f. Veine.

glisse la sonde cannelée sous l'artère qu'elle croise pour se jeter dans la veine axillaire. Dupuytren n'a pu l'éviter, et Malgaigne a été obligé de la couper entre deux ligatures.

Chamberlaine fit une incision horizontale de trois pouces, le long du bord inférieur de la clavicule ; l'incision commençait à trois travers de doigt de l'extrémité sternale de cet os et se terminait à peu près à un pouce de l'acromion. Sur le milieu de cette incision.

328 OPÉRATIONS GÉiNÉKALES.

il en fit tomber une seconde portant sur le deltoïde et le grand pectoral. Après avoir détaché le grand pectoral de ses attaches claviculaires, il mit l'axillaire à découvert.

Hodgson conseille une incision à convexité inférieure partant du bord sternal de la clavicule, pour s'arrêter au niveau de l'interstice du deltoïde et du pectoral. On obtient ainsi un lambeau musculaire qui adhère à la clavicule et que l'on relève pour saisir l'artère entre le petit pectoral et la clavicule.

Pancoast sectionne obliquement les parties molles depuis l'extrémité interne de la clavicule jusqu'au bord antérieur de l'aisselle, et du milieu de cette incision il en fait partir une seconde qui va tomber sur la partie moyenne de la clavicule.

3° Dans l'interstice du deltoïde et du grand pectoral. — Ce procédé, auquel se rattache le nom de Delpech, se pratique de la manière suivante : le bras légèrement écarté du corps, on fait, en dedans du trajet de la veine céphalique, une incision oblique, laquelle, commençant vers l'union du tiers externe avec le tiers moyen de la clavicule, descend vers la commissure antérieure de l'aisselle. Après avoir incisé la peau et repoussé en dehors la veine céphalique, on incise avec ménagement le tissu cellulaire qui réunit le bord externe du grand pectoral au bord antérieur du deltoïde et l'aponévrose profonde au-dessous de laquelle se trouvent des vaisseaux; on trouve alors en dedans la veine axillaire et, plus en dehors, l'artère placée entre les deux branches d'origine du nerf médian.

Marjolin avait conseillé de séparer les deux faisceaux du muscle pectoral sans en couper les fibres, procédé adopté par Lisfranc. Mais ce procédé n'a, comme le précédent, aucun avantage réel, et offre plusieurs inconvénients ; il ne découvre pas l'artère dans un point assez élevé; la contraction des deux vaisseaux, à la façon d'une boutonnière, pourrait beaucoup entraver la recherche et l'isolement du vaisseau, et plus tard aussi fermer le passage au pus, et finalement occasionner des fusées dans l'aisselle.

Résultats et appréciation. — Depuis Velpeau, tous les auteurs qui ont parlé de cette ligature répètent, en la copiant avec quelques variantes, la même erreur, à savoir que Morel, en 1681, pour un anévrysme, et Hall, en 1750, pour une plaie de cette artère, aurait lié l'axillaire. Si l'on a recours au texte même du Zodiacus et à la lettre de Roger, chirurgien du prince de Condé, on voit que Morel a proposé, mais n'a pas pratiqué la ligature de ce vaisseau. Quant à Hall, voyant l'axillaire ouverte au fond d'une

plaie, il la saisit avec les doigts et Ja lia sur place, rien de plus. En 1786, Pelletan, pour lier l'axillaire dans un cas d'anévrysme de l'aisselle, enfonça au hasard une aiguille sous le grand pectoral non divisé. Le malade étant mort vingt jours après, on vit que le fil n'avait pas été jusqu'à l'artère. En 1795, Desault lia l'axillaire pour un anévrysme diffus ; le bras se gangrena. En 1806, Maunoir la lia dans l'aisselle pour une liémorrhagie,et Dupuytren, en 1807, fit une ligature sous la clavicule pour arrêter les hémorrhagies consécutives à une amputation du bras pratiquée pour un cas d'anévrysme de l'humérale; le malade mourut un quart d'heure après. Chamberlaine, de Kingstown (Jamaïque), est celui qui, en 1815, fit le premier, pour un anévrysme, la ligature de l'axillaire : son malade guérit.

La ligature de l'axillaire a été pratiquée pour des plaies de cette artère, de l'artère humérale et même pour des hémorrhagies siégeant à l'avant-bras et à la main; pour des anévrysmes diffus consécutifs à la blessure ou à la rupture de l'axillaire, pour des anévrysmes circonscrits de cette artère ou de l'humérale ou même par la méthode de Brasdor pour des anévrysmes de l'innominée ou de la sous-clavière.

1° Ligature pour plaies du bras ou de Vavant-bras. — Brinton (de Philadelphie), Coote, Dupuytren, Pioux, Soucholte, Kœnigsfeld (de Duren), lièrent l'axillaire pour des hémorrhagies consécutives à une amputation du bras ou de l'épaule : l'observation se tait sur le sort du malade de Souchotte, celui de Kœnigsfeld guérit, les quatre autres moururent. Delpech, Monteath, firent la ligature pour des plaies d'armes à feu du bras, suivies d'hémorrhagies; seul, l'opéré de Delpech mourut. Key et Carpenterlièrent avec succès l'axillaire après avoir lié inutilement pour des plaies de la main la cubitale, la radiale et l'humérale ; Robert, après avoir lié l'humérale; Roux, après avoir lié l'axillaire, puis la sous-clavière, fit la désarticulation de l'épaule; son malade mourut. L'opéré deMaunder succomba deux heures après la ligature faite pour des hémorrhagies provenant d'une tumeur cancéreuse du bras. Quatre guérisons,sept morts, tel est le bilan de la ligature pour plaies et hémorrhagies du membre supérieur.

^'^ Ligature pour plaies de l'axillaire. — L'artère blessée peut être liée dans la plaie ou à distance; on va voir pourquoi je me crois obligé de parler exceptionnellement ici de la ligature dans la plaie des deux bouts de l'artère blessée.

A. Ligature dans laplaie. — Cette méthode est à priori celle qui semble devoir donner et qui donne partout ailleurs les meilleurs résultats. Pour l'axillaire, nous verrons qu'il n'en est plus de même si nous demandons aux faits et aux observations le véritable enseignement clinique. Les plaies de l'axillaire par l'aisselle sont rares; la ligature des deux bouts de l'artère par le creux de l'aisselle est plus rare encore, puisque sur les 461 observations que j'ai pu rassembler en compulsant les recueils et les ouvrages français et étrangers, je n'ai trouvé d'autre cas que celui de Hall(deCheshire), vers 1750. En effet, c'est le plus souvent par la face antérieure de l'aisselle et par le creux sous-claviculaire que pénètrent les corps vulnérants et, dans ce cas, on ne peut presque jamais arriver sur l'artère sans pratiquer des débridemenls plus ou moins larges. Or, la disposition anatomique de la région est telle qu'on coupe alors des rameaux artériels, peu importants au point de vue de l'hémorrhagie, mais très imporlants sous le rapport du rétablissement de la circulation. Aussi que voyons-nous en étudiant les faits? Sur six observations dans lesquelles la ligature a été faite dans la plaie, mais après débridement, nous avons un cas de mort après trente-six heures (Roux); trois cas d'amputation nécessitée par la gangrène du membre (Adams, Bœckel, Larrey), un cas de guérison mais avec gangrène de trois doigts (iMaunoir), et un seul cas de guérison sans accidents (Aronssohn).

Il résulte des faits que, si la ligature des bouts de l'axillaire blessée est, comme toujours, le meilleur mode de traitement, cependant, lorqu'il faudrait, pour arriver jusqu'à l'artère, pratiquer des débridemenls un peu étendus, il vaudrait mieux s'abstenir et recourir, comme je le montrerai plus tard, à la ligature de la sous-clavière.

B. Ligature de V aœillaire entre la blessure et le cœur. — On en possède huit observations. Langenbeck, à Gœttingen, vit les hémorrhagies continuer et dut lier la sous-clavière; l'opéré de Bégin fut atteint de gangrène de tout le membre; ceux de Blasius, Lallemand, Laugier, Scratchley, Whitc, moururent; seul l'opéré de Catanoso (de Messine) guérit, et encore avait-il été atteint d'hémorrhagie, au dix-huitième jour. Au contraire, dans les dixsept cas où l'on fit, pour la même cause, la ligature de la sousclavière, il y eut quatre cas de mort, un cas où l'on crut devoir faire une nouvelle ligature, et douze guérisons.

3° Ligature de l'axillaire pour anévrysmes diffus de l'axillaire. — Ces anévrysmes peuvent être déterminés par des blessures,

LIGATURE DE L'ARTÈ^ÎE AXILLAIRE. 331

la rupture d'anévrysmes circonscrits préexistants et surtout la déchirure de l'artère pendant des tentatives de réduction de luxation de l'épaule; nous en avons rencontré treize exemples. Deux fois la ligature de l'axillaire fut faite pour des anévrysmes diffus (Desault, Gal-ender), d-eux fois les malades succombèrent en présentant une gangrène du bras. Bi^kerstetli et Skey eurent recours à la méthode ancienne. Le premier opéré paraît avoir guéri, mais avec une gangrène de l'avant-bras ; le second mourut.

4° Ligature de Vaxillaire pour anévrysmes circonscrits de Vaxillaire. — Elle n'a été faite que 3 fois, si nous comptons l'absurde tentative de Pelletan qui enfonça au hasard une aiguille chargée d'un fil au travers du grand pectoral non incisé. Son malade mourut. Chamberlaine guérit son malade en liant l'artère sous la clavicule ; Roux, en liant dans l'interstice du grand pectoral et du deltoïde ; Syme a eu recours avec succès à la méthode ancienne. 71 fois on lia la. sous-clavière en dehors des scalènes ; il y eut 45 guérisons, 24 morts; 2 fois le résultat est inconnu.

5° Ligature de Vaxillaire pour anévrysmes de VhuwiéraU. — Je n'en connais que deux cas : l'un de Gailisen (d'Altona) qui avait, un mois avant, hé l'humorale, l'autre de Taylor, de Hong- Kong, pour un anévrysme consécutif à une plaie par arme à feu; les deux malades guérirent.

6° Ligature dt Vaxillaire. Méthode de Brasdor. — Elle a été quatre fois mise en pratique ; deux fois pour des anévrysmes de la sous-clavière. Dupuytren lia l'axillaire sous la clavicule : le malade eut une hémorrhagie et mourut le septième Jour. €anton la lia dans l'aisselle ; le résultai n'est pas spécifié dans l'observation, l.augi^r et Malgaigne tirent la ligature sous la clavicule pour des anévrysmes de l'innominée; les deux malades moururent; Malgaigne avait, sept mois auparavant, lié la carotide.

En résumé, ce que j'ai dit à propos de la ligature de l'axillaire dans la plaie montre le danger de la ligature de celte artère en ouvrant la paroi antérieure de l'aisselle par des procédés de Uelpech, Lisfranc et Marjolin. Pour des raisons analogues, que confirme l'étude des faits, la ligature de la sous-clavière est bien moins dangereuse, plus efficace et plus facile que celle de l'axillaire sous la clavicule; et, comme les indications de lier cette artère par et dans le creux de l'aisselle se rencontrent rarement, on peut dire que la hgature de l'axillaire sera dans la pratique tout à fait exceptionnelle.

L'artère sous-clavière diffère d'origine à droite et à gauche. La droite naît du tronc brachio-céphalique, au niveau de Tarticulation sterno-claviculaire, et de là monte obliquement en dehors jusqu'aux muscles scalènes, entre lesquels elle s'engage après un trajet de 20 à 25 millimètres. La gauche, née de la crosse aorlique, monte presque directement jusqu'au niveau des scalènes, et offre dans cette portion une longueur de 5 à 6 centimètres. Toutes deux, suivant alors un trajet semblable, s'engageni entre les scalènes, en décrivant une courbe à concavité inférieure, et redescendent ensuite obliquement en dehors jusqu'au bord inférieur de la première côte.

Avant de pénétrer entre les scalènes, elle fournit généralement sept branches assez considérables, notamment la vertébrale ; au delà elle n'en donne aucune, si ce n'est en certains cas la cervicale transverse, qui prend alors son origine entre les scalènes, et quelquefois même en dehors.

Anomalies. — On peut avec Bourgery résumer ainsi les anomalies de la sous-clavière : 1° existence isolée de la sousclavière droite, par suite d'ectopie du tronc innominé transporté à gauche; 2° présence de deux artères brachio-céphaliques ; d° sous-clavière droite émergeant de l'aorte; 4° rencontre de quatre troncs artériels isolés, chaque sous-clavière venant d'un côté du tronc médian commun des carotides; 5° sous-clavières naissant isolément à gauche des carotides; 6° origine des sousclavières aux deux extrémités de l'arc aortique. L'artère sousclavière peut se placer au devant du scalène antérieur; il est moins rare de trouver la veine placée entre les scalènes, mais en avant de l'artère.

On a lié la sous-clavière en trois points différents : 1° en dehors des scalènes ou sur la première côte ; 2" entre les scalènes; 3° en dedans de ces muscles.

1° Sur la première côte. — L'artère se trouve placé ici dans le triangle omo-claviculaire, limité en haut et en dehors par l'omohyoïdien, en dedans par le scalène antérieur, en bas par la clavicule. En sortant des scalènes, elle descend sur la première côte, qui lui offre une gouttière en dehors de l'attache du muscle scalène antérieur; en dehors et un peu en haut, elle est en

rapport avec le plexus }3ranchial ; en bas et en dedans avec la veine, dont la sépare le scalène antérieur. Elle répond donc antérieurement au creux sus-claviculaire. Pour la découvrir, il faut diviser : 1° la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; 2° le fascia superficialis et le peaucier, tapissé aussi en arrière par la

FiG. 162.