LIGATURE DE LA SOUS-CLAVIÈP.E EN DEHORS DES SCALÈNES

ASS<:, Art. sus-scapulaire. — VSSc, Veine sous-scapulaire. — ASCL Artère sous-

SA. Scalène antérieur. — OH.Omo-hyoidien.

clavière. — PB. Plexus brachial.

enfoncée et difficile à découvrir; le contraire a lieu chez les sujets au cou allongé.

Mais le point anatomique le plus essentiel à connaître, c'est la présence d'un tubercule plus ou moins saillant sur la première côte, lequel donne attache au scalène antérieur, l'artère est à peu près invariablement au côté externe de ce tubercule.

Pour la mettre à nu, Ramsden s'était contenté d'une incision parallèle à la clavicule, étendue du sterno-mastoïdien au tra-

pèze; Marjolin la transformait en T renversé (x) par «ne incision verticale; Roux voulait une simple incision verticale; Physick, une incision en V, etc. Lisfranc a adopté, en l'allongeant, Tinci sion de Ramsden ; mais surtout il a le premier signalé comme point de ralliement le tubercule de la première côte.

Procédé de Lisfranc. — Le malade, assis ou couché, la tête assu^ jettie, l'épaule attirée en bas et un peu en avant, on pratique immédiatement au-dessus de la clavicule, et parallèlement à son bord postérieur, une incision qui, commençant à 3 centimètres en dehors de l'extrémité sternale de cet os, s'étend jusqu'à l'insertion du trapèze. On divise ainsi la peau avec précaution ; si la veine jugulaire se présente, on la saisit avec un crochet mousse, et on la fait retirer en dedans par un aide; après quoi on coupe en travers le peaucier avec ses deux lames celluleuses, et enfin l'aponévrose cervicale, presque confondue avec la lame profonde du peaucier. Alors, on quitte le bistouri. On déchire le tissu cellulaire avec l'ongle ou avec le becd^e la sonde cannelée, et l'on porte l'indicateur dans l'angle interne de la plaie, pour reconnaître le tubercule de la première côte. Ce point obtenu, il est facile de trouver l'artère à son côté externe, l'ongle demeure appliqué contre le tubercule et sert de guide, soit à la sonde cannelée recourbée, soit à l'aiguille de Deschamps. On engage l'instrument sous l'artère avec précaution, par son côté inlerne; pour le faire sortir en dehors, on soutient l'artère avec le doigt quiTempêchede fuir, en se plaçant entre elle et le premier faisceau du plexus brachial. Cette manœuvre est rendue plus facile en faisant abaisser l'épaule correspondante, et la tête d'u malade de l'autre côté.

Ce procédé est généralement adopté ; cependarat j'y ajouterai quelques remarques. En étendant son incision en dedans jusqu'à 3 centimètres de rarliculation sterno-claviculaire, Lisfranc tombait souvent sur la partie externe du sterno-mastoïdien, et il recommandait, en paml cas, de diviser ce muscle daais tonte l'étendue de l'incision extérieure. Il est utile, en effet, d'avoir ione large incision externe chez un sujet gras ou musculeux, pour agir librement à la profondeur où se trouve TaTtère; mais chez un sujet maigre, on pourrait d'autant mieux s'arrêter, comme faisait Ramsden, au bord externe du stemo-mastoïdien, que le scalène antérieur, qui s'a-vance pour le moins aiirtant en dehors, n'a pas hesoiiî d'être divisé lui-même, l'artère s* trouvant à Bom côté externe.

Fréquemment les élèves, peu accoutumés à 'cet^te fopéTatioîi»

éprouvent quelque difficulté à trouver le lubercuie costal en suivant l'indication de Lisfranc. Lorsqu'on ne le rencontre pas de prime abord, il faut porter le doigt â l'angle externe de la plaie jusque sur la première côte, et la longer de dehors en dedans jusqu'à la rencontre du tubercule. Sur quelques sujets il est peu marqué; on peut s'aider alors de la saillie du bord externe du scalène antérieur, qui va s'y insérer. Du reste, comme il est essentiel, dans une opération semblable, de connaître au moins approximativement la position de l'artère, je dirai ce que Malgaigne a trouvé à cet égard. Sur un sujet adulte et bien constitué, la clavicule ayant 16 centimètres de longueur, l'artère à son passage sur la première côle était à 6 centimètres de l'articulation sterno-claviculaire, à 7 millimètres environ plus en dehors que le tiers interne de la clavicule.

La ligature de la sous-clavièreest en général très facile sur le cadavre, mais il en est souvent tout autrement sur le vivant. Lorsqu'on la pratique pour un anévrysme, l'épaule est le plus souvent relevée en haut ainsi que la clavicule, et c'est tout à fait derrière et presque au-dessous de la clavicule qu'il faut chercher l'artère qui en même temps se trouve portée plus en dedans.

Dans un cas où j'eus à la lier pour un anévrysme diffus de l'axillaire, la clavicule, fort relevée par la poche anévrysmale, avait reporté si forten dehors le bord externe du sterno-mastoïdien, qu'il me fallut me porter tout à fait derrière le faisceau claviculaire de ce muscle, à ce point que mon collègue Guyon qui voulait bien m'aider se demanda comme moi si nous n'allions pas arriver sur la carotide primitive.

2" Entre les scalènes. — L'opération commencée comme dans le procédé décrit ci-dessus, on cherche le tubercule costal auquel s'insère le scalène antérieur, ou le bord externe de ce muscle lui-même; et il ne faut pas hésiter à diviser, si cela est nécessaire, le faisceau externe du sierno-mastoïdien. Le scalène mis suffisamment à nu, Dupuytren le coupait complètement, près de son insertion, avec un bistouri boutonné. Par le fait seul de cette section, le muscle se retire en haut; on aperçoit l'artère affectant une direction oblique en haut et en dehors, ce qui, à part ses battements, la distingue des nerfs du plexus brachial dont la direction est oblique en sens contraire. On passe la sonde sous l'artère, de dehors en dedans.

Mais, en coupant le muscle à la manière de Dupuytren, on risque de blesser le nerf diaphragmatique et l'artère mammaire interne, qui longent le bord interne de ce muscle, et même la veine sousclavière qui recouvre en partie sa face antérieure. Il est donc

essentiel, pour ménager ces organes, de reporter la seclion un peu plus haut, et de diviser le muscle à petits coups, de dehors en dedans, afin de reconnaître à chaque coup les parties que le Listouri va attaquer.

Outre ces premiers périls, il y en a un autre qui doit préoccuper le chirurgien : plus la ligature se rapproche du bord interne des scaiènes, plus aussi elle se rapproche des sept collatérales, qui opposeront un obstacle redoutable à la formation d'un caillot solide; aussi ne doit-elle être admise que quand la ligature en dehors des scaiènes est absolument impraticable, et il serait prudent alors, sinon même indispensable, de lier la vertébrale et la thyroïdienne inférieure à leur origine.

3° En dedans des scaiènes. — Il faut établir ici une différence •essentielle entre la sous-clavière droite et la gauche. La droite, dans son court trajet, donne naissance aux sept collatérales dont plusieurs se rapprochent de l'origine même de l'artère; à peine donc offre-t-elle, et non encore toujours, une étendue libre de 10 à 16 millimètres pour y placer la ligature; et à cette distance du tronc brachio-céphalique, avec une collatérale telle quel a ■carotide primitive, il n'est pas permis de compter sur la formation d'un caillot solide.

La sous-clavière gauche, beaucoup plus longue, n'expose pas autant à ce danger, bien que la seule ligature pratiquée jusqu'ici sur l'homme ait aussi entraîné la mortparhémorrhagie. Mais l'opération a d'autres dangers. Il faut d'abord diviser le faisceau interne du sterno-mastoïdicn, soit par une incision verticale, comme je le dirai pour la carotide, soit par une incision transversale au-dessus de la «lavicule et du sternum, ou encore en les combinant ensemble. Puis, la gaine des vaisseaux ouverte, l'artère est masquée d'abord par la veine jugulaire interne, un peu plus bas par la veine sous- (clavière, dans laquelle vient s'ouvrir le canal thoracique, et enfin par la veine cave supérieure constituée parla réunion de ces deux veines; en dedans se trouve le nerf pneumogastrique et la carotide primitive; en dehors, le long du scalène, le nerf diaphragmatique et l'artère mammaire interne ; en dehors et en arrière, elle est en rapport avec la plèvre et le poumon. On comprend donc qu'une pareille op ération soi t rej e tée par 1 a plupart des chirurgiens .

Appréciation et résultats. — La gravité comme les difficultés ■de la ligature de la sous-clavière diffèrent tellement, suivant que l'artère est liée en dedans ou au dehors des scaiènes, que je dois séparer complètement l'appréciation de ces ligatures.

l** Ligature en dedans des scalènes. — La ligature de la soiisclavière, en dedans des scalènes, a été fait quatorze fois : dix fois isolément par Colles (1811), Hayden, Liston, Mott, O'Reilly, Partridge, Kodgers, Auvert (deux cas) et Parker; quatre fois simultanément avec la ligature de la carotide par Cuvellier, Liston, Rossi et Hobart. Tous les opérés sont morts et chez tous ceux dont on possède l'histoire, l'hémorrhagie, ainsi que jel'ai montré en 1859,

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