LIGATURE DE LA SOUS-CLAVIÈRE EN DEDANS DES SCALÈNES

SCi. Artère sous-clavière (son volume a été exagéré par le dessinateur) , — ScA, Scalène antérieur. — OH.Omo-hyoïdien. — PB/'. Plexus brachial. — NP. Nerf phrénique. — MI. Mammaire interne. — GT. Cervicale transverse, l'un des crochets relève le sterno-mastoïdien incisé, l'autre écarte la jugulaire interne.

après que j'eus fait à Milan l'autopsie de l'opéré de Gaveiller, eut lieu par le bout périphérique delà sous-clavière. Il faudrait peutêtre excepter le malade de Hobart, chez lequel l'hémorrhagie semble s'être faite seulement par la carotide. Quatorze opérations, quatorze morts, cela seul suffit à faire rejeter cette ligature. Cependant, si dans un cas de nécessité on croyait encore pouvoir y recourir, il faudrait lier en même temps la vertébrale. Cette précaution n'a pas sauvé l'opéré de Parker, mais Smith, de

New- York, a guéri ainsi, comme nous le verrons, un malade sur lequel il avait lié le tronc brachio-céphalique.

2° Ligature entre les scalènes. — Elle ne paraît pas avoir été faite avec préméditation, car c'est pendant l'opération que Dupuytren, Liston, Warren, Bullen, Auchincloss, se décidèrent à sectionner le scalène antérieur. Seul, l'opéré d'Auchincloss succomba. Ce résultat, qui contraste avec ceux que nous venons de voir, est assez remarquable; mais on comprendra cette différence si l'on réfléchit que la ligature a été placée en dehors de l'origine de la thyroïdienne, de la mammaire, de la vertébrale, de l'intercostale supérieure, des artères enfin qui, dans les cas de ligature en dedans des scalènes, permettent le retour facile du sang dans le bout phériphérique et empêchent dans cette partie de l'artère la formation d'un caillot solide.

3° Ligature en dehors des scalènes. — D'après les recherches de Koch, qui a rassemblé 185 cas de ligature, la mortalité générale serait d'environ 5i pour 100. Suivant les causes pour lesquelles {'opération a été faite, la mortalité serait : pour lesanévrysmes de lasous-clavière, 70 pour 10U;pour lesanévrysmes axillaires, Si; pour hémorrhagies, U pour 100. Ces résultats concordent avec ceux qui résultent de mes recherches personnelles qui, antérieures de quelques années, portent sur un chiff're un peu moins élevé.

A. Ligature pour anévrysmes. — Bien que Koch ait établi à part la mortalité suivant que l'anévrysme siégeait sur l'axillaire ou sur la sous-clavière, ses résultats ne doivent être acceptés qu'avec une grande réserve, car la plupart des observations laissent du doute quant au siège précis de l'anévrysme, et celle confusion est encore augmentée par la fixation arbitraire et variable des limites des deux artères. J'ai rassemblé 71 observations de ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes, pratiquées pour des anévrysmes circonscrits de l'axillaire sous la clavicule ; il y eut 45 guérisons, 25 morts ; 2 fois le résultat est inconnu. 16 fois on mentionne l'inflammation, la suppuration et la rupture du sac,

4 fois seulement accompagnées d'hémorrhagie. Sur ces 16 cas,

5 seulement furent mortels.

L'hémorrhagie provenant de la section trop rapide de la sousclavière liée a été observée 12 fois; 7 fois cet accident fut suivi de mort. Une gangrène partielle, limitée à plusieurs doigts, s'est montrée plusieurs fois ; un seul malade, celui de Brodie, paraît avoir succombé avec une gangrène complète du membre. La li-

gature.a élé faite 9 fois pour anévrysmes diffus : 3 malades seulement guérirent, 5 moururent, et le neuvième, celui de Syme, subit la désarticulation de l'épaule.

B. Ligaturespour plaies et hémorrhagies. — Elle a été pratiquée 44 fois; mais ici encore le doute subsiste souvent quant au siège de la blessure. J'ai pu réunir, avec les détails suffisants, 17 cas de ligature pour plaie de l'axillaire : une fois Hutin crut devoir faire ensuite la ligature de l'innominée; 4 fois le résultat fut mortel, 12 fois il y eut guérison.

La ligature de la sous-clavière est assez difficile pour qu'on ne doive pas s'étonner qu'il y ait eu souvent des erreurs ou des malheurs opératoires. Liston reconnut à temps qu'il liait un nerf au lieu de l'artère ; Warren lia un nerf avec l'artère et Dupuytren, qui commit la même erreur, n'avait lié que la moitié du vaisseau au travers duquel il avait passé son aiguille. Motl, au lieu de la sous-clavière, lia un faisceau du scalène antérieur; Wilhem (do Munich) et Liston, la jugulaire; BuUen, Legros Clark, Mott, des branches de la sous-clavière, au lieu de l'artère elle-même, etWarreu pendant son opération perfora la plèvre. Ces quelques exemples, que je pourrais multiplier, suffisent à montrer qu'il est indispensable de procéder avec beaucoup de précautions à la ligature de la sous-clavière.