INF

1/3 SUP"". c. Ext. comm.

ant. — A. Art. tib. ant.

— d. Extenseur propre. = 1/3 moyen

— c. Pérou, lat. d. Soléaire et long.

— tléch. propre.

primant de dedans en dehors, on est arrêté par les autres muscles.

•m OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

On décolle les muscles avec l'indicateur; alors, faisaiit fléchir le pied, et écarter les muscles à l'aide de crochets mousses, on découvre l'artère avec ses deux veines satellites et le nerf tibial; celui-ci, placé supérieurement en dehors de tous les vaisseaux, les croise vers la partie moyenne, et se trouve en dedans inférieurement. Pour isoler l'artère, ce qui est souvent difficile, on recourbe fortement la sonde cannelée, et on la porte très obliquement sous le vaisseau de bas en haut et de dehors en dedans; on peut aussi se servir de la même manière de l'aiguille de Deschamps.

Quand on néglige les règles de l'incision, il arrive assez souvent de tomber dans le second interstice musculaire, entre l'extenseur propre du gros orteil et l'extenseur commun, et l'on ne trouve pas l'artère. 11 faut explorer la surface des muscles àpartir du tibia, pour retrouver l'interstice désiré.

Procédé de Lisfranc. — Pour éviter toute chance d'erreur, Lisfranc veut que l'incision commencée sur le côté externe de la crête du tibia, remonte obliquement en dehors de manière à s'éloigner de cette crête, en haut, d'environ 3 à 4 centimètres, selon le développement du système musculaire. Puis, avant de diviser en long l'aponévrose, il y fait une incision transversale, qui permet de reconnaître sûrement l'interstice du jambier.

Appréciation. — La ligature de la tibiale antérieure au tiers supérieur, déjà fort difficile sur le cadavre en raison de la petitesse et de la profondeur de cette artère, serait à peu près impraticable sur le vivant. Du reste, c'est là encore une opération d'amphithéâtre dont je ne connais pa^d'exemple clinique, sauf un cas dans lequel Moore la lia dans la plaie; mais il dut se laisser guider par l'hémorrhagie et non par les points de repère anatomiques.

A la partie moyenne et surtout à la partie inférieure, on peut arriver plus facilement sur l'artère et la ligature a été pratiquée pour des plaies ou pour des déchirures de l'artère par les os fracturés, hîs faits sont toutefois très rares, car je ne remarque que ceux de Gunther et de Desault. Polund fit cette ligature pour un anévrysme cirsoïde du pied; mais il avait auparavant lié sans succès la tibiale postérieure.

On a quelques exemples de plaie et d'anévrysmcs de cette artère pour lesquels on dut pratiquer des ligatures, mais presque toujours alors on lia la fémorale, c'est ce que firent Dupuytren et Pellolan, l'.oux, Delpech, (juthrie, Josse, Sommé, Nève; c'est ce