LIGATURE DE LA TIBIALE POSTÉRIEURE

Fig. 178. — AT. Art. tibiale post. — V. Veine. — N. Nerf. — ApS. Superf.

— LFP. Long fléch. propre. — LPG. Long fléch. comm. — JP. Jambier

post. — VSI. Veine saphène interne.

Fig. 179. — AP. Aponév. — V. Veine. — A?\ Artère.

lieu de la racine du jarret, se terminerait entre le tendon d'Achille et la malléole interne, on peut la lier en trois endroits.

1° Derrière la malléole interne. — Elle est située à peu près parallèlement au bord postérieur de la malléole, en arrière de la gaine des tendons des muscles fléchisseur profond et jambier postérieur, recouverte seulement par l'aponévrose et par la peau.

Procédé de Lis franc.

On fait, à A millimètres en arrière

de la malléole, une incision longitudinale qui s'étend à un centimètre et demi au-dessous, et à 4 centimètres au-dessus. La peau incisée, on divise l'aponévrose sur la sonde cannelée, et l'on a sous les yeux l'artère côtoyée par ses deux veines satellites ; le nerf est en arriére et en dehors, en sorte qu'on glisse la sonde sous l'artère d'un côté ou de l'autre indifféremment.

Velpeau veut que l'incision s'éloigne de 7 millimètres au moins de la malléole; Manec la fait tomber juste au milieu de l'espace qui sépare la malléole du tendon d'Achille. La position de l'artère variant selon les sujets, cette dernière incision permet mieux que les autres de la découvrir dans toutes ses variétés.

Robert a proposé aussi une incision transversale, de la malléole interne au bord supérieur du calcanéum. L'incision longitudinale est généralement préférée.

2° Vers le tiers moyen de la jambe. — L'artère marche parallèlement au bord interne du tibia, à 15 ou 18 milbmètres en dehors. Elle est recouverte pur le feuillet aponévro tique profond, l'aponévrose d'enveloppe et la peau.

Procédé ordinaire. — On fait une incision de 6 à 8 centimètres, à 15 ou 18 millimètres en dehors du bord interne du tibia (Manec), ou à égale distance du bord de l'os et du tendon d'Achille (Velpeau); après la peau on divise l'aponévrose superficielle; puis on incise sur la sonde cannelée l'aponévrose profonde et l'on tombe sur l'artère et ses veines satellites, le nerf demeurant toujours en dehors.

Si le muscle soléaire descendait jusqu'au niveau de l'incision, il faudrait le repousser en haut et en. dehors avec le doigt, ou au besoin le diviser.

Quand Tincision extérieure est trop rapprochée du tibia, on n'a qu'un seul feuillet aponévrotique à couper; mais on court risque de ne pas trouver le vaisseau. L'aponévrose divisée, on porte l'indicateur dans la plaie, la face palmaire regardant le tendon d'Achille, pour décoller le muscle soléaire au besoiji ; le reste à l'ordinaire. — ■ Ce procédé est plus sûr et plus précis que le premier.

3" Aw tiers supérieur de la jambe. — D'autant plus éloignée du l)ord interne du tibia qu'on l'examine plus haut, l'artère est alors recouverte par l'aponévrose profonde, le muscle soléaire, le jumeau interne, l'aponévrose d'enveloppe et la peau.

LIGATURE DK LA TIHIALK POSTÉRIEURE.

FiG. 180. FiG. 181.

LIGATURE DE LA TIBFALE POSTERIEURE.

Fig. 180. —ATP. Art. lib. postr. —

Nerf. tib. post. — VSl. Veine sa-

phène interne. — JI. Jumeau interne.

— S. Soléaire. — aq. Aponévrose.

— Fie. Fléchiss. comm. des orteils.

— .IP. Jambier postérieur.

Fig-. 181.— 1/5 SUP^. — J. Jura, interne. — S. Soléaire. = 1/3 moyen.

— A. Art. — N. Nerf. —F. Fléch.

— S. Soléaire. = 1/3 INF^ — A. Art. — N. Nerf.

Procédé ordinaire. — La jambe fléchie sur la cuisse et reposant sur son côté externe, on pratique à 2 centimètres du bord interne du tibia une incision longitudinale de iO centimètres; puis on divise crucialement l'aponévrose. Avec le doigt porté dans la plaie, onreconnait et l'on écarte en dehors le bord interne des muscles jumeaux, le soléaire ainsi mis à nu, on divise directement ce muscle dans toute son épaisseur, à 22 milhmètres, au plus, de distance du bord interne du tibia. On procède avec lenteur, écartant à mesure les bords de la division pour reconnaître l'aponévrose antérieure du muscle, lame fibreuse, épaisse, nacrée, sur laquelle s'insèrent les fibres charnues ; on glisse la sonde cannelée par-dessous, et on l'incise aussi largement que la peau. Alors paraît à nu le feuillet aponévrolique profond qui recouvre les vaisseaux; on le divise aussi sur la sonde cannelée, et l'on isole l'artère à l'ordinaire ou avec l'aiguille de Deschamps.

Appréciation. — La ligature de la tibiale postérieure a rarement été pratiquée. Sauf le cas que j'ai déjà cité et dans lequel Poland, pour un anévrysme cirsoïde du pied, lia cette artère derrière la malléole ut dans lequel aussi il dut ensuite lier la pédieuse et la tibiale antérieure, toutes les autres opérations que j'ai pu réunir, et qui sont au nombre de seize, ont été pratiquées pour des plaies ou des ruptures de cette artère ou de ses branches. Ces cas sont ceux de Bérard, Arnott, Ghrestien, Weber (d'Arneburg), Gunther, Schmidt, Berger, Wavers (2 cas),Harisson (3 cas), Ouvrard, Burr, Buchanam et Fleming. Dans plusieurs de ces cas l'opération a consisté à lier dans la plaie les deux bouts de l'artère blessée.