Veine fém.— 3. Nerf saph. interne

Quand on veut passer la sonde cannelée sans avoir divisé la gaine celluleuse, celle-ci oflfre parfois une résistance très forte, qui avertit l'opérateur de l'oubli qu'il vient de commettre.

Avec la même incision un peu prolongée par en bas, au-dessous du couturier, on tomberait sur le canal fibreux du grand adducteur; et en divisant près de Fos l'attache aponévrotique de ce muscle, on aurait pareillement l'artère et la veine à découvert.

2° Ligature au tiers moyen. — Même procédé, si ce n'est que l'incision doit se faire sur le couturier le long de son bord interne, et que le muscle mis à nu doit être rejeté en dehors. Seulement, l'incision de la peau et des couches sous-cutanées doit être poursuivie avec lenteur et précaution, de peur de léser la veine saphène.

Vers l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur, le couturier étant à cheval sur l'artère, on pourrait faire l'incision près de son bord externe ou de son bord interne indifféremment. Au cas oiî ce muscle opposerait trop d'obstacle, Desault a même conseillé de le couper en travers.

3<* Ligature au tiers supérieur ou dans le triangle inguinal. — 11 faut se rappeler que ce triangle a sa base à l'arcade crurale, et son sommet formé à 10 centimètres plus bas, par la rencontre du couturier et du premier adducteur. L'artère, dans toute son étendue, n'est recouverte que par l'aponévrose; aussi sur le vivant peut-on la suivre à ses battements. Si cette ressource manquait, on aurait la direction de l'artère en tirant une ligne du milieu de l'arcade au sommet du triangle ; pour être exact, le centre de l'artère est à 6 ou 8 millimètres plus en dedans que le milieu de l'arcade.

On fait donc dans celte direction une incision de 6 à 8 centimètres, en prenant garde d'incliner trop en dedans, de peur de rencontrer la veine saphène. L'aponévrose mise à nu, on l'ouvre, et l'on tombe sur les vaisseaux avec les rapports indiqués.

Appréciation. — La ligature de la fémorale est une opération grave; Norris en a rassemblé 20 i observations qui ont donné 58 morts. Outre les dangers communs à toutes les opérations sanglantes, elle en a qui lui sont propres : la gangrène du membre et riiémorrhagie. Norris a compté 31 cas de gangrène dont 23 suivis de mort, et 24 hémorrhagies dont 10 ont été directementmortelles. Il est vrai que plusieurs de ces accidents peuvent être rapportés, soit à la nature de l'affection primitive, soit aux procédés suivis.

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Ainsi, sur 5 anévrysmes variqueux, i sujets ont succombé, soit à la gangrène, soit à l'hémorrhagie, soit à ces deux accidents réunis; tandis que 6 ligatures pratiquées pour plaies récentes ou anévrysmes

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Fjg. 189.

ARTÈRE FKAIORALË AU PLI DE l'aINE.

Al'\ Artère fémorale. —VF. Veine fém.— NC. Nerf crural.— CB. Circonflexe externe. — NG. Nerf fe'raoro-cufané. — VSI. Veine saphène interne. — AT. Art. tcgiira. abdominale. — O.Aponév. formant la paroi antérieure de l'entonnoir féniorali-vasculaire. — AHE. Art.liont. externe. — VHE. Veine Jiont. externe.

traumatiques de Tartère crurale ont complètement réussi. J'ai déjà dit (p. 276) que la ligature au tiers supérieur, pour les anévrysmes poplités, expose spécialement à la gangrène; au tiers inférieur, les hémorrhagies sont plus communes.

Atout prendre, la ligature au tiers inférieur est incontestablement préférable dans les cas d'anévrysmes poplilés ; mais une question assez importante est de savoir s'il vaut mieux lier l'artère avant son passage dans le canal du grand adducteur, ou dans ce canal même. Dans ce canal, on risque de laisser audessus de la ligature la grande anastomotique, qui nuira à la formation du caillot supérieur; au-dessus du canal, on sacrifie, cette importante collatérale, et l'on accroît ainsi les chances de la gangrène, qui s'est montrée aussi quelquefois après le procédé de J. Hunter. Enfin, même à cette hauteur, le voisinage de la grande anastomotique au-dessous de la ligature peut nuire à la formation du caillot inférieur, et quelques chirurgiens préfèrent attaquer l'artère dans sa partie moyenne. Il y a péril de tous côtés; mais le lieu d'élection paraît être dans le canal du troisième adducteur.

La ligature au tiers moyen s'opère loin de toute grande collatérale, conséquemraent à l'abri d'une des plus redoutables causes d'hémorrhagies. Mais il en est tout autrement au tiers supérieur. Là, d'abord, une ligature placée immédiatement audessous de l'arcade aura au-dessus d'elles les origines des artères épigastrique et circonflexe iliaque externe, qui nuiront à la formation du caillot supérieur. En descendant quelque peu, on laissera,au-dessus,les origines de la téguraenteuse abdominale et des honteuses externes, tandis qu'au-dessous on se rapprochera de la fémorale profonde, obstacle redoutable à la formation du caillot inférieur. J'ai dit que Scarpa portait de préférence la ligature au bas du triangle; Hodgson dit de 10 à 13 centimètres au-dessous de l'arcade. Or, là même encore, les anomalies de la fémorale profonde ne laissent pas une entière sécurité.

Cette artère naît généralement de 2 à 5 centimètres audessous de l'arcade, mais elle naît aussi quelquefois sous l'arcade même; chez un sujet auquel Régin avait lié la crurale immédiatement au-dessous de l'arcade, la fémorale profonde se trouvait juste au-dessus de la ligature, et il y eut une hémorrhagie mortelle. Quainl'avue naître quinze fois sous celte arcade, ou dans un espace de 13 millimètres au-dessous; Ch. Viguerie 28 fois dans un espace de 2 centimètres l'a rencontrée 10 fois entre 68 centimètres; Quain l'a vue une fois à 10 centimètres. Ainsi, avec la ligature au bas du triangle inguinal, la fémorale }»rofonde, naissant immédiatement au-dessus, empêcherait le caillot supérieur; bien plus. Mortier et Dubreuil, en plaçant la ligature au point indiqué, ont perdu chacun un opéré